Инновационный небулайзерный способ лечения ацетилсалициловой кислотой больных окс без подъема сегментаst

У 56 больных в возрасте от 34 до 65 лет, ОКС без подъема сегмента ST (не-Qинфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) во время госпитализации в стационар с антитромботической целью проводилось небулайзерная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК,аспирин) одно-кратно и курсовым способом (5-10 ингаляций). Критерии оценки эффективности способа лечения – клинические (исчезновение стенокардических болей, измерение АД), изучение агрега-ции тромбоци-тов по методу Born на оптическом функциональном агрегометре «Chronolog -440» (США), тромбо-эластог- рафия, каогулограмма. Результаты исследования показали, что небулай-зерное введе-ние в организм АСК через легкие оказывает достоверное антиагрегантное и антикао-гулянтное действие. Небулай- зерная терапия аспирином оказывает на больных анальгетическое и седативное, гипотензивное действие при введение через легкие. Небулайзерный способ введения жидкого аспири-на рекомендуется для комплексного лечения больных ОКС (не-Q инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) для улучшения клинико-гематологических показателей крови.

Ключевые слова:ишемическая болезнь сердца,острый коронарный синдром, нестабильная стено-кардия, небулайзерный способ лечения, антиагрегантная терапия, ацетилсалициловая кислота.

В настоящее время, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности населения развитых стран(1,6,17). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), на долю которого приходится около 50% всех случаев смерти больных кардиологического профиля. Морфологической основой ИБС является атеросклероз коронарных сосудов (Рис. 1,2).

Термин ОКС подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда. Актуальным остается предотвращение осложнений атеротромбоза во время обострения ИБС («активации бляшки и угрозы тромбоза).

В настоящее время ацетилсалициловая кислота (аспирин) широко применяется для лечения обострения ИБСи профилактики инфаркта миокарда (2). Основными направлениями антитромботи- ческой терапии являются: ингибирование функции тромбоцитов, воздействие на систему гемокоагуляции, восстановление проходимости сосуда при его тромботической окклюзии (тромболизис).

Аспирин назначается внутрь всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии противопоказаний [6, 7]. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет не менее 150 мг [8]. Механизм действия аспирина связан с необратимым ингибированием циклоокси-

57

геназы тромбоцитов, следствием чего является уменьшение образования тромбоксана А2 – одного из основных индукторов агрегации, а также мощного вазоконстриктора, высвобождающегося из тромбоцитов при их активации. Назначение аспирина в суточной дозе 75–325 мг приблизительно на 50% уменьшает вероятность смерти и ИМ при ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ [8–10]. Показано, что у больных с нестабильной стенокардией аспирин не только снижает частоту развития ИМ и смертность, но также уменьшает тяжесть клинических проявлений острой коронарной недостаточности [11].Так, если тромболизис (ТЛТ)стрептокиназой, проведенной в первые часы ИМ, удается избежать около 30смертей на 1000 пролеченных больных, то при совместном применении с аспирином – до 53 на 1000.

Применение антиагрегантной терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) основывается на патофизиологии атеросклеротических бляшек и необходимости предотвратить дестабилизацию бляшек, вызывающую острые коронарные синдромы. Ведущее свойство антитромбоцитарных средств - замедление или предотвращение склеивания тромбоцитов и образования тромба. Одним из распространенных препаратов при всех видах ИБС является ацетилсалициловая кислота (аспирин). У пациентов с хронической формой ишемии прием Аспирина снижает риск осложнений на 25%. Больные ИБС, принимавшие аспирин еще до развития острого коронарного синдрома, имеют более благоприятное течение заболевания.Д-р Frederick A. Spencer и его коллеги (Медицинский Центр Университета Массачусетса) собрали данные по 11388 пациентам, поступавшим в одну из 94 больниц с острым коронарным синдромом (ОКС). Эти больные входили в регистр Global Registry of Acute Coronary Events.Из 4974 больных с ИБС в анамнезе 73% постоянно принимали аспирин еще до развития ОКС. Среди 6414 больных без ИБС в анамнезе аспирин принимали лишь 19%. Мульти- вариационный анализ показал, что у принимавших аспирин больных с ИБС в анамнезе гораздо реже развивался инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, по сравнению с лицами, аспирин не принимавшими (отношение шансов 0.52).

Среди первых также был меньше риск внутрибольничной летальности (отношение шансов 0,69),сообщается в ноябрьском номере AmericanJournalofCardiology. Среди больных без ИБС в анамнезе эти показатели соответственно составили 0,35 и 0,77. Результаты этого крупного обсервационного исследования говорят о том, что предшествующий развитию ОКС постоянный прием аспирина делал течение ОКС более благоприятным, уменьшая частоту внутрибольничных осложнений и госпитальную летальность, полагают ученые. «Таким образом, среди больных ИБС и ОКС аспирин оказывает выраженный протективный эффект». Однако аспирин не решает все проблемы антитромботической терапии ОКС. Известно, что, несмотря на терапию аспирином, 10– 15% больных с ОКС умирают или переносят крупноочаговыйИМ.

Лекарственные вещества, которым при диспергировании дается принудительный электрический заряд (положительный или отрицательный), называются электроаэрозолями. Электроаэрозоли более стабильны, длительнее удерживаются в отделах легких (альвеолах), более полно там оседают и всасываются в кровь. Вследствие приобретения аэрозолями электрического заряда фармакологическая активность лекарственного средства значительно возрастает, поэтому даже при малых количествах ингалируемого препарата отчетливо проявляется его действие на организм. Введение в организм электроаэрозольных форм лекарственного препарата с помощью небулайзерного метода мы считаем, является инновационным методом антиагрегантной терапии больных ОКС.

Целью настоящего исследования явилось оценка антиагрегантной и антикоагулянтной эффективности небулайзерного способа введения в организм ацетилсалициловой кислоты.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность и безопасность введения в организм ацетилсалициловой кислоты небулайзерным способом.
2. Определить влияние ацетилсалициловой кислоты введенный в организм небулайзерным способом на клиническое течение ОКС игемодинамические параметры.
3. Выявить «быстрый» антиагрегантный и антикоагулянтный эффект ацетилсалициловой кислоты введенный небулайзерным способом.

Материалы и методы исследования. С целью антиагрегантного вещества мы использовали ацетилсациловую кислоту (жидкого аспирина) 0,5г. (авторское свидетельство на изобретение №1465058 от 15.02.1988.С.Т. Нажмиддинов, М.Б.Койбаков). Полученный ацетилсалициловую кислоту небулайзерным способом ингалировали в дыхательные пути в течение 5-минут. Методи-ка позволяет ввести аспирин, в организм минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь и оказывать быстрое действие на состояние гемокоагуляции .

Эффективность небулайзерного способа лечения нами проверялось у 56 больных в возрасте от 34 до 65 лет, ОКС без подъема сегмента ST(не-Qинфаркт миокарда,нестабильная стенокардия) во время госпитализации в стационар. Всем больным проводилось клиническое (физический осмотр, измерение АД и пульса) и функциональное обследование (ЭКГ, эхокар-диография). Состояние свертываемости исследовалось методом каогулографии, а агрегация тром-боцитов по методу Born на оптическом функциональном агрегометре «Chronolog -440» (США), а также тромбоэластографией (ТЭГ). Указанные показатели изучали после однократной и после курсовой небулайзерной терапии (5-10 ингаляции). Критериями оценки эффективности небулай-зерной терапии являлись клинические (исчезновение или уменьшение загрудинных или околосер-дечных болей, исчезновение головных болей, успокоение больного, «нормализация» кровяного артериального давления) и лабораторные показатели (коагулограмма, агрегация тромбоцитов)

Результаты исследования. У всех больных отмечен анальгетический и седативный эффект, исчезали головные боли. АД снижалось на 10мм рт.ст после каждой небулайзерной терапии. Пос-ле курса 5-10 небулайзерной терапии в отдельных больных устанавливалось на период приема процедуры нормальное артериальное давление (табл.1).

Изменения артериального давления у больных с ОКСбез подъема сегмента ST,(не-Q-инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) после однократной ингаляций и курсовой небулай-зерной терапии ацетилсалициловой кислотой (М+-m)

Таблица 1- Показатели до и после применения ингаляторов

Примечание: Р1-по сравнению с исходными показателями; Р2- по сравнению с показателями после однократной ингаляции

При изучении эффективности влияния аэрозоля аспирина на агрегационную способность тромбоцитов (по методу Born) выявлено, что у обследованных больных необратимая агрегация тромбоцитов до лечения происходило после прибавления 0.5мл ускорителя агрегации -0,5мл раствора АДФ.В то же время у больных, получивших курсовое небулайзерную терапию, необратимая агрегация тромбоцитов происходила только после добавления 2мл АДФ, что свидетельствует о достоверном уменьшении способности тромбоцитов к агрегации под влиянием терапии аспирином небулайзерным способом.

Изучение свертываемости крови нами до и сразу после ингаляции, а также после курсовой терапии показало, небулайзерное введение аспирина проявляет четкое антикоагулянтное действие, что выражалось в достоверном снижении исходно высоких показателей протромбина и фибриногена крови.

Изменение коагулограммы у больных ОКС без подъема сегмента ST(не-Qинфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) после однократной ингаляции и курсовой небулайзерной терапии АСК (М+-m).

Таблица 2 - Показатели после применения однократной и курсовой ингаляции

Примечание: Р1-по сравнению с исходными показателями; Р2- по сравнению с показателями после однократной ингаляции

Для оценки свертываемости также использовали тромбоэластографию (ТЭГ). Тромбоэластография представляет собой один из методов, который позволяет оценить состояние свертывающей системы крови на основании исследования сгустка. Особое внимание уделяют его вязкости и эластичности. Эта методика способна показать результаты работы системы коагуляции, тромбоцитов, а также она оценивает работу системы фибринолиза и антисвертывающих механизмов. Нами при изучении ТЭГ выявлено, что небулайзерная терапия АСК приводил к достоверному удли-нению 1 фазы свёртывания крови (R),что указывает на выраженное антиагрегантное действие.

Таким образом, антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой небулайзерным способом принадлежит ведущая роль в лечении осложнений атеросклероза- обострении ИБС, ОКС.

Выводы:

1. Небулайзерная терапия аспирином оказывает на больных ОКСбез подъема сегмента STанальгети- ческое и седативное действие при введении через легкие.
2. Установлено гипотензивное действие жидкого аспирина при введении через легкие небулайзерным способом, т.е. улучшает клиническое течение ОКС.
3. При введении аспирина небулайзерным способом через легкие «быстро» проявляется его антиагрегантное действие, выявляемое по агрегационнной способности тромбоцитов по методу Born и данным тромбоэластографии.
4. Небулайзерное введение в организм жидкого аспирина через легкие оказывает достоверное антикоагулянтное действие, что выражается в снижении показателей протромбина и фибриногена после однократной и курсовой небулайзерной терапии.
5. Небулайзерный способ введения жидкого аспирина рекомендуется для комплексного лечения больных ОКСбез подъема сегмента ST(не-Q-инфаркт миокарда,нестабильная стенокардия) для улучшения клинико-гематологических показателей крови.

Литература

1. .Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ// Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2006.- 8 (5),
2. .Лагута П.С., Панченкр Е.П. Антитромботическая терапия при ИБС//-2009
3. ЦелуйкоВ. И. Острый коронарный синдром: современные стандарты диагностики и лечения г. Харьков,2014г.
4. .Сантос, А.К Гоулярт, Р.М Брандао и др. Годичная смертность после острого коронарного события и его клинические предикторы: исследование ERICO. АrqBrasCardiol. 2015;105(1):53–64.
5. .Соутэрн Д.А, Нго Дж, Мартин Б.Дж и др. Характеристика типов реадмиссии после госпитализации с острым коронарным синдромом: последствия для качества отчетности. JAmHeartAssoc. 2014;3(5):e001046.PubMedPubMedCentralGoogleScholar
6. .MenzinJ, WygantG, HauchO, JackelJ, FriedmanM. Годовые затраты на ишемическую болезнь сердца среди пациентов с острыми коронарными синдромами: результаты из базы данных претензий нескольких работодателей.CurrMedResOpin. 2008;24(2):461–
7. .Johnston SS, Curkendall S, Makenbaeva D, et al. Прямая и косвенная стоимость бремени острого коронарного синдрома.J.OccupEnvironMed. 2011;53(1):2.
8. .ZhaoZ, WingetM. Экономическое бремя болезни острых коронарных синдромов: медицинские и производственные затраты.BMCHealthServRes. 2011;11:35.CrossRefGoogleScholar.
9. .FoxK.A, CarruthersK.F, DunbarD. R, et.al.Недооцененные и непризнанные: поздние последствия острого коронарного синдрома (исследование GRACEUK-Belgian).EurHeartJ. 2010;31(22):2755. CrossRefGoogleScholar.
10. .GoodrichK, KaambwaB, Al-JanabiH. Включение неформального ухода в прикладную экономическую оценку: обзор. ValueHealth. 2012;15(6):975–81.CrossRefGoogleScholar.
11. .TurpieA.G.Бремяболезни:медикоэкономическоевоздействиеострыхкоронарныхсиндромов.Am.J.Ma nagCare. 2006;12(16 Suppl).
12. .WashburnA.M, GrossmanM. Быть с человеком, о котором мы заботимся: личностноориентированная практика социальной работы, которая подлинно личностно-ориентирована. J GerontolSoc Work. 2017;60(5):408–23.PubMedGoogleScholar.