Аннотация
Изучены основные направления российской национальной политики направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщин. Определено, что решение проблем в этой области возможно лишь на государственном уровне, при активной поддержке политиков и различных общественных структур, при соблюдении прав женщин на охрану репродуктивного здоровья.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, безопасное материнство, репродуктивные права, национальная политика
Охрана репродуктивного здоровья населения является одной из важнейших проблем всех цивилизованных стран мира, так как непосредственно связана со здоровьем будущих поколений, сохранением генофонда нации, прогрессивным развитием общества. В существующих социальноэкономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности.
Как показали многочисленные исследования последних лет, каждое государство обеспечивает в определенной мере право своих граждан на здоровье и охрану этого здоровья, однако обеспечение этого права в разных странах различно, и в основном зависит от уровня политической, экономической ситуации в этих странах, в первую очередь, от отношения государства к своим гражданам.
Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение направлений российской национальной политики, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщин. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: оценка понятия репродуктивного здоровья и направлений деятельности по его сохранению согласно рекомендаций ВОЗ; анализ российских национальных программ, ориентированных на безопасное обеспечение материнства. Методологи- ческолй основой исследования послужили данные официальных сайтов ВОЗ https://www.who.int/, портала госпрограмм РФ https://programs.gov.ru/Portal/.
Результаты и обсуждение. В рамках предложенного ВОЗ определения здоровья, как «состояния полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствия болезни или недомогания, к репродуктивному здоровью относятся репродуктивные процессы, функции и системы на всех этапах жизни человека»[1].
Репродуктивное здоровье означает наличие у людей возможности вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь, способности производить потомство, а также возможности самостоятельно принимать решение, следует ли им иметь потомство, когда и как часто. Это подразумевает право мужчин и женщин на получение информации и доступ к безопасным, эффективным, недорогим и приемлемым методам регулирования фертильности по их выбору, а также право на соответствующее медико-санитарное обслуживание, обеспечивающее женщинам безопас-ность беременности и родов, а супружеским парам – наибольшую вероятность иметь здорового ребенка (ВОЗ, 1994)[2].
Это определение репродуктивного здоровья, принятое на международном уровне (Междуна-родная конференция по вопросам народонаселения, Каир, 1994 год), включает области сексуального здоровья (ответственная, приносящая удовлетворение и безопасная сексуальная жизнь), репродуктив-ной свободы (доступ к информации, методам и услугам) и безопасного материнства (безопасная беременность, роды и здоровые дети). Последний элемент, который включает в себя и объединяет термин «репродуктивное здоровье» – безопасное материнство: безопасное материнство нацелено на обеспечение оптимального здоровья матери и новорожденного. Оно означает снижение материнской смертности и улучшение здоровья новорожденных посредством обеспечения равноправного доступа к первичной медикосанитарной помощи, включая планирование семьи, антенатальный, родовой и постнатальный уход за матерью и ребенком, а также доступа к необходимой акушерской помощи и неонатальному уходу (ВОЗ 1994).
Вышеупомянутые области, сочетание которых образует сферу репродуктивного здоровья, должны быть интегрированы в политику, разработку программ, оказание услуг, а также в область информации, образования и коммуникации. Во многих странах мира репродуктивный период вклю-чает возраст от 15 до 49 лет. Однако, «охрана репродуктивного здоровья должна обеспечи-ваться на протяжении всей жизни каждого человека, и она должна согласовываться с наивысшими возмож-ными этическими и техническими нормами».
С учетом медико-социального характера данной проблемы становится очевидным, что реше-ние ее возможно лишь на государственном уровне, при активной поддержке политиков и различных общественных структур, при соблюдении прав женщин на охрану репродуктивного здоровья. Послед-ние законодательно закреплены в международном и национальных документах по правам человека и неоднократно подтверждались на крупнейших международных форумах. Большую роль в повышении статуса женщин в обществе и признании за ними особых прав на охрану репродуктив-ного здоровья сыграли Международная конференция по вопросам народонаселения и развития (Каир, 1994 г.) и 4-я Всемирная конференция по положению женщин (Пекин, 1995 г.). На каждой конферен-ции была разработана «Программа действий по реализации прав женщин, обеспечивающих сохранение сексуального и репродуктивного здоровья путем организации более доступной и недорогостоящей первичной медикосанитарной помощи» высокого качества, включая службу планирования семьи, дородовой и перинатальной помощи. При этом особое внимание было уделено службам родовспомо-жения и оказания неотложной акушерской помощи, что является одной из стратегически важных задач.
Сохранение репродуктивного здоровья определено ВОЗ на глобальном уровне, как приоритет-ная область, что было подчеркнуто в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, проходив-шей в мае 1995 года. Эта резолюция призывает государства-члены развивать и укреплять программы по охране репродуктивного здоровья, и в частности:
- оценить свои нужды в сфере охраны репродуктивного здоровья и разработать средне- и долго-срочные руководящие принципы в соответствии с курсом, выработанным ВОЗ, уделяя особое внима-ние вопросам справедливости, а также интересам и участию получателей медицинского обслужи-вания, в соответствии с принципами прав человека, признанными международным сообществом;
повысить потенциал работников здравоохранения, с тем, чтобы обеспечить удовлетворение потреб-ностей населения в охране репродуктивного здоровья с учетом культурных особенностей и возрастной специфики, путем улучшения содержания учебных курсов и методики обучения работни-ков здравоохранения в сфере репродуктивного здоровья человека; оказать поддержку и руководство населению, родителям, учителям и другим лицам, пользующихся авторитетом в этой сфере;
осуществлять мониторинг и регулярную оценку хода реализации, качества и эффективности своих программ по охране репродуктивного здоровья, и предоставлять отчеты о них Генеральному директору в рамках регулярного мониторинга процесса реализации стратегий «Здоровье для всех».
Начиная с 1995 года, был издан ряд резолюций и рекомендаций, результатом которых явилось осуществление, при поддержке ВОЗ, конкретных проектов в сфере сексуального и репродуктивного здоровья.
В 1999 году было начато осуществление нового проекта Кабинета ВОЗ в сфере репродук-тивного здоровья «Сделаем беременность безопасной» (СББ), направленного на определение важней-ших мероприятий по снижению материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Программа СББ представляет собой весомый вклад ВОЗ во всемирную Инициативу «Безопасное материнство», задачей которой является сокращение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всех регионах мира. Она ориентирована на конечные результаты охраны здоровья, и на важность улучшения систем здравоохранения для достижения долгосрочных, устойчивых и экономически приемлемых результатов.Современная стратегия ВОЗ (WHO Report, 1995) в области репродуктивного здоровья ориентирована на: улучшение дородовой помощи, помощи при родах, после родов и помощи новорожденным; предоставление услуг по планированию семьи, включая услуги связанные с бесплодием; ликвидация небезопасных абортов; борьба с инфекциями, передаваемых половым путем и другими гинекологическими заболеваниями.
Пытаясь решить сложную проблему воплощения в жизнь идеалов Целей тысячелетия в области развития, Международная конференция по народонаселению и развитию (МКНР) и другие глобальные саммиты последнего десятилетия, лица, принимающие решения, и руководители программ, ответственные за охрану сексуального и репродуктивного здоровья, задают вопросы о том, каким образом они могут:
улучшить доступ к службам планирования семьи и другим службам охраны сексуального и репродуктивного здоровья и повысить их качество;
расширить масштабы квалифицированного родовспоможения и усилить системы направления к специалистам;
уменьшить масштабы обращения в службы искусственного прерывания беременности и улучшить качество существующих служб;
предоставлять информацию и услуги, необходимые для удовлетворения потребностей молодых людей и включать профилактику и лечение инфекций половых путей, включая ВИЧ/СПИД, в другие службы охраны сексуального и репродуктивного здоровья.
Для получения ответов на эти и другие вопросы 25 стран применяют спонсируемый ВОЗ Стратегический подход к усилению политики и программ по охране сексуального и репродуктивного здоровья. Программы государственного сектора здравоохранения в сотрудничестве с неправительственными организациями и международными учреждениями, как правило, используют этот Стратегический подход. Он охватывает трехэтапный процесс для содействия странам в оценке потребностей и приоритетов в области охраны репродуктивного здоровья, в тестировании политики и программ, адаптированных к этим потребностям, и в последующем расширении масштабов проведения успешных мероприятий.
Стратегический подход объединяет понятия и практические методики общественного здравоохранения, социологии и науки управления с принципами МКНР в своих основных аспектах:
поэтапный процесс осуществления, объединяющий оценку, пилотное тестирование и наращи-вание масштабов системная структура для привлечения внимания к факторам, имеющим значение для процесса принятия решений в отношении надлежащих служб;
основные принципы охраны репродуктивного здоровья, ориентированные на защиту репродук-тивных прав, обеспечение гендерной справедливости и предоставление возможностей;
акцент на улучшение справедливого доступа к медицинской помощи и ее качества с тем, чтобы службы были ориентированы на клиента и удовлетворяли потребности отдельных сообществ;
коллегиальный процесс рассмотрения проблем всех заинтересованных сторон и сопричастность стран к процессу и к результатам.
Яркой характеристикой современной сцены здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ является контраст между странами с рыночной экономикой на западе, и странами с переходной экономикой на востоке, в общем состояния здоровья и уровнях медико-санитарной помощи.
В сфере репродуктивного здоровья относительно высоки коэффициенты материнской и младенческой смертности, высока и продолжает расти распространенность инфекций, передаваемых половым путем, высок показатель количества абортов на фоне низкого уровня использования средств контрацепции.
В условиях неравномерного распределения бремени ухудшенного здоровья определенные группы населения подвергаются повышенному риску. Среди этих групп, в первую очередь и в наибольшей степени, тревогу вызывают подростки. На подростковую группу приходится большая доля искусственных абортов в субрегионе, она в значительной мере затронута ростом распространен-ности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и, кроме того, в этой категории растет число работников коммерческого секса, подверженных риску развивающейся эпидемии ВИЧ/СПИДа. Другую группу высокого риска, связанного с заболеваниями репродуктивной системы, составляют мигранты. Широко распространены нежелательные беременности, сопряженные с риском искусственного аборта и акушерских осложнений. Мигранты также подвержены риску ИППП и ВИЧ/ СПИДа, поскольку некоторые из них принуждаются к сексуальным отношениям без применения средств защиты. Наблюдается значительное распространение насилия в отношении женщин, включая сексуальные преступления, такие, как изнасилование.
В настоящее время реализуется стратегия по оказанию помощи государствам-членам в их усилиях по обеспечению сексуальных и репродуктивных прав, значительное улучшение состояния сексуального и репродуктивного здоровья населения, укрепление солидарности в Европе для сокращения значительного разрыва в обеспечении репродуктивного здоровья между Западной Европой и Центральной и Восточной Европой.
На период с 2010 по 2020 год намечены следующие задачи и ориентиры: в области репродуктивного выбора:
Задача 1: Повысить осведомленность граждан и пар об их праве на самостоятельный и информированный выбор в отношении количества и времени рождения детей, и содействовать тому, чтобы каждый ребенок был желанным.
Задача 2: Сократить количество искусственных абортов.
Задача3: Улучшить доступность услуг по контрацепции для всех, кто желает ими воспользоваться.
Задача 4: Расширить спектр предлагаемых контрацептивных средств, для всех, кто желает ими воспользоваться.
Задача 5: Активизировать участие и повысить ответственность мужчин в принятии информированных решений по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, и способствовать расширению применения методов мужской контрацепции.
Выполнение этих задач позволит снизить для женщин необходимость полагаться на аборт как на метод регулирования фертильности. Репродуктивный выбор, как право индивидуумов и пар, до настоящего времени практически не оценивался количественными показателями. Большинство показателей, которые использовались ранее, оценивали конечные результаты репродуктивного выбора, или его отсутствия (коэффициент рождаемости, показатель подростковой беременности, показатель использования контрацептивов, количество абортов и т.д.). Для выполнения поставленных задач необходимо достичь следующих количественных и качественных показателей:
Задача 1: Репродуктивные права, включая информированный выбор:
обеспечить, чтобы законодательство предоставляло возможность беспрепятственного осуществления репродуктивных прав, получивших международное одобрение;
обеспечить, чтобы доля населения, осведомленного о своем праве самостоятельного и информированного выбора репродуктивного поведения, определяемая обследованиями состояния репродуктивного здоровья, составляла не менее 75%;
обеспечить, чтобы концепция репродуктивных прав была включена в школьные учебные программы и внешкольные программы для молодежи;
обеспечить, чтобы доля населения, осведомленного о планировании семьи, включая методы контрацепции, составляла не менее 75%;
обеспечить, чтобы все службы, оказывающие услуги по проведению искусственных абортов, предоставляли консультации по методам контрацепции, советы и контрацептивные средства, либо направление в альтернативную службу для применения контрацепции.
обеспечить понимание и применение методов двойной защиты (от беременности и от инфекций) всеми лицами, подверженными риску.
Задача 2: Сократить количество искусственных абортов посредством оказания
адекватных услуг по охране репродуктивного здоровья, при этом: исключить применение аборта в качестве метода планирования семьи;
интегрировать планирование семьи в политику и программы первичной медико-санитарной помощи; устранить законодательные препятствия к использованию методов контрацепции.
Задача 3: улучшить доступность услуг по контрацепции, при этом:
внести контрацептивные средства в списки основных лекарственных средств;
предоставлять услуги по контрацепции в рамках первичной медико-санитарной помощи;
сформулировать и внедрить в практику политику, гарантирующую конфиденциальность и анонимность услуг по контрацепции;
принять соответствующие меры, гарантирующие, что возраст (например, подростки), пол, семейное положение, этническая принадлежность, знание языков, уровень дохода и другие критерии не будут препятствовать доступу к услугам тех, кто в них нуждается;
снять законодательные и нормативные ограничения, препятствующие широкой доступности контрацептивных средств, и предоставить возможность для альтернативных механизмов их распространения, таких, как социальный маркетинг и услуги на базе сообществ;
принять меры, – при необходимости с участием третьих сторон, – гарантирующие, что затраты любого лица или пары на предупреждение нежелательной беременности не будут превышать 2% их дохода;
принять меры по предоставлению средств контрацепции группам населения с низким уровнем дохода и малоимущим бесплатно или по сниженной стоимости.
Задача 4: Расширить спектр предлагаемых контрацептивных средств, при этом:
каждый пункт оказания услуг по контрацепции должен быть способен объяснить и предложить на выбор как минимум три современных метода контрацепции, либо (в случае хирургической контрацепции) иметь информацию о том, в какое учреждение следует направлять клиентов.
каждый пункт оказания услуг по контрацепции должен быть способен предложить возможность использования “экстренной контрацепции”.
должны быть установлены стандарты, основанные на международных доказательных исследованиях, в отношении противопоказаний к использованию каждого метода контрацепции.
должны быть сняты законодательные ограничения на использование методов постоянной
контрацепции.
Реализация системы охраны репродуктивного здоровья населения России определяет
необходимость оптимизации организационных форм оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам, в том числе позднего фертильного возраста (35-49 лет). Женщины указанного возраста относятся к группе повышенного риска в отношении акушерско-гинекологической патологии.
Приводятся данные, что возраст беременной женщины оказывает существенное влияние на течение беременности и ее исход. Так, более чем у половины женщин, имеющих первую беременность в возрасте старше 30 лет, развивается угроза ее прерывания. При этом критическим периодом следует считать первый триместр беременности. Необходимо отметить, что реальная распространенность гинекологических заболеваний значи-тельно выше статистических данных. Специальные исследования показывают, что 40 – 60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, однако далеко не все обращаются к врачу.
В связи с ухудшением состояния здоровья женщин получила дальнейшую тенденцию к росту невынашивания беременности, частота которого колеблется от 10% до 25%.
Рост числа случаев воспалительных заболеваний половой сферы и инфекций передающихся половым путем (ИППП), высокий уровень абортов, значительная частота нарушений гормонального баланса приводят к бесплодию в браке. В настоящее время около 15% супружеских пар страдают бесплодием, а в структуре бесплодного брака 50 – 60% составляет женское бесплодие. Такое количество случаев нарушения фертильности является проблемой многих индустриальных стран и признается одной из приоритетных задач национальных программ. Число разводов среди бездетных пар в среднем выше в 6 – 7 раз, чем в популяции в целом.
Исследователи отмечают наличие тесной связи женского репродуктивного здоровья с техно-генным загрязнением окружающей среды. Установлено, что существенное влияние на течение бере-менности оказывают профессиональные вредности химической и физической природы. Приводятся данные, что у 78% беременных, проживающих на загрязненной территории, развивалась угроза прерывания беременности, тогда как в экологически благополучном районе эта патология развива-лась только у 25% беременных.
Также важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин, являются условия труда. По данным Государственного комитета Российской Федерации по статистике, в неблагоприятных усло-виях работают 3,6 млн. женщин, а 285 тысяч – трудятся в особо тяжелых условиях. У беремен-ных женщин, работающих стоя, частота преждевременных родов составляет 6,3% и в 1,5 раза превы-шает аналогичный показатель среди беременных работающих сидя. Наряду с этим, продолжитель-ность рабочей недели более 42 часов в неделю статистически достоверно повышает вероятность невынаши-вания беременности. Более чем у трети женщин, подвергавшихся воздействию тяжелых металлов (свинца, цинка, кадмия) в производственных условиях произошло самопроизвольное прерывание беременности, а у двух третьих – роды случились преждевременно.
Исследование здоровья женщин, занятых в сельскохозяйственном производстве, выявило, что работа с пестицидами существенно повышает риск невынашивания беременности. Частота самопроизвольных абортов и преждевременные родов среди них выше практически в 2 раза, чем в контрольной группе.Нерациональное питание и дефицит веса у одной пятой женщин в первом и втором триместрах беременности приводит к угрозе прерывания беременности, а у 30% она заканчи-вается раньше установленного срока. Наряду с этим, у беременных, страдающих ожирением, частота преждевременных родов в 2,2 раза превышает аналогичный показатель среди таковых с нормальным весом.
В Российской Федерации улучшение качества и совершенствование организации медикосоциальной помощи женщинам и детям является одним из основных направлений по снижению уровня перинатальной патологии, смертности новорожденных и материнской смертности. Однако, по данным социологических опросов, акушерской помощью не удовлетворены 18 - 30% родильниц, 40% женщин после кесарева сечения и практически все - при потере ребенка.
Приказом Минздрава РФ №50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании организации акушерско- гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» невынашивание беремен-ности, неразвивающаяся беременность или ее осложнения в анамнезе отнесены к дополнительным факторам риска перинатальной патологии. Наряду с этим, в приказе приведены показания к госпита-лизации в стационар дневного пребывания. Показаниями для направления в дневной стационар могут явиться угроза прерывания беременности в I, II триместре при отсутствии невынашивания беремен-ности в анамнезе и сокращенной шейки, проведение медико-генетического обследования, включаю-щего инвазивные методы и др.
Все беременные подразделяются на три группы динамического наблюдения: I - здоровые, II – практически здоровые и II-больные. К первой группе относятся беременные, не страдающие экстраге- нитальной и гинекологической патологией, не имеющие факторов риска перинатальной патологии, не находившиеся на больничном листе в течение беременности и донашивающие ее до срока. Вторая группа объединяет беременных, у которых не выявлено гинекологических и экстраге-нитальных заболеваний, имеющих низкую степень риска развития перинатальной патологии без осложнений в течении беременности. В третью группу входят беременные имеющие гинекологи-ческое или экстрагенитальное заболевание.
К факторам высокого риска перинатальной патологии относятся: низкий уровень доходов на одного члена семьи, беременность в 40 лет и старше, первая беременность в возрасте 35 лет, статус матери- одиночки, вес женщины менее 40 кг, более 80 кг, рост менее 157 см, недостаточное питание и физические недостатки.По данным ВОЗ 2001 года, своевременная и высокоэффективная помощь беременным группы риска (в том числе и по невынашиванию) позволяет нивелировать негативные последствия патологического течения беременности и родов и добиться в 87,7% случаев рождения детей с высокими показателями жизнеспособности.При работе с беременными из группы высокого риска особое внимание следует уделять рационально выбранной тактики родоразрешения ведения периода новорожденности. Следование этим принципам в 93-95% случаев позволяет завершить беременность рождением жизнеспособного и в большинстве наблюдений здорового ребенка.
В практику учреждений родовспоможения внедрены современные семейно-ориентированные организационные и перинатальные технологии (партнерская подготовка к беременности и родам, индивидуальное размещение женщин во время родов и после них, в том числе, с участием родственников, свободный режим вскармливания и другие.
Рациональная организация перинатальной помощи, основанная на внедрении высокотехнологичных методов диагностики и лечения является необходимым условием безопасного материнства. Опыт зарубежного и отечественного здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка позволяет сделать вывод, что трехуровневая система организации акушерско-неонатальной помощи является наиболее эффективной. На третьем уровне в этой системе находится перинатальный центр, который позволяет сконцентрировать в одном месте значительное число беременных высокого риска и их детей с экономически оправданным обеспечением высококвалифицированными кадрами и современным оборудованием. Каждый перинатальный центр включает три взаимосвязанных блока: консультативнодиагностический, акушерский и педиатрический.
Перинатальные центры в России начали организовываться согласно приказу № 881 от 15.12.88 г. «О создании перинатальных центров в нашей стране». К началу 2010 г. в стране функционировал 141 перинатальный центр. Уровни материнской, перинатальной и младенческой смертности в регионах, где успешно функционируют перинатальные центры в 1,5–2 раза ниже по сравнению с таковыми, не имеющими перинатальных центров. В основе профилактики осложнений беременности должно лежать создание условий, обеспечивающих возможность сохранения её здоровье и благоприятного развития плода.
Выводы:Таким образом, вышедший Национальный проект «Здравоохранение», утверждённый решением президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 года, отражает задачи, направленные на сохранение репродуктивного здоровья женщин
Литература
- https://www.who.int/, портала госпрограмм РФ https://programs.gov.ru/Portal/.