Нпвп-индуцированные гастропатии в кардиологической практике (факторы риска, диагностика, лечение)

Резюме

У 65% больных ишемической болезнью сердца (ИБС) симптомы индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) гастропатий не соответствуют эндоскопическим изменениям. Выявлена высокая степень корреляции (R2=0.95) между частотой НПВП-гастропатий и длительностью применения препаратов. В патогенетических механизмах повреждения слизистой оболочки желудка у больных ИБС является H.pylori. Наиболее безопасным и высокочувствительным и высокоспецифичым методом диагностики инфекции у данной категории больных является 14С уреазный дыхательный тест. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий НПВС-гастропатий у больных ИБС предусматривает применение ингибиторов протонной помпы и невсасывающихся антацидов. При выявлении инфекции H.pylori необходимо проведение 10-дневой базисной эрадикационной терапии.

Ключевые слова: НПВС-гастропатии, диагностика, лечение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется развивающимися и прогрессирующими нарушениями системы гемостаза, что диктует необходимость использования постоянной антиагрегантной терапии (ААТ). «Золотым» стандартом для этой цели являются препараты, созданные на основе ацетилсалициловой кислоты (АСК) [1]. Репрезентативными исследованиями установлено, что применение АСК и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) у 1/3 пациентов с высоким риском окклюзии коронарных артерий вызывает статистически значимое уменьшение риска развития инфаркта миокарда и инсульта, а также летальных исходов [2]. Однако, несмотря на высокую эффективность, применение АСК в 25% случаев сопровождается развитием побочных эффектов. Самыми значимыми из них является НПВС–гастропатии. Потенциально развитие гастропатии угрожает любому пациенту длительное время принимающему АСК [3,4].

НПВС-гастропатия – собирательное понятие, включающее язвы и эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (СО ГДЗ) и особую форму гастрита – «химический», в соответствии с Сиднейской классификацией [5,6].

НПВС способны в кислой желудочной среде непосредственно проникать в клетки СО. Измене-ние слизисто-бикарбонатного барьера и обратная диффузия ионов водорода приводят к “контактно-му” повреждению покровного эпителия и появлению эрозивно-язвенных процессов, нарушению про-цессов регенерации СО [7].

Факторами риска НПВС-гастропатии являются гастродуоденальная язва в анамнезе; высокие дозы НПВС; их комбинированный прием с АСК, антиагрегантами, стероидами, антикоагулянтами; возраст >65 лет; курение; наличие хеликобактерной инфекции; активность хронического гастрита в антральном отделе по данным морфологического исследования. Инфекция H.pylori ассоциирована с повышением риска возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы АСК (НДА) [8].

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015) инфекция H.pylori рассматривается как независимый фактор риска развития гастродуоденальных язв и их осложнений при приеме НДАСК. Эрадикация инфекции снижает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом препаратов аспирина. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, длительно принимающих НДАСК, предотвращает развитие ЭЯП ГДЗ, ЖКК и рецидивов патологии ГДЗ. [9].

В этой связи, ранняя диагностика инфекции H.pylori у больных ИБС с эрозиями и язвами СО ГДЗ является важным аспектом при менеджменте пациентов с кардиоваскулярной патологией для проведения адекватной эрадикационной терапии и профилактики ЖКК. В настоящее время сущест-вует множество тестов для диагностики инфекции H.pylori. Инвазив-ные тесты (гистологический, быстрый уреазный, бактериологический) - проводятся с применение гатсробиоптатов, взятыми при эндоскопическом исследовании СОЖ больного. Однако, учитывая наличие коагулопатии, у больных ОИМ принимающих двойную антиагрегантную терапи. (НДАСК+клопидогрель, тикагрелор) при взятии биоптатов может возникнуть высокий риск ЖКК [10,11]. Поэтому, применение неинвазивных тестов у данной категории больных является предпочтительным. В частности, с помощью 14С уреазного дыхательного теста. Проведение исследования совершенно безвредно для самочувствия и здоровьяиспытуемого, является высочувствительным (95%) и высокоспецифичным (95%) методом определения уреазной активности инфекции H.pylori в выдыхаемом воздухе больного человека.

НПВС-гастропатии приблизительно у 50% больных протекают клинически латентно. Зачастую, только кровотечения могут быть единственным признаком эрозивнно-язвенных поражений СО ГДЗ. Лишь у части больных наблюдается диспепсия, боль и дискомфорт в эпигастральной области. Как правило, гастродуоденальные осложнения при приеме НПВС манифестируют без предшествующей диспепсии.Критерии диагностики НПВС-гастропатии [12]: появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка; отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита; малосимптомное или асимптомное течение; частая манифестация осложнением; склонность язв к заживлению при отмене НПВС.

Большинство пациентов с факторами желудочно-кишечного риска, кратковременно или длительно принимающие НПВС или АСК, в течение всего времени лечения должны профилактически ежедневно принимать антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), что уменьшает диспепсию и улучшает качество жизни больных [13]. Длительно протекающая бес-симптомная НПВС-гастропатия нередко осложняется гастродуоденальным кровотечением или перфорацией язвы, что является причиной летального исхода. В этой связи вопросы ранней диагностики и адекватной терапии НПВС-гастропатии у больных ИБС представляется весьма актуальной. Проблема имеет особую значимость, как для кардиологов, так и для гастроэнтерологов.

Цель исследования – изучение клинических и эндоскопических проявлений гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных средств у больных ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. Нами обследовано 65 больных с различными формами ИБС, находившихся на стационарном лечении в 1 городском кардиологическом центре г.Алматы. Гастродуоденальная патология (ГДП), обусловленная приемом препаратов АСК (кардиомагнил, тромбоас, аспирин-кардио), имела в 34,9% случаев от общего числа наблюдений. Средний возраст больных составил 68,9±6,5 лет. Мужчины составили 75,5%, женщины – 24,5%.

Нами был проведен анализ данных истории болезней пациентов, включающие: оценку основного заболевания, структуры гастропатий и ее осложнений, клинических (диспепсический и болевой) и объективных (локализация и выраженность болевого абдоминального) гастроэнтерологических симптомов, детализацию анамнеза (длительность приема НПВС, возраст, пол, “язвенный анамнез”). Проанализированы заключения эзофагогстродуоденоскопии (ЭГДС): характер, выраженность, локализация воспалительных и эрозивно-язвенных изменений СО ГДЗ. Эндоскопические исследования проводились больным ИБС по показаниям: с имеющимися гастроэнтерологическими симптомами; перед проведением коронарографии, операции аорто-коронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий.

В нашей работе у больных ИБС с патологией ГДЗ проводили диагностику инфекции H.Pylori c помощью неинвазивного 14С дыхательного уреазного теста с применением устройства HUBT 20P (Производитель: Shenzhen Zhonghe Headway Bio-Sci & Tech Co., Ltd) в Республике Казахстан проводится впервые.

Результаты исследования и их обсуждение. Из общего количества обследованных у 34,9% больных была выявлена патология ГДЗ, обусловленная приемом НПВС - кардиомагнил, тромбоас, аспирин-кардио (рис.1).

При анализе жалоб оказалось, что наиболее частыми симптомами у больных были изжога (16,1%) и непостоянные слабо выраженные абдоминальные боли (14,3%). Диспепсические симптомы тошнота и рвота отмечались лишь в 5,1% и 3,4% случаев соответственно. У большинства пациентов (68,5%) с эрозивно-язвенными поражениями СО ГДЗ отсутствовали клинические симптомы диспепсии и абдоминальных болей. Признаки гастродуоденального кровотечения - рвота «кофейной гущей» и черный цвет стула (мелена) наблюдались у 14 (из 261) больных, что составило 5,4%. Это преимущественно были пациенты с синдромом Мэлори Вейса (4 случая) и эрозиями (2 случая) и язвами (8 случаев) СО ГДЗ.

Кровотечения при эрозивно-язвенных поражениях СО ГДЗ наблюдались преимущественно у пациентов с острым или повторным инфарктом миокарда. Во всех случаях проведенная консервативная гемостатическая терапия (квамател 40 мг в 200 мл изотонического раствора NaCl внутривенно капельно в системе, этамзилат 40 мг внутривенно), позволяла остановить кровотечение. Летального исхода, обусловленного тяжелой кровопотерей не наблюдалось. Анализ факторов риска показал, что у пациентов ИБС с НПВС-гастропатией превалируют в основном два фактора риска: возраст старше 65 лет (82,5%) и длительный прием препаратов АСК или НПВС (79,6%). «Язвенный» анамнез был выявлен лишь в 7,7% случаев.

Детализация данных анамнеза позволила установить, что по мере возрастания длительности течения заболевания и, соответственно, длительности применения НПВС в качестве профилактической антиагрегантной терапии, отмечается прямо-пропорциональная зависимость повышения частоты гастропатии (рис.3).

Линия тренда на графике показывает высокую степень корреляционной зависимости (R2=0.95) частоты ГДП от длительности применения препаратов из группы НПВС или АСК. Основную массу составляли пациенты, принимающие НПВС и препараты АСК от 10 до 15 лет (25,0%) и более 15 лет (38,4%). Меньше всего было пациентов принимающих эти лекарственные препараты до 1 года (3,5%).

Анализ нозологических форм ИБС показал, что наибольший удельный вес составили пациенты с прогрессирующей стенокардией (49,5 %) и острым инфарктом миокарда (26,1%). Пациентов с повторным инфарктом миокарда оказалось 17,6%, с впервые возникшей стенокардией – 6,5%. Детализация данных анамнеза позволила установить, что и пациентам с впервые возникшей стенокардией назначались препараты АСК в связи с имеющейся в течение ряда лет артериальной гипертензией различной степени.

Клиническая картина при НПВС индуцированных гастропатиях характеризовалась дисбалансом между симптоматикой и эндоскопическими изменениями. Так, у ряда пациентов, отмечающих боли или другие диспепсические расстройства, при ФЭГДС выявлялись минимальные изменения СО ГДЗ. Напротив, при наличии множественных эрозий и язв НПВС-гастропатии часто протекали бессимптомно. При ФЭГДС у больных ИБС выявлялись различные изменения СО ГДЗ (табл.1).

Таблица 1 - Эндоскопические признаки НПВС- гастропатии

Эндоскопические изменения

абс

%

 

Хронический поверхностный гастрит

93

35,6

 

Дуоденогастральный рефлюкс

38

14,6

 

Острые эрозии желудка

34

13,0

 

Острые язвы желудка

22

8,4

 

Острые эрозии двенадцатиперстной кишки

29

11,1

 

Острые язвы двенадцатиперстной кишки

10

3,8

 

Хронические эрозии желудка

11

4,2

 

Хроническая язва желудка

14

5,4

 

Хроническая язва ДПК

6

2,3

 

Синдром Мэллори Вейса

4

1,5

 

ИТОГО

261

100,0

Анализ результатов эндоскопических исследований позволил констатировать, что у пациентов, длительное время принимающих препараты АСК или НПВС, преимущественно наблюдались изменения по типу хронического гастрита (35,6%). На втором месте по частоте наблюдался дуодено- гастральный рефлюкс (14,6%). Острые эрозии и язвы локализовались преимущественно в желудке, составив 13,0% и 8,4%, в двенадцатиперстной кишке они составили 11,1% и 3,8% соответственно.

В клинической практике трудно провести четкую грань между НПВС-гастропатиями и т.н. «стрессовыми» эрозиями и язвами, возникающими у пациентов с острым инфарктом миокарда и другой тяжелой патологией или оперативными вмешательствами. Только тщательно детализированный анамнез, указывающий на длительность приема препаратов АСК и НПВС позволяет идентифицировать эти повреждения верхних отделов пищеварительного тракта.

Нами было установлено, что все пациенты длительное время принимали различные препараты АСК или НПВС. Поэтому, все представленные случаи ГДП у больных ИБС, выявленные при проведении ретроспективного анализа истории болезней, позволяют нам полагать наличие у них НПВС- гастропатии. У 65% больных нами вывялено наличие инфекции H.pylori с помощью 14С дыхательного уреазного теста на устройстве HUBT 20P (HEADWAY, China)

По результатам проведенного анализа истории болезней алгоритм лечения НПВС-гастропатия включал следующие положения: назначение лечебной диеты (Стол 1); у всех больных с эрозивноязвенными поражениями СО ГДЗ решался вопрос о возможности отмены или снижении дозы НПВС и антиагрегантов; ИПП назначались в стандартных дозах и режимах.

Пациентам с язвенным анамнезом, а также при обнаружении инфекции Helicobacter pylori (H.pylori) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или 14С уреазного дыхательного теста, назначалась эрадикационная 14-дневная терапия, которая включала: омепрозол 20 мг по 1таб 2 раза в день+ амоксициллин 1000 мг по 2 таб 2 раза в день+кларитромицин 500 мг по 2 таб 2 раза в день.

При обнаружении H.pylori эрадикацию необходимо провести до применения НПВС или АСК. Эрадикация имеющейся инфекции целесообразна и в случае предполагаемого длительного профилактического применения ИПП. При отсутствии язвенного анамнеза и в условиях уже продолжающейся терапии НПВС или АСК также следует проводить эрадикационную терапию. Следует учитывать, что во всех ситуациях успешная эрадикация инфекции H.pylori не исключает необходимости последующего профилактического применения ИПП [12].

Проведенный нами анализ истории болезней позволил выявить, что больным ИБС проводилось адекватное лечение и профилактика НПВС-гастропатии и их осложнений.

Эрозивные изменения СО ГДЗ, при отсутствии признаков кровотечения, не требовали отмены НПВС или АСК. В случае выявления язвенных поражений на любом этапе НПВС-терапии наиболее рациональной тактикой была их отмена и назначение ИПП. Эти же средства применялись в случаях, когда прекратить прием НПВС был невозможен из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений ИБС. Больным рекомендовалось продолжение лечения ИПП от 4 до 8 недель с последующим эндоскопическим контролем.

Выводы:

  1. Клинические проявления НПВС-гастропатии и выявляемые при эндоскопическом исследова-нии изменения в СО ГДЗ больных ИБС в большинстве случаев не соответствуют, поэтому эндоскопичес-кий контроль, особенно в ранние сроки лечения (первые 1–2 месяца), является обязательным и адекватным методом профилактики тяжелых осложнений.
  2. У больных ИБС при наличии язв и эрозии СО ГДЗ с кровотечением или его угрозой рекомендуется отменить НПВС, если это невозможно, то дозу препаратов АСК необходимо снизить и назначить ИПП+антациды.
  3. Cтратегия лечения и профилактики НПВС-гастропатий должна заключатся на назначении гастропротекторов при наличии факторов риска и симптомов диспепсии.
  4. В 65% случаев у больных ИБС имеет место вывеление инфекции H.pylori, что указывает на синергитическое влияние 2-х патогенетических факторов в развитии НПВП-индуцированной гастропатии у больных ИБС. Поэтому, в соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт IV (2011 г) необходимо проведение 10- или 14-дневой базисной эрадикационной терапии.

Литература

  1. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС //Русс.мед.журн. - 2009. - №8. - С.15-19
  2. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Антитромботическая терапия как основа профилактики сердечнососудистых осложнений. Фокус на ацетилсалициловую кислоту //Трудный пациент. – 2008. - №11. – С.34-37.
  3. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39.
  4. Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения . Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2009; 02: 71-76
  5. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39.
  6. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. «Клинические рекомендации Российской гастроэнте-рологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами». //Росс.ж.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2014;19(6): 89-94.
  7. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика и лечение //Гастроэнтерология. Приложение к журналу “Consilium medicum” – 2005/ - Том 07. - №1. – C.29-33.
  8. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39
  9. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus ReportGut. 2017 Jan;66(1):6-30.
  10. Chan F.K.L., Ching J.Y..L, Suen B.Y., et al. Effects of Helicobacter pylori infection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users. Gastroenterology. 2013;144:528–35.,
  11. Lanas Á., Carrera-Lasfuentes P., Arguedas Y., et al. Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking nonsteroidal anti- inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015;13:906–12.e2
  12. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy //World J Gastroenterol. 2013; 19(11): 1673–1682.
  13. Uemura N, Sugano K, Hiraishi H, Shimada K, Goto S, Uchiyama S, et al. Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: The results from the MAGIC study. J Gastroenterol.2014;49:814–24.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина