Распространненость инсультов у детей по г. Шымкенту

Резюме

Проведен анализ случаев церебро-васкулярных заболеваний у детей, проходивших лечение в условиях городской детской больницы города Шымента с целью вынесения рекомендаций по ведению больных детского возраста с ОНМК для снижения уровня инвалидизации детского населения. Проведен анализ случаев инсульта у детей объектом исследования послужили 564 ребенка различной возрастной категории от (0-18 лет) с клинически достоверным диагнозом: Недостаточность мозгового кровообращения и ВЖК. Проблема инсульта у детей и риска развития эпилептических приступов после инсульта требует дальнейшего изучения с выделением групп риска по развитию пароксизмальных состояний, а также разработки программ вторичной профилактики инсульта и оптимальных программ реабилитации при наличии изменений на электроэнцефалограмме.

Ключевые слова: инсульт, дети, младенцы, геморрагический инсульт, ишемический инсульт.

Введение. Cосудистые заболевания нервной системы – одна из самых актуальных медико-социальных проблем. Данное положение обусловлено большой распространенностью сосудистых заболеваний, высокими показателями инвалидности и смертности. Данные современной литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что инсульт в детском и подростковом возрасте не является редкостью. Годовые показатели заболеваемости инсультом у детей в возрасте старше одного месяца составляют 6-13 на 100 000, тогда как среди взрослого населения – 175-200 на 100.000 [1, 2, 7].

В Казахстане по данным Г.С. Махамбетовой (2020г.), распространенность инсультов в детской практике колеблется от7,9 до 13,8 случаев на 100 000детского населения. В то же время установление причин острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у подростков и детей вызывает значительные затруднения, поэтому мозговые инсульты в детском возрасте в 20-30% случаев проходят под разнообразными ошибочными диагнозами, а в ⅓ случаев установленного диагноза не удавалось выяснить причину возникновения инсульта [3, 6, 12].

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт у детей – инвалидизирующая патология, которая в 3-30% случаев приводит к летальному исходу, а у 60-90% детей в дальнейшем отмечается стойкий или пожизненный неврологический дефицит в виде когнитивных и двигательных расстройств, а также нарушений нервно-психического развития [2,4,7,9,10]. При этом инсульт входит в число десяти ведущих причин летальных исходов среди пациентов в возрасте от 5 до 24 лет [5,14].

Наиболее распространенными жалобами в детском и подростковом возрасте являются частые, интенсивные головные боли, головокружения, синкопальные состояния и другие проявления цереброваскулярной недостаточности. Поэтому проблема сосудистой патологии в детском возрасте имеет существенное медицинское и социальное значение [2, 8, 11].

ИИ манифестирует у детей разнообразными симптомами, что требует проведения широкого дифференциально-диагностического поиска. У детей младшего возраста первыми проявлениями ИИ часто бывают судороги, раздражительность, изменение сознания. Гемипарез нередко бывает трудно своевременно распознать у маленьких пациентов. Начальные симптомы ИИ у детей могут ошибочно расцениваться как проявления других заболеваний, которые встречаются чаще. Среди этих состояний: мигрень с аурой, фокальные судороги, в том числе с развитием приступного или постприступного Тоддовского пареза, очаговые интракраниальные поражения (опухоль, демиелинизация). Компьютерная томография (КТ) головного мозга, как начальный нейровизуализационный тест, может пропустить первые знаки ИИ. Все эти факторы приводят к запаздыванию и неточностям в диагностике ИИ [14, 20, 21].

Клинические особенности инсульта у детей зависят не только от локализации и размеров поражения, но и от возраста ребенка. Более старшие дети и подростки демонстрируют симптомы, сходные с таковыми у взрослых при аналогичной локализации повреждения. Младенцы и дети младшего возраста имеют особенности клинических проявлений острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Заболевания, являющиеся причиной инсульта, у многих детей играют важную роль в клинических проявлениях и исходах [7, 22]. Большинство авторов сходятся во мнении, что для детей характерно сочетание нескольких факторов риска.

Основные клинические формы:

Преходящие нарушения – состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 часов:

транзиторные ишемические атаки (ТИА) – преходящее нарушение мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга;

острая гипертоническая энцефалопатия.

Геморрагические инсульты (ГИ) – нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг.

Ишемические инсульты (ИИ) при тромбозе, эмболии, стенозе и сдавлении сосудов, а также при снижении общей гемодинамики (нетромботическое размягчение) – заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга.

Сочетанные инсульты, когда одновременно имеются участки размягчения и очаги кровоизлияний.

Субарахноидальные кровоизлияния (САК).

Тромболитическая и нейропротективная терапия значительно улучшила исходы ИИ у взрослых, но эффективность данных мероприятий подтверждена только в «узком терапевтическом окне» (обычно от 3 до 6 ч), что требует быстрого подтверждения диагноза с наиболее ранним началом терапевтических мероприятий[23, 24, 25]. Эффективность данной терапии в перспективе может быть оценена и у детей, но это потребует значительного сокращения времени диагностики ИИ в детском возрасте.

Основными факторами, влияющими на исходы и последствия инсульта у детей, являются: характер поражения, локализация, объем и распространенность поражения, степень зрелости мозговых структур к моменту действия повреждающего фактора, врожденная способность мозга к восстановлению,пол, проводимая терапия.

20-40% пациентов переносят повторные инсульты, из них в течение 1-го года после первого эпизода инсульта – 15%, в течение 5 лет – 19%, свыше 5 лет – 41%.

Основными факторами риска инсульта у детей являются:

• системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
• геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся гипокоагулянтностью крови;
• поражения системы крови;
• инфекционно-токсические поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
• прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных внутримозговых геморрагий;
• геморрагический инсульт у новорожденных чаще ассоциирован со стремительными родами, низкой массой тела при рождении, разрывами артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций;
• ишемический инсульт у новорожденных чаще ассоциирован с нейроинфекциями, включая энцефалит и менингит, врожденными пороками сердца и клапанов, обезвоживанием организма (например при диарее) и гиперкоагуляциями.

Внутрижелудочковые кровоизлияния характерны для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г). Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем больше шансов, что у него возникнет ВЖК. Так, при сроке гестации менее 29 недель ВЖК случаются практически у каждого третьего ребенка. При рождении ребенка в 34-36 недель риск ВЖК значительно ниже и составляет менее 5%.

Методы и материалы:

В связи с актуальностью проблемы инсульта у детей объектом исследования послужили 564 ребенка различной возрастной категории от (0-18 лет) с клинически достоверным диагнозом: Недостаточность мозгового кровообращения и ВЖК.

В программу исследования вошли следующие этапы:

исследование распространенности инсультов с клиническими формами;

анализ и структура заболеваемости у детей с ОНМК.

Выводы:

Среди обследованных нами детей летальный исход зафиксирован в каждом 5 случае, наиболее опасен в этом плане геморрагический тип ОНМК.

10% детей будут нуждаться в постоянном уходе.

В 70% случаях возможны постоянные или временные нарушения в виде паралича, заторможенности развития, потери памяти, нарушения речевых, глотательных, зрительных или двигательных функций, неврологических заболеваний (эпилепсия), эмоциональной нестабильности.

Наличие после инсульта изменений на ЭЭГ при отсутствии эпилептических приступов может повышать риск развития эпилепсии, особенно при интенсивной реабилитации, и влиять на формирование когнитивных функций.

В связи с этим перед и после всех курсов реабилитации необходим контроль видео-ЭЭГ мониторинга. Развитие судорожных приступов после инсульта у детей не оказывало влияния на смертность, но значительно снижало долю исходов без нарушений и значительно увеличивало вероятность развития эпилепсии [11].

67

Проблема инсульта у детей и риска развития эпилептических приступов после инсульта требует дальнейшего изучения с выделением групп риска по развитию пароксизмальных состояний, а также разработки программ вторичной профилактики инсульта и оптимальных программ реабилитации при наличии изменений на электроэнцефалограмме.

Литература

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России / / Журнал неврологии и психи атрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - т. 103, №8 (2). - C. 4-9.
2. Зыков В.П., Комарова И.Б., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И., Львова О.А. Инсульты у детей / В кн.: Федеральное руководство по детской неврологии. Под ред. В.И. Гузевой. - М.: Специальное издательство медицинских книг, 2016. - C. 323-360.
3. Бабин В.Г. Множественные аномально расположенные хорды на верхушке левого желудочка - этиологический и патогенетический факторы ишемического инсульта у лиц молодого возраста / В.Г. Бабин, И.Н. Атаманчук, Г.М. Давиденко и др. // Лікарська справа. - 2004. - № 5–6. - С. 62-64.
4. Волосовец А.П. Инсульт головного мозга и инфаркт миокарда у детей: современный взгляд на проблему / А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов // Здоровье ребенка. - 2006. - № 2(2). - С. 22-24.
5. Евтушенко С.К. Инсульты у детей и их причины / С.К. Евтушенко, О.С. Евтушенко, Ю.М. Перепечаенко, М.А Моска-ленко // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. - Т. 103. - Приложение № 8 «Инсульт». - С. 30-35.
6. Евтушенко С.К. Гетерогенный ишемический инсульт у детей // Новости медицины и фармации. - 2011. - № 370. - С. 56-61.
7. Заваденко Н.Н. Причины ишемического инсульта у больных молодого возраста (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии. - 1986. - Т. 86, № 6. - С. 931-941.
8. Калашникова Л.А. Ишемический инсульт в молодом возрасте: роль антифосфолипидных антител // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, № 4. - С. 8-12.
9. Чучин М.Ю. Метаболический инсульт в детском возрасте / М.Ю. Чучин, Д.И. Ширеторова // Педиатрия. - 2002. - № 4. - С. 19-23.
10. Чучин М.Ю. Мигренозный инсульт в детском возрасте / М.Ю. Чучин, Е. Бондаренко // Врач. - 2000. - № 1. - С. 28-29.
11. Abend N.S., Beslow L.A., Smith S.E. et al. Seizures as a presenting symptom of acute arterial stroke in childhood / / J Pediatr. - 2011. - V. 159. - Р. 479-83.
12. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist. Burlington, University of Vermont Department of Psychiatry, 1991
13. Aicardi J., Ameili J., Chevrie J.J. Acute Hemiplegia in Infancy and Childhood / / Dev. Med. Child Neurol. - 1969. - Vol.- P 162-173.
14. Breitweg I. et al. Early seizures predict the development of epilepsy in children and adolescents with stroke / / Eur. J. Paediatr. Neurol. - 2017. - Vol. 21, № 3. - P 465-467.
15. De Veber G. The epidemiology of childhood stroke. In: Stroke and cerebrovascular disease in childhood. Eds. V.Ganesan, F.Kirkham, London: Mac Keith Press; 2011: 22-26.
16. Fox C.K. et al. Acute Seizures Predict Epilepsy After Childhood Stroke//Ann Neurol. - 2013. - Vol. 74(2). - P 249-256.
17. Gordon A., Carr L., Ganesan V., Kirkham F.J., de Veber G. Outcome after stroke in childhood. In: Stroke and cerebrovascular disease in childhood. Eds. V.Ganesan, F.Kirkham, - London: Mac Keith Press, 2011. - P 340-354.
18. Kitchen L., Westmacott R., Friefeld S., MacGregor D., Curtis R., Allen A., Yau I., Askalan R., Moharir M., Domi T, deVeber The pediatric stroke outcome measure: a validation and reliability study// Stroke.-2012.-V.43(6).- P1602-1608. 19. Lee J.C. et al. Seizures in childhood ischemic stroke in Taiwan/ /Brain Dev Elsevier B.V.-2009.-Vol.31,№ 4.–P 299.
19. Mackay M.T., Churilov L., Donnan G.A., Babl F.E., Monagle P Performance of bedside stroke recognition tools in discriminating childhood stroke from mimics / / Neurology. - 2016. - V. 86(23). - P 2154-2161
20. Rivkin M.J., Bernard T.J., Dowing M.M., Amlie-Lefond C. Guidelines for urgent management of stroke in children / / Pediatr Neurol. - 2016. - V. 56. - P 8-17.
21. Steinlin M.A. Clinical Approach to Arterial Ischemic Childhood Stroke: Increasing Knowledge over the Last Decade / / Neuropediatrics. - 2012. - V. 43. - P 1-9. DOI
22. Srinivasan J., Miller S.P, Phan T.G., Mackay M.T. Delayed recognition of initial stroke in children: need for increased awareness / / Pediatrics. - 2009. - V. 124: e227-e234.
23. Tham E.H., Tay S.K.H., Low PS. Factors predictive of outcome in ohildhood stroke in an Asian population. / /Ann. Acad. Med. Singapore. - 2009. - Vol. 38, № 10. - P 876-881.
24. Yang J.S., Park Y D., Hartlage PL. Seizures associated with stroke in childhood / / Pediatr.