Проблемы туберкулеза. случай врождённого туберкулеза

Резюме

Представленный клинически случай врожденного туберкулеза демонстрирует развитие специфического процесса при трансплацентарном пути инфицирования МТБ. Выявленная устойчивость МБТ оказалась идентичной у матери и ребенка. Рассмотрены предпосылки для развития врожденного туберкулеза, что требует настороженности врачей.

Ключевые слова: туберкулез, дети, беременность, трансплацентарная передача МБТ.

До сих пор проблема врожденного туберкулеза рассматривался в основном с теоретических позиции развития инфекционного процесса, так как практически все случаи внутриутробного заражения плода заканчивались его гибелью на различных сроках беременности матери или смертью ребенка в течение двух месяцев после рождения. В литературе нет ни одного случая врожденного туберкулеза с благоприятным исходом.

Врожденный туберкулез развивается как первичное заболевание у ребенка вследствие внутриутробного инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ). Источником инфекции является больная туберкулезом беременная женщина. Самой частой клинической формой туберкулеза у женщин в таких случаях является диссеминированный туберкулез, реже -экссудативный плеврит или внелегочная локализация специфического процесса с поражением почек, костей и суставов. Наряду с этим, важная роль в развитии внутриутробного заражения плода принадлежит туберкулезу половых органов – тела, шейки матки, придатков нередко с развитием специфического эндометрита. Внутриутробное заражение плода сочетается с развитием у беременной женщины специфической бактериемии. В патогенезе развития врожденного туберкулеза можно выделить два механизма инфицирования.

Наиболее часто встречается транспланцентарный гематогенный путь с развитием плацентита или без развития плацентита. Значительно реже имеет место восходящий путь, в результате проникновение инфекции из цервикального канала в плодные оболочки и околоплодные воды. При гематогенном заражении инфекция проникает в организм плода через пупочную вену в печень, лимфатические узлы ворот печени и далее в нижнюю полую вену с последующей генерализацией инфекционного процесса. Основным признаком врожденного туберкулеза является формирование первичного туберкулезного комплекса в печени и лимфатических узлах ворот печени.

Вместе с этим, при формировании специфического плацентита вероятно развитие вторичного инфицирования экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод. В этом случае плод инфицируется вследствие заглатывания или аспирации инфицированных вод. Не исключается и контактный путь заражения с проникновением микобактерий через кожу. При восходящем пути распространения МБТ с инфицированием околоплодных вод возможны: контактное поражение кожи плода, закладывание инфицированных вод с проникновением МБТ через слизистые оболочки желудочнокишечного тракта, аспирация инфицированных вод с поражением органов дыхания. Врожденный туберкулез характеризуется массивным инфицированием плода, не имеющего эффективных механизмов неспецифической резистентности и тем более специфического иммунитета, а так же быстрая генерализация патологического процесса. У больных туберкулезом женщин следует выделить следующие осложнения беременности, как угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, тяжелое течение раннего токсикоза, железодефицитную анемию, плацентарную недостаточность, внутриутробную гипоксию и гипотрофию плода, гипоплазия половых органов у плода, инфицирование плода МБТ, антенатальная гибель плода. При инфицировании плода в первом и вторичном триместре беременности происходит внутриутробная гибель плода. В результате внутриутробного заражения в последние недели гестации возможно рождение живого ребенка с одним из двух вариантов клинических проявлений. Первый вариант – острое начало заболевания с момента рождения ребенка, развитие милиарной диссеминации с быстропрогрессирующией неврологической симптоматикой и ухудшением общего состояния, заканчивающийся летальным исходом в течение первых двух месяцев [1, 2].

Второй вариант с более благоприятным клиническим течением –рождается практически здоровый ребенок, адекватно развивается и прибавляет в весе в течение 3-4 недель и только затем появляются признаки заболевания. Симптомы врожденного туберкулеза у детей неспецифичны: повышение температуры тела чаще до 38 С, резкое снижение аппетита, отсутствие прибавки массы тела, желтушность или выраженная бледность кожных покровов, эпизодически возникающий цианоз, одышка. Пальпируются все группы лимфатических периферических узлов, размером до 1,5 см., плотной консистенций, безболезненны, подвижны. Возможна гепатоспленомегалия, плотной консистенции. Аускультативная картина обычна скудная, характерна жесткое и ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови отмечается анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелкоочаговых и среднеочаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с неспецифическими утробными инфекциями, генерализованной микоплазменной инфекцией, пневмоцистозом,

врожденным сифилисом, септическими поражениями органов дыхания [1, 2]. Самое главное в диагностике и дифференциальной диагностике врожденного туберкулеза это факт заболевание туберкулезом матери, особенно при обострении специфического патологического процесса в период предшествовавший возникновению беременности и во время ее течения.

Для реальности перечисленных фактов представляем случай врожденного туберкулеза в качестве клинического примера.

В Областной противотуберкулезный диспансер поступил 18.08.2017г вр 20:00 Жолдасбек Еркеназ Адилбеккызы, 17.07.2017г.р.

Anamnes morbi: заболела в начале августа, на 20-е сутки после выписки из родильного дома: повышение температуры тела, кашель, вялость. Дома лечение не получали. Тетя с вышеперечисленными жалобами обратилась к участковому педиатру по месту жительства, и ребенок был направлен в ОДБ. Находилась в отделении неонатологии ОДБ с 07.08.2017г по 18.08.2017г. Консультирована 18.08.2017г фтизиопедиатром ОПТД, были взяты промывные воды желудка на G- xpert. Результат ТБ+, к R-ч и выставлен диагноз: Милиарный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких, в фазе инфильтрации, острое течение. МБТ-. Новый случай . I категория. Осл.: ДН II степени и переведена 18.08.2017г в ОРиТ ОПТД для дальнейшего лечения. С 18.08.2017г. по 02.11.2017г находилась в ОРиТ ОПТД . С 19.08.2017г по 24.08.2017г лечилась по І категории. С 25.08.2017г решением ЦВКК ОПТД переведена в ІV категорию. По согласованию с зав ОРиТ ОПТД Сейдалиевой А.М. 02.11.2017г переведена в детское отделение.

Anamnes vitae: ребенок от V беременности, V физиологических родов в сроке 33 недель. Беременность протекала на фоне анемии, токсикоза. Родилась в асфиксии, находилась в ОРиТ, получала лечение. ВПР-2030,0 рост-46см. Из род.дома выписана на 14-е сутки. Проф.прививки: мед отвод. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез спокоен.

Эпид. анамнез: туб контакт с матерью Дюсембаевой Айжамал, 1984 г.р. дз: Милиарный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких, в фазе инфильтрации, острое течение. МБТ -. IVкатегория. МЛУТБ. Новый случай.

Status praesens: вес-4200,0, рост-56см. ЧДД-48 в мин. ЧСС-132 в мин t-36,5С. Общее состояние ребенка тяжелое за счет интоксикации, основного заболевания и сопутствующей патологии. Сознание ясное, на осмотр реагирует. Конечности теплые на ощупь. Астенического телосложения, пониженного питания. Эластичность и тургор кожи сохранены. Фактический вес-4200г. Долженствующий вес-4430г. Дефицит веса-230гр, в процентах составляет 5%. Получает смесь Humana в количестве 80,0-90,0 через каждые 2 ч.,, не срыгивает. На момент осмотра рвоты, судорог нет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, высыпаний нет. Тонус мышц снижен. В легких аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах правого легкого. Перкуторно: укороченный легочный звук в нижних отделах обеих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, слегка привздут. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень выступает на 2,0см-1,5см-2,0см из под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Физиологические отправления: стула не было на момент осмотра, мочеиспускание в подгузник.

Неврологический статус: Сознание ясное. Голова округлой формы. Большой родничок 1,5х1,5см, на уровне костей черепа, не выбухает, не напряжен.. Сосет активно, не срыгивает. Менингеальные симптомы-отриц. На момент осмотра судорог, рвоты нет. Лицо симметричное. Голову держит слабо.

Клинический диагноз: Врожденный туберкулез. Милиарный туберкулез. Казеозная пневмония. МБТ +. Новый случай. IV категория.I В группа . А15.0.Осл.: ДН IIстепени.

Сопуствующий диагноз: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. (МКБ-10-Р91.6). Миотонический синдром. Аффективно-респираторные пароксизмы (МКБ-10-J70.9). Косоглазие расходящееся левого глаза (МКБ-10- Н50.1). Ангиопатия сосудов сетчатки обеих глаз. Субатрофия зрительных нервов ОИ (МКБ-10- Н 47). Атопический дерматит, ранняя младенческая форма, распространенная, средней степени тяжести, период обострения. (МКБ-10-L20).Фон:

Недоношенность 33нед. (МКБ-10 P07.3). Анемия I ст. (МКБ-10 D53.9)

Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови от 23.10.2017г : Эр-4,0 х1012/л, Hв-110 г/л, Ht-36%, Тр-241х109/л , Л-5,7х109/л, п-5, с/я-57, мон-2, лим-36, СОЭ-4 мм/ч. – Анемия I ст. При выписке ОАК от 15.04.2019г : Эр-4,3 х1012/л, Hв-130 г/л, Тр-231х109/л, Л-4,9х109/л, п-5, с/я-58, мон-3, лим-34, СОЭ-2 мм/ч. –в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 23.10.2017г.– белок-0,033%, Л-6-8-9 в п/зр, пл эпит-3-4-5 в п/зр, св эр- 0-1-1 в п/зр, слизь+, бактерии ++- бактериурия. При выписке ОАМ от 15.04.2019г-белок-отр, отн плот-1010, Л-1-2-1 в п/зр, билир-отр, -в пределах нормы.

Биохимический анализ крови - электролиты крови от 23.10.2017г. Калий-3,9, натрий-139,2, кальций-1,0,а рН -7,3–гипокальцемия. общ билирубин-8,5 мкмоль/л, АЛТ-0,3 мк/л, АСТ-0,4 мк/л, тимол проба-3,9 ед, глюкоза-6 ммоль/л, мочевина-1,5 ммоль/л, креатинин-49,5 ммоль/л, общий белок- 67 г/л – в пределах нормы.

Анализ крови на электролиты от 14.11.2017г. Калий-1,38, натрий-147,2, кальций-0,47, рН - 7,3-гипокальцемия, гипокалиемия. Биохимический анализ крови от 14.03.2018г-общ билирубин-7,5 мкмоль/л, АЛТ-0,27 мк/л, АСТ-0,28 мк/л, тимол проба-2,7 ед , глюкоза-3,3 ммоль/л, мочевина-2,5 ммоль/л, креатинин-41,2ммоль/л, общий белок-57,2г/л–гипопротеинемия (в динамике незначительное повышение количества общего белка). Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов от 28.02.2018г-HbsAg-отр, a-HCVIgG-отр №109. Биохимический анализ крови от 15.04.2019г-общ билирубин-12,7 мкмоль/л, АЛТ-0,1 мк/л, АСТ-0,2 мк/л, тимол проба-3,0 ед , мочевина-3,3 ммоль/л, общий белок-59 г/л –гипопротеинемия.

Бактериологические исследования: Анализ мокроты на ВАСТЕС от 18.08.2017г-полож. № 5742. ТЛЧ от 25.09.2017г. HS-уст, RE-ч. № 5742

Анализ мокроты на МБТ микроскоп от 24.08.2017г +1 №5742, 15.09.2017г, 18.09.2017г-отр №5765, в динамике 23.04.2019г-отр №4401.

Анализ мокроты на МБТ бактериолог от 24.08.2017г +2 №5723, ТЛЧ от 18.10.2017г S-уст, HRE-ч № 5723 , в динамике от 22.04.2019г. 23.04.2019г-отр.

Консультирован невропатологом 13.11.2017г. Диагноз:Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Аффективно-респираторные пароксизмы. Консультирован урологом 14.11.2017г. Данных за урологическую патологию нет. Консультирована окулистом ОДБ 27.11.2017г. Диагноз: Субатрофия зрительных нервов ОИ. Консультирована 11.12.2017г аллергологом ОДБ Саткановой Г.С. Диагноз: Атопический дерматит, ранняя младенческая форма, распространенная, средней степени тяжести, период обострения. Рекомендовано: 1) Димедрол 1% по 0,5 мл х 2 р в сутки в/м через каждые 12 ч №3-5 дней. 2) Преднизолон 10 мг х 2 р в сутки в/м через каждые 12 ч №3. 3) Фенистил по 5 кап х 3 р в сутки внутрь в течении 2-3 недели- препарат отсутствует в аптеке. 4)Фенистил гель наружно смазывать тонким слоем х 3 р в сутки –препарат отсутствует в аптеке. УЗИ органов брюшной полости от 07.11.2017г. Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки реактивного характера.

УЗИ органов мочевыделительной системы от 08.11.2017г. Правая почка размером 4,0-2,5 см, толщина паренхимы 0,7 см. Чашечно-лоханочная система –без особенностей. Левая почка размером 5,0-2,6 см. Толщина паренхимы-0,7 см. Чашечно-лоханочная система –без особенностей. Мочевой пузырь V-50 мл, содержимое однородное.

УЗИ органов брюшной полости от 23.04.2019г. Правая почка размером 4,3-2,1 см, толщина паренхимы 0,9 см. Чашечно-лоханочная система –без особенностей. Левая почка размером 4,0-2,5 см. Толщина паренхимы-1,0 см. Чашечно-лоханочная система –без особенностей.

Заключение: Умеренные диффузные изменения в паренхиме печени реактивного характера. Рентгенологические исследования: Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения от 21.08.2017г. Заключение: КТ признаки множественных очагов инфильтрации обоих легких (диссеминированный туберкулез?) На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 13.12.2017 г - справа в SI- SIV определяется усиление легочного рисунка по ячеистому типу, на его фоне в среднем легочном поле очаговоподобные тени средней интенсивности, по сравнению с предыдущими снимками отмечается частичное рассасывание перифокала с обеих сторон. Корни инфильтрированы. Синусы свободны.

На контрольной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, обзорной томограмме через корень ср 3,5-4,0 см от 03.03.2018г – в легких очаговых и инфильтративных теней нет. Корни структурны. Синусы свободны. В динамике отмечается полное рассасывание.

На контрольной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, обзорной томограмме через корень ср 3,5-4,0 см от 04.06.2018г – в легких очаговых и инфильтративных теней нет. Корни структурны. Синусы свободны. В динамике отмечается полное рассасывание.

На контрольной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 04.09.2018г – в легких очаговых и инфильтративных теней нет. Корни структурны. Синусы свободны.

В динамике отмечается полное рассасывание.

На контрольной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 04.12.18г( качество снимка очень низкая, ребенок шевелился) отмечается по сравнению с предыд. рентген снимком от 05.09.18г без особой динамики. Корни справа расширены. Синусы свободны.

На контрольной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме легких 3,54,0 см ср.от 23.04.19г. в динамике отмечается инфильтративное затенение в легких рассасывается. Срединная тень без смещения. Корни бесструктурные.Синусы свободны. На томограмме от 23.04.19г полости деструкции не определяется. Закл: рентгенологически с улучшением в динамике.

Проведенное лечение: 1) Искусственное кормление-смесь «Humana», 1-ый прикорм с 17.12.2017г (с 5 мес), учитывая искусственное вскармливание, в виде овощной смеси (тыква) с 5,0 гр в день, увеличивая объем постепенно в течение недели. 2-й прикорм с 04.01.2018г в виде гречневой каши через блендер в количестве 5,0 гр в день, увеличивая объем постепенно в течении недели, 3-й прикорм с 15.02.2018г в виде картофельного пюре в количестве 5,0, постепенно увеличивая объем в течении недели, 4-й прикорм в виде фрикадельки через блендер, далее ежемесячно добавлены прикормы, постепенно увеличивая объем.

Лечение по IV категории по схеме: Интенсивная фаза лечения с 25.08.2017г по 25.04.2018г по схеме Cm-50mg в/м, Pto-45mg per os, Cs-45mg per os, Lfx-20mg per os, E-50mg per os, R -50mg per os , PAS - 500mg per os.

Поддерживающая фаза лечения с 26.04.2018г по схеме Pto-120 mg per os, Cs-120 mg per os, R -120 mg per os , Lfx-60 mg per os, PAS-1200 mg per os., 2) tab Asparcami по ¼ таб х 2 р в сутки х 3 дня в неделю. 3) с целью витаминотерапии и усиления защитных сил организма- цевикап по 4 кап х 2 р в сутки после еды №30 (4 курса). 4) sol Dimedroli 1% по 0,5 мл х 2 р в сутки в/м через каждые 12 ч №3-5 дней. 5) sol Prednizoloni 10 мг х 2 р в сутки в/м через каждые 12 ч №3 дня. 6) tab Ketotifeni по ½ таб х 2 р в сутки внутрь через каждые 12 ч №15 дней. 7) с муколитической целью- sol Ambro 0,5 х 2 р в сутки внутрь №5. 8) УФО зева через тубус №5. 9) с целью восполнения кальция в организме- Кальций-Кал по ¼ ч лож х 1 раз в сутки внутрь, смешать с водой. 10) с целью профилактики рахита- Аквадетрим по 3 кап в сутки №30. 11) с целью дезинтоксикации и профилактики гипокалиемии-sol Kalii chloridi 4% 5,0 на 70,0 sol Glucosae 10% -в/в кап №3. 12) с противорвотной целью-sol Cerulini 0,5 в/м №3. 13) с целью витаминотерапии-sol Acidi ascorbinici 5%-1,0 на 3,0 0,9 % раствора Натрия хлорида в/в №5 ( 2 курса).14) с целью витаминотерапии-sol vit В6 5% по 0,5 мл в/м №10 через день. 15) с антианемической целью- susp Ferroviti 2,5 мл х 1 р в сутки внутрь №60, sol Ferroviti по 20 кап х 2 р в сутки перед едой.16) с целью лучшей усвояемости препарата железа в организме-sol Cyanocobalamini 200 мкг по 0,3 в/м №10. 17) с целью витаминотерапии и профилактики побочных действий ПВР-tab Pyridoxini 50 mg по 1 таб внутрь после еды длительно. 18) с целью профилактики грибковой инфекции (учитывая длительный прием противотуберкулезных препаратов II ряда) –caps Flunoli 50 mg по 1 капс х 1 раз в 3 дня №3. 19) с целью дезинтоксикации-sol Glucosae 5%-100,0 в/в кап №3.

На фоне лечения состояние больной улучшилось: окрепла, исчезли симптомы интоксикации. За время лечения препаратами II ряда периодически отмечались диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита. После приема гастропротекторов, ферментов, витаминотерапии, дезинтоксикационной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось. Отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, прибавила в весе+9,0 кг.

Решение ЦВКК ОПТД 23.04.2019г. - перевод во II группу диспансерного учета с исходом «Вылечен». Наблюдение во II группе диспансерного учета-2 года.

Девочка выписана домой под наблюдения участкового фтизиопедиатра, педиатра по месту жительства. Рекомендовано: наблюдение во II группе диспансерного учета-2 года, избегать переохлаждений, солнечных инсоляций, полноценное питание.

На основании данных этого клинического случая нами сформулированы следующие клинические рекомендации:

  • Во всех случаях беременности у женщин больных туберкулезом необходимо совместное наблюдение акушер гинеколога и фтизиатра с эффективным обменом информации.
  • При подозрении на туберкулез беременные женщины должны безотлагательно направляться в противотуберкулезный диспансер для обследования.
  • Исключить случай выписки новорожденных из родильных отделений при отсутствии данных флюорографического исследования взрослых родственников.
  • Обследовать флюорографически всех родильниц до выписки из родильных домов.
  • У женщин больных туберкулезом после родов проводить бактериологическое и гистологическоее исследование плаценты на туберкулез.
  • При наличии множественных факторов риска развития врожденного туберкулеза новорожденным безотлагательно проводить консультацию врача фтизиопедиатра для определения показаний к максимально раннему назначению противотуберкулезных препаратов с отсрочкой вакцинации БЦЖ-М.

Таким образом, врожденный туберкулез представляет актуальную проблему для врачей практического здравоохранения.Своевременная диагностика заболевания и назначение специфической терапии в максимально короткий срок обеспечивает благоприятный исход. Необходимым условием для его достижения является совместная работа специалистов: фтизиатра, акушер- гинеколога, неонатолога, педиатра, семейного врача.

Литература

  1. 1.Туберкулез у детей и подростков /под ред. В.А. Аксёновой.–М.:ГЭОТАР - Медиа, 2007. –С.226-228 2.Туберкулез у детей и подростков. Руководство /под ред.О.И. Король, М.Э. Лозовской. – Спб.: Питер, 2005. –С. 401-404.
  2. 3.МЗ РК Приказ 994 «Инструкция по организации медицинской помощи по туберкулезу», 25.12.2017г., 152с.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина