Резюме
В данной статье приводятся результаты проведенного исследования по данным Специализированного Научно-Практического Медицинского центра Акушерства и Гинекологии г. Ташкента. Нами были обследованы52 недоношенных детей со сроком гестации от 26 до 35 недель, мы разделили их на 2 группы: 1 группа(основная группа) – 42 новорожденных (маловесные к сроку гестации
недоношенные дети), 2 группа (группа сравнения) –маловесные недоношенные дети, соответствующие к сроку гестации –10 новорожденных. Средний срок гестации детей 1 группы составил 29,3±3,5 недель, масса тела при рождении – 1385,7±476,4 г, мальчики составили 62%, а девочки – 38%. Для детей 2 группы гестационный срок на момент рождения составил 34,7±1,1нед., а масса – 2403,6±381,3г, из них мальчиков 70%, а девочек – 30%.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, перинатальная смертность, срок гестации, клинико-анамнестические данные
Актуальность. На сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем акушерства и неонатологии является не вынашивание беременности и рождение детей с низкой массой тела (менее 2500г) в результате преждевременных родов или внутриутробной задержки развития плода. По данным ВОЗ, доля таких детей среди новорожденных составляет от 5 до 16 %[1]. Более 10% детей по всему миру рождаются преждевременно, что является серьезной медико-социальной проблемой и влияет на качество жизни семьи. Каждый год от осложнений, связанных с преждевременными родами, умирает более 1 млн в мире [6]. Перинатальная смертность маловесных детей в 6-10 раз выше, чем новорожденных с нормальной массой тела, а перинатальная заболеваемость составляет от 70 до 80% и является важной социальной и экономической проблемой для государства в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких детей [2,3].
Дети, родившиеся с малой массой тела, умирают в 25–30 раз чаще, чем дети с нормальной массой тела, и составляют от 55 до 65% от числа умерших на первом году жизни [4]. В структуре заболеваемости и смертности первое место продолжают занимать недоношенные дети, перинатальная смертность которых составляет около 90%. Прежде всего, это относится к детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела [5].Среди этой категории детей большую тревогу врачей вызывают недоношенные дети, не соответствующие к сроку гестации. Жизнеспособность плода определяется гестационным возрастом, при котором шансы на выживание составляют 50%.
Недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных и в настоящее время составляет вторую по распространенности, после пневмонии, причину смертности среди детей в возрасте до пяти лет, а также является главной причиной смертности младенцев в течение критически важного первого месяца жизни [7].
По данным ВОЗ, ежегодно рождается более 2,5 миллионов глубоко недоношенных детей. Среди причин этого явления называют слишком юный возраст беременных, социальные факторы (семейная неустроенность, вредные условия труда и вредные привычки, физические и психические травмы), и медицинские показатели. Любая недоношенность негативно сказывается на дальнейшем развитии ребёнка, но зависит на прямую от того, на сколько ребёнок родился недоношенным: ребёнок, родившийся на 25 неделе, имеет многократно большие шансы стать инвалидом, чем 35-недельный. Но у всех детей, появившихся раньше срока, многократно повышен риск младенческой смертности в течение первого года жизни, а риск перинатальной смертности повышен многократно. В результате каждый год по всему миру умирает 500 000 младенцев [8], что составляет 10 % от всех перинатальных смертей. В странах с развитой медициной недоношенные дети становятся причиной 25 % от всех смертей[9]. 57% смертей среди детей в возрасте до 5 лет в Узбекистане происходит в неонатальном периоде — первые 28 дней жизни. Три основных причины — ранние роды, асфиксия и инфекции. Коэффициент младенческой смертности в Узбекистане составляет 20,0 (на 1000 рожденных живыми).
Цель исследования: изучить клинико-анамнестические особенности недоношенных новорожденных в зависимости от срока гестации.
Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением находились 52 недоношенных детей со сроком гестации от 26 до 35 нед. Детей наблюдали начиная с антенатального этапа и в раннем неонатальном периоде на 1–3-и и 5–8-е сутки жизни. Дизайн работы был основан на проведении одномоментного поперечного исследования в двух группах обследуемых: 1 группа(основная группа) –42 новорожденных (маловесные к сроку гестации недоношенные дети), 2 группа (группа сравнения) – маловесные недоношенные дети, соответствующие к сроку гестации –10 новорожденных.
Результаты нашего исследования подвергнуты статистической обработке с помощью программы (MicrosoftExcel). Для описания нормально распределенных параметров, мы использовали среднюю арифметическую и стандартное отклонение среднего арифметического. Использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней для абсолютных и относительных величин(m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (p). Для выявления взаимосвязей применяли метод корреляционного анализа, включающий как оценку коэффициента корреляции Спирмена (r), так и уровень его значимости (p). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования: При углубленном анализе медико-социальных и демографических характеристик пациенток выявлены определенные различия в зависимости от клинической группы. Так, средний возраст женщин, включенных в исследуемую выборку, составил 31,5±5,2 года в первой группе и 30,5±7,2 года во второй группе. При изучении внутригрупповой возрастной структуры было установлено, что в первой группе, где срок гестации составляло 26-33 недель, выявлен следующий характер распределения: от 22 до 30 лет (18 человек), от 31 до 36 лет (17 человек) и старше 36 лет (7 человек) (рисунок 1). Во второй группе где гестационный срок был от 33-35 недель выявлен следующий характер распределения: от 20 до 23 лет (3 человека), от 28 до 32 лет (4 человека) и старше 35 лет (3 человека). У пациенток старше 35 лет беременность, как правило, протекает на фоне возрастных изменений соматического статуса, приводящих к преждевременному завершению беременности. Полученные данные позволили предположить роль в развитии недонашивания беременности другой совокупности социальнобиологических факторов, что в дальнейшем было подтверждено результатами углубленного анализа анамнестических данных.
Результаты клинико-анамнестических данных двух групп показали что, 1 беременность была у 23,8 % и 10 % соответственно, 2 беременность у 19 % и 20 % соответственно, 3 беременность у 23,8 % и 30 % соответственно, 4 беременность у 21,4 % и 20 % соответственно, 5 беременность 10 % во второй группе, 6 беременность у 11,9 % и 10 % соответственно.
Первые роды были у 33,3 % и 10 % соответственно, вторые роды у 23,8 % и 20 % соответственно, третье роды у 19 % и 50 % соответственно, четвертые роды у 19 % и 10 % соответственно, пятые роды у 2,4 % и 10 % соответственно, шестые роды 2,4 % у 1 группы. В первой группе рожденных новорожденных 62 % мальчики и 38 % девочки, а во второй группе 70 % мальчики и 30 % девочки. Угроза выкидыша в основной группе составляла 7,1 %. Срочные роды были у 4,8 % и 20 % соответственно, оперативные у 40,5 % и 40 % соответственно, кесарево сечение у 47,6 % и 10 % соответственно, преждевременные у 50 % и 30 % соответственно. Наследственная отягощённость в первой группе составляла 4,8 % и во второй 10 %. В основной группе тяжелое состояние наблюдалось у 73,8 %, крайне тяжелое состояние у 14,3 %, а в группе сравнения у 40 % было тяжелое состояние. В первой группе 35,7 % недоношенных новорожденных родились мертвыми, а во второй 10 % (табл.1).
В таблице 2 приведены результаты обследования недоношенных детей. Гестационный возраст составлял 29,3±3,5% и 34,7±1,1% (p<0,05) соответственно,масса при рождении 1385,7±476,4% и
2403,6±381,3% соответственно, рост 38,2±5,3% и 47,1±2,3% соответственно, окружность головы 27,5±3,5% и 31,6±2,2% соответственно, обхват груди 24,5±3,6% и 29,3±2,6% соответственно. Оценка по шкале Апгар является общепризнанным методом начальной оценки состояния ребенка и используется для планирования терапевтической тактики неонатологами, включая необходимость реанимационных мероприятий. Детей, рожденных в сроках гестации 26-32 недель, относят к группам глубоко и экстремально недоношенных, что делает полученные нами данные особенно интересными.Как видно из представленных данных таблицы 2, для данной когорты детей характерны низкие значения оценки по шкале Апгар, особенно в 1 группе. При этом в данной группе недоношенных новорожденных при рождении оценка оставалась низкой и на 5 минуте (менее 7 баллов), что говорит о тяжелом состоянии ребенка.Среднее значение шкалы Апгар на 1 мин составляло 3,8±1,8% и 6,6±0,9% соответственно, и на 5 мин 5,6±1,7% и 7,7±0,7% соответственно.
При анализе гестационного возраста умерших детей, нами были получены данные, свидетельствующие о преобладании среди умерших детей 1 группы, рожденных в сроках гестации 26-33 недель– 35,7 %. Во второй группе летальный исход был 10%. Данные результаты свидетельствуют не только о большой роли малого гестационного возраста в вероятности наступления летального исхода в неонатальном периоде, но и о том, что пролонгирование беременности хотя бы до 28 недель беременности способствует уменьшению риска неонатальной смерти почти в два раза. Статистическая обработка данных настоящего исследования показала, что наибольшая доля летальных случаев при ранних преждевременных родах пришлась на неонатальный период (до 28 суток жизни). На основании этих данных мы сделали вывод, что неонатальный период является критическим в развитии глубоко недоношенного новорожденного.
Выводы. 1. Ранние преждевременные роды продолжают оставаться основной причиной высокой неонатальной заболеваемости, смертности рожденного недоношенным. Для улучшения детских исходов необходима эффективная профилактика недонашивания, но современные подходы малоэффективны, что подтверждает отсутствие снижения частоты преждевременных родов во всем мире.
2. В нашем исследовании доля оперативного родоразрешения в сроках гестации 26-33 недель 40,5 %. Причем в выделенных по гестационному сроку группах (26-33 недель, 34-35 недель) частота кесарева сечения значительно различалась, составляя 47,6 % и 10 % соответственно. Таким образом, оптимизация подходов к показаниям, а также техника оперативного родоразрешения при преждевременных родах в сроках гестации 26-33 недель, когда вероятность неблагоприятного ближайшего и отдаленного исходов развития недоношенного ребенка достаточно высока, и становится особенно актуальной.
3. Итогом нашего исследования явились данные, свидетельствующие о том, что наибольшая доля летальных исходов приходится на недоношенных детей, рожденных в сроках гестации 26-33 недель. Пролонгирование беременности до 28 недель увеличивает выживаемость среди недоношенных детей. Критическим по выживаемости для недоношенных детей является неонатальный период (до 28 дней жизни). Течение периода ранней адаптации недоношенных новорожденных определяет показатели неонатальной смертности.
Литература
- 1.Brownfoot F. C., Crowther C. A., Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth -Cochrane Database Syst. Rev.-2008.-Т.8.-No4. -Р.88-94. 2.Melamed N. et al.Fetal gender and pregnancy outcome//J.Matern.FetalNeonatalMed.-2010-Т.23.-No4.-С.338-344. 3.Fonseca E.B.,Celik E.,Parra M.,et al.Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix//N. Engl. J. Med.-2007. -Т.357. - No5. –Р. 462-469.
- .Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. –М.: Медицина,2002. -176 с.
- .Серов В.Н., Сидельникова В.М., Жаров Е.В.М.: 2010. «Преждевременные роды» // Пособие для врачей. -Алматы: ФГУ, 2010. –С. 25-26.
- . Рожденные слишком рано. Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Всемирная организация здравоохранения, 2012. 112 c.
- . LiuL, JohnsonHL, CousensS, PerinJ, ScottS, LawnetJEetal. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet, 2012, 379: 2151-61.
- .theis Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Child Health Research Project Special Report (1999).
- . Mathew T.J., MacDorman M.F. Infant Mortality Statistics from the 2003 Period Linked Birth/Infant Death Data Set (англ.) // National Vital Statistics Reports : journal. — 2006. — Vol. 54, no. 16.