Программы психологического сопровождения клинической реабилитации больного туберкулезом в странах СНГ

Резюме

При стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в странах СНГ эффективность терапии повышается крайне медленно и с целью ее интенсификации перспективным является учет психосоматического состояния больного. Проведен анализ программ психологического сопровождения клинической реабилитации больных туберкулезом в странах СНГ, за основу взяты результаты наблюдения 150 больных различными формами туберкулеза. В лечении рекомендовано применять интенсивное индивидуальное интегрированное воздействие психолога и фтизиатра с учетом личности больного, психотропные средства и рациональную психотерапию. При психокоррекции для повышения эффективности лечения особое значение имеет учет преморбидных особенностей личности, социальной фрустрированности, психических реакций и состояний больных.

Ключевые слова: туберкулез, психологическое сопровождение, эффективность лечения.

Актуальность. При достигнутой стабилизации эпидемической ситуации эффективность стандартизованной этиотропной терапии туберкулеза в странах СНГ, как основного противоэпидемического мероприятия, несмотря на внедрение новых режимов и препаратов в течение последних лет повышается крайне медленно. С целью ее интенсификации перспективным является учет психосоматических взаимосвязей у конкретного больного, что в настоящее время при патологии человека, в том числе и заболевании туберкулезом, не вызывают сомнений [3,9]. При лечении туберкулеза легких вовлечение в терапию личности больного, интенсивное индивидуальное врачебное ведение, применение психотропных средств и рациональная психотерапия вызывает улучшение общего состояния, сокращение сроков лечения, иногда даже наступает спонтанное закрытие полостей распада, требующих хирургического вмешательства. Учитывая введение стандартных режимов химиотерапии, влияние резервных противотуберкулезных препаратов на эмоциональное состояние пациентов и их нервную систему, исследование преморбидных особенностей личности, социальной фрустрированности, психических реакций и состояний у больных различными формами туберкулеза легких с целью последующей психокоррекции для повышения эффективности лечения имеет особое значение [7,4,5].

Цель исследования. Анализ эффективности программ психологического сопровождения клинической реабилитации (ПСКР) больного туберкулезом для последующего внедрения в странах СНГ.

Материалы и методы. Проведен анализ внедряемых программ в России и данных отдельных исследований других стран СНГ по опубликованным в рецензируемых изданиях материалах. Обследовано 150 больных, преимущественно с инфильтративным (41,02%) и фибрознокавернозным (23,44%) формами туберкулеза легких, бактериовыделение определяли в 80% случаев, в том числе у 12%) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ), фаза распада диагностирована у 72% больных.

Для оценки психического состояния и личностных особенностей применялось комплексное клинико-психодиагностическое исследование совместно с психиатром в соответствии с принятыми стандартами (нормами), специально разработанное структурированное интервью и различные психологические тесты, включая личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

Результаты и обсуждения. Сейчас проблеме психокоррекции в системе реабилитации больных туберкулезом стали уделять внимание, предлагается внедрить ПСКР основного курса лечения. С этой целью уже в программы подготовки по специальности «фтизиатрия» в России согласно нового федерального государственного образовательного стандарте (ФГОС) в виды их профессиональной деятельности, наряду с профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной, включена и психолого-педагогическая деятельность. Она включает требования знать и уметь владеть профессиональными компетенциями по повышению приверженности больного к лечению (ПЛБ) и использованию социально-психологических методов медицинской реабилитации больных туберкулезом (ПК-9.5, ПК-3.3). Эти же требования ФГОС учтены в профессиональном стандарте (трудовые функции 3.1.2-3.1.3 и 3.2.1-3.2.2), где опять предусмотрено владение ПК методами оценки ПЛБ и умения использовать физические, социально-психологические методы медицинской реабилитации.

Таким образом, тактику ПСКР больного туберкулезом как на амбулаторном, так и стационарном этапе диагностики у него заболевания и дальнейшей реабилитации (в процессе лечения и наблюдения) врач-фтизиатр обязан знать. В штатной структуре противотуберкулезных учреждений введены должности психологов, но функции их не конкретизированы, а методически не то что мало, а почти не обоснованы.

К сожалению, практически мало используются варианты построения интегрированной работы, представленные еще более десяти лет в пособии для врачей [1]. В нем, в частности, в качестве психологической помощи рассматривается психологическая диагностика для распознавания психосоциального портрета личности больных, которые могут досрочно прекратить курс химиотерапии. Авторы для упрощения выявления пациентов с высоким риском снижения ПЛБ рекомендовали уже в первые дни лечения провести психологическое тестирование (анкетирование) силами сотрудников противотуберкулезных учреждений (фтизиатром, медицинской сестрой, социальным работником, или психологом - при наличии его в штатном расписании). С учетом полученных результатов врач-фтизиатр назначает консультацию психолога для выбора стратегии и методов профессионального психотерапевтического воздействия. Последние достаточно разнообразны - индивидуальные беседы, психологические групповые тренинги, гештальт-терапия, позитивная психотерапия, аутотренинги, музыкальная или цветовая терапия, трудотерапия и многие другие.

Однако, в большинстве выполненных исследований основное внимание уделялось социальным особенностям личности больного и обусловленными ими мероприятиями (материальная помощь при стимулировании ПЛБ, углубление связей с социумом, юридическая помощь и другие) [2,99].

Приходится констатировать, что до сих пор так и не определены наиболее оптимальные тесты для психологической диагностики, что же касается методов психотерапевтического воздействия для снижения факторов риск ПЛБ, то этим занимаются исключительно психологи (там, где они есть) и строго индивидуально. В целом же основная задача, которая ставится перед психологом – диагностика особенностей личности и состояния пациента с целью выявления психологических факторов, которые могут привести к снижению ПЛБ. В числе таких факторов фтизиатры выделяют: отрицание больным у себя заболевания и как следствие - низкую мотивацию (иногда препятствие) лечению; длительность лечения, которое пугает пациентов и приводит к его преждевременному прерыванию; страх перед терапией, которая вследствие токсичности препаратов нанести его организму более сильный урон, чем от самого заболевания; отрицательное влияние неэффективности лечения у других пациентов, особенно с хроническим течением туберкулеза; побочные эффекты (непереносимые), возникающие на первых месяцах лечения; недостаточное осознание социальной опасности заболевания; наличие общераспространённого мнения о неизлечимости туберкулеза; недооценка эффективности стационарного лечения; негативное отношение социума к заболеванию, сопровождаемое большим количеством мифов и предрассудков, и часто низкая санитарная культура населения.

Все указанные факторы риска снижения ПЛБ вряд ли возможно нейтрализовать мерами административного воздействия и совершенно очевидно, что здесь необходимы интегрированные действия лечащего врача и психолога. К тому же нарушения психосоматического характера при туберкулезе давно известны и стараются учитываться фтизиатрами [3,10]. К сожалению, в век всемогущей веры в медикаментозную терапию, когда врач не лечит, а оказывает (а точнее продает услуги) психосоматические особенности больного стали мало интересовать врача, а иногда и просто игнорируются.

При разработке программы ПСКР за основу были взяты результаты обследования отобранных рандомизированным (случайная выборка) способом после получения информированного согласия 150 больных. В порядке исключения выделены больные, страдающие хроническим алкоголизмом и диагностированными психическими заболеваниями, т.к., проблема сочетания туберкулеза легких и этих патологий известна достаточно давно и является самостоятельной.

Несмотря на общепринятое мнение о социальной дезадаптированности больных туберкулезом, уровень социальной фрустрированности (УСФ) оказался достаточно невысоким - у 74,2% очень низкий, у 14,5% - пониженный и неопределённый и лишь у 1,6% - высокий. В то же время личностная тревожность, отражающая предрасположенность индивида к эмоционально отрицательным реакциям на различные жизненные ситуации, несущие в себе угрозу для своего «Я» (самооценки, уровня притязаний, отношения к себе и т.п.), у 64,2% больных определялась на среднем, у 24,5% - высоком и лишь у 11,3% - на низком уровне. Ситуационная же тревожность у больных с рецидивом и впервые выявленных была еще на порядок выше личностной: высокая – у 37%, средняя – у 58%, низкая – у 5%.

При определении особенностей личности больных условно все они разделились на 3 группы. Первая – гипертимы (39,7%), активные, деятельные, предприимчивые, отличающиеся оптимистическими взглядами на мир. Вторая – циклотимы (36,8%), склонные к частым сменам настроения, к субдепрессиям и гипоманиям. Однако для всех их были общие выраженные черты личности, такие как эмоциональная лабильность, демонстративность, склонность к истерическим реакциям, экзальтированность, педантичность, повышенная потребность в симпатии к себе. К третьей группе – застревающие - ригидные (23,5%), отнесены фиксирующиеся на негативных переживаниях, проблемах, эмоционально неуравновешенные, с чертами циклотимии, раздражительности, педантичности.

Различными были и типы отношения к болезни - неврастенический характер с чертами обсессивно-фобичности и тревожности выявлен в 27.4% наблюдаемых.. Поведение этих пациентов было по типу «раздражительной слабости». Отмечались вспышки раздражения, нетерпеливость, беспокойство и несдержанность, в последующем – раскаянье, угнетённое настроение. Присущая им тревожная мнительность, прежде всего, касалась опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью.

У другой группы пациентов (25,8%) выявлен эйфоричный тип с чертами анозогнозичности и эргопатичности. У таких больных отмечалось необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное, активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, легкость нарушений режима, «уход от болезни в работу».

Следующую группу (33.9%) составили больные сенсетивного типа с тревожными и эргопатическими чертами. Ведущими особенностями их психологического статуса являются: чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни, постоянное беспокойство и тревожность, опасения, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно или с опаской к ним относиться, распускать сплетни. Они стремятся, во что бы то ни стало, продолжать работать.

У последней определившейся группы респондентов (12.9%) диагностирован паранойальный тип отношений. Этим больным присущи уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Из всех обследованных в этой группе апатический, меланхоличесий и ипохондрический типы не наблюдались.

У пациентов с хроническим туберкулезным процессом тип отношений, сложившийся под влиянием заболевания к самой болезни, к ее лечению, окружению, к своим витальным функциям (самочувствию, сну, аппетиту, настроению), преимущественно отличается от других контингентов больных в связи с длительным пребыванием в стационарах, общей астенизацией, инвалидизацией, длительным отсутствием положительной динамики в лечении, высоким уровнем социальной фрустрированности. У значительной части из них (83,3%) преобладают апатический, ипохондрический и эгоцентрический типы реакции на болезнь. Им присущи удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в эффект лечения, пессимистический взгляд на все вокруг, сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим, «уход в болезнь», требование повышенного внимания к себе.

Клинико-психологические особенности у больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ такие же, как и у респондентов с сохраненной чувствительностью МБТ соответствующих контингентов и форм заболевания, если дополнительно не проявляются побочные действия резервных противотуберкулезных химиопрепаратов, требующих их отмены или соответствующей психофармакотерапии. Это происходит, видимо, в силу недостаточного понимания пациентами с МЛУ МБТ всей сложности вопроса лечения заболевания с резистентными формами возбудителя и еще сохранившегося доверия к медицине.

Выявленные психопатологические особенности больных туберкулезом легких существенно осложняют контакты с ними и отрицательно сказываются на лечении, затрудняют формирование установок на выздоровление. Эти особенности и были учтены при разработке программы психологического сопровождения клинической реабилитации.

Программа ПСКР реализуется в течение основного курса лечения и включает в себя как индивидуальное консультирование и сопровождение пациента на протяжении всего срока лечения, так и групповые занятия. Состав группы 6-10 человек, без возрастного ограничения. Группы формируются по следующим критериям: впервые выявленные с разными сроками пребывания в стационаре; больные с хроническим течением или рецидивом заболевания; больные с неотягощенным анамнезом (психические отклонения и без наркологического диагноза/статуса); больные с отягощенным анамнезом или совпадением по психологическому профилю.

Реализация индивидуальной программы ПСКР включает несколько этапов: индивидуальное консультирование психолога при первичном клиническом обследовании; обоснование диагноза и согласование необходимости ПСКР с лечащим врачом; нейтрализация фобий и тревог; повышение мотивации *приверженности) к лечению; работа с навыками социальной адаптации, востребованными при завершении лечения; психологическое сопровождение при коморбидной патологии.

Основные предполагаемые темы для консультаций разрабатываются с учетом психопатологических особенностей больного, возможна работа с его личными запросами и пожеланиями, такой план консультаций разрабатывается отдельно.

При программе ПСКР в формате «Групповое консультирование» основной целью является создание психологически благоприятного климата в палате/группе, для получения поддержки и возможности поделиться опытом лечения и возможными допускаемыми ошибками актуальными для впервые выявленных пациентов. В этом формате используются методические приемы работы: эмпатическое слушание; разбор проблемных ситуаций; составление коллажей/схем: Арт-терапия;

Важнейшим разделом при реализации как индивидуальной, так и групповой программы ПСКР является определение психоэмоционального статуса пациента и его приверженности лечению. В рекомендуемой программе ПСКР используются различные методы исследования как организационные (прежде всего сравнительный метод, заключающийся в сопоставлении различных объектов или сторон одного объекта изучения), так и эмпирические. К последним относятся вербально-коммуникативные (для определения экспериментальной выборки используется клиническое интервью), психодиагностические (используются методы психологической диагностики) и обработка данных на заключительном этапе.

Из психологических методик достаточно информативными оказались:

1. .Сокращенный цветовой тест Люшера – данный тест основан на предположении о том, что выбор цвета отражает нередко направленность испытуемого на определенную деятельность, настроение, функциональное состояние и наиболее устойчивые черты личности.
2. .Вопросник на выявление доминирующего инстинкта (типа) - определение ведущих инстинктов, лежащих в основе типологии индивидуальности.
3. .Опросник «уровень комплаентности» - тест ориентирован на выявление уровня комплаентности, которая в свою очередь представлена тремя составляющими: социальная комплаентность - стремление соответствовать предписаниям врача обусловленное ориентацией на социальное одобрение; эмоциональная комплаентность - склонность к соблюдению врачебных рекомендаций обусловленное повышенной впечатлительностью и чувствительностью; поведенческая комплаентность - стремление к соблюдению врачебных рекомендаций направленное на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие [6]..
4. . Методика ТОБОЛ – предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни [11].
5. . Опросник А.И. Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни – опросник позволяет выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных.
6. . Определение приверженности больных лечению (методика по патенту) [8].

Выводы. С целью повышения эффективности клинической реабилитации путем психологического сопровождения лечения больного туберкулезом для повышения его приверженности лечению показана дальнейшая разработка программ интегрированного воздействия фтизиатра и психолога. Необходимо включение методов психосоматической коррекции в клинические рекомендации лечения больного туберкулезом.

Литература

1. Богородская Е.М., Данилова И.Д., Ломакина О.Б Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии. //Пособие для врачей, Москва, 2006- 48 с.
2. Богородская, Е. М. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях / Е.М. Богородская, С. В. Смердин, С. А. Стерликов. – М., 2011. – 215 с.
3. Бройтигам В., Кристиан П., Рид М..Психосоматическая медицина: Кратк. учебн./Пер с нем. Г.А.Обухова, А.В.Бруенка; Предисл. В.Г.Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.
4. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1989.
5. Викторов И.Т. Туберкулез и психика. Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и общей медицине: Труды Государственного научноисследовательского института им. В.М.Бехтерева. Л., 1963; 29: 345–57.
6. Кадыров, Р.В. Опросник «Уровень комплаентности»: монография / Р. В. Кадыров, О. Б. Асриян, С. А. Ковальчук. – Владивосток:Мор. гос. ун-т, 2014. – 74 с.
7. Коломиец В.М., Морозова Н.Н. Туберкулёз и социально значимые заболевания. 2019. №1. С. 79-80
8. Патент на изобретение России RU № 2611398 «Способ повышения эффективности лечения больных туберкулёзом» 21.02.2017. / Patent for the invention of Russia RU № 2611398
9. Реабилитация во фтизиатрии: комплементарность медицинских, социальных и психологических факторов: Монография / С.А. Юдин, О.Н. Барканова, А.С. Борзенко, В.В. Деларю. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2017. - 301 с.
10. Сухова Е.В. Необходимость психологической коррекции у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулёза и болезней легких. – 2004. - № 10. – С.34-36.
11. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.