Лицевые боли: современный взгляд на проблему диагностики и терапии (обзор литературы)

Резюме

В обзоре представлены современные взгляды на проблему диагностики и лечения лицевых болей. Представлена классификация по механизму развития. Лицевые боли различного генеза отличаются своими клиническими особенностями, касающимися характера, длительности, пароксизмальности, вегетативного окрашивания болевого синдрома. Эти отличительные черты, а также сопутствующие симптомы (при их наличии) дают возможность определить вид прозопалгии, что имеет основополагающее значение в диагностике и последующей терапии лицевой боли.

Ключевые слова: лицевые боли, клинические особенности, диагностка, лечение лицевых болей.

Актуальность. Лицевая боль представляет собой феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднительна. Трудность диагностики во многом обусловлена полиморфизмом клинических проявлений как отражение сложности многоуровневой системы рецепции области лица, а также высокой персональной значимостью патологических процессов в данной области, обычно приводящих к развитию различных психо-эмоциональных расстройств, способных усугублять симптомы основного заболевания[2]. Лицевая боль (прозопалгия) может быть обусловлена невралгией тройничного нерва и другими краниальными невралгиями, заболеваниями зубов и придаточных пазух носа, дегенеративными изменениями или травмой шейного отдела позвоночника, мигренью, кластерной головной болью, височным артериитом, синдромом височно-челюстного сустава, каротидинией, опухолями основания черепа, орбиты и носоглотки. Лицевая боль может иметь неврогенный, сосудистый, симптоматический, миогенный, психогенный и атипичный характер [1-5]. Распространённость в популяции оценивается в 1 случай на 15 тысяч человек (может быть занижена из- за неверной диагностики). Чаще всего возникает у людей старше 50 лет, но может встречаться и у молодых. Чаще встречается у женщин [7,8,16]. Сложная анатомо-функциональная организация лицевых структур и нервной системы данной области определяет разнообразие патогенетических механизмов появления боли. В патогенезе заболевания играет роль и дисфункция центральной анти-ноцицептивной системы с формированием ирритативного очага патологической активности [6,12,20]. В настоящее время считают, что заболевание чаще всего возникает в результате сдавливания тройничного нерва (в месте его выхода из моста) извилистыми, патологически изменёнными сосудами или, реже, опухолью [9,25]. В результате сдавления корешок нерва, прилегающий к мосту головного мозга, подвергается демиелинизации. Этой причиной объясняется до 80-90 % случаев заболевания [10].

Лицевые боли классифицируются преимущественно по механизму развития. Выделяют сосудистые, неврогенные, миогенные, психогенные, симптоматические, атипичные прозопалгии и болевую офтальмоплегию[2]. К сосудистой лицевой боли относят пучковую цефалгию, пароксизмальную гемикранию, болезнь Хортона, идиопатическую внезапную цефалгию (ISH), SUNCT- синдром. Нейрогеннаяпрозопалгия включает невралгию тройничного и языкоглоточного нервов, ганглиониты и ганглионевриты нервных узлов лицевой области. В зависимости от этиологии симптоматическаяпрозопалгия подразделяется на офтальмогенную, одонтогенную, оториногенную, висцерогенную. К атипичным относят боли, не укладывающиеся в клинику ни одного из указанных в классификации видов прозопалгии. Зачастую они обусловлены сочетанием нескольких патогенетических механизмов и имеют психогенный компонент [11,14]. В клинической практике наиболее часто встречаются лицевые боли, обусловленные мышечно-соматической дисфункцией лица. На их долю приходится около 65–70% всех прозопалгий, тогда как неврогенные боли встречаются в 25–30% случаев. Основными этиологическими факторами, вызывающими обострение болевого синдрома, являются: наличие вредных привычек, эмоциональное перенапряжение, перегрузка жевательной мускулатуры, переохлаждение [13].

Различают острую и хроническую боль. Острая боль оптимизирует поведение, способствуя заживлению повреждений. Лечение острой боли обычно не представляет трудностей. Хроническая боль в отличие от острой, лишена сигнальной и защитной функций и не способствует оптимизации поведения пациента, направленного на заживления повреждения. Хроническая боль становится самостоятельным болезненным состоянием. Под хронической понимают боль, которая длится более 6 месяцев. Хроническая боль приводит к физическому и психическому истощению, а также социальной дезадаптации пациента. Она может вызвать альгогенный психосиндром с характерными для него депрессией, раздражительностью, слабостью, сужением интересов и снижением социальной активности [15,19,25]. Помимо хронической боли существует понятие хронизации боли. Если для хронической боли важна исключительно ее длительность, то под хронизацией боли подразумевают ее многомерность, в том числе ее влияние на образ жизни пациента. Так, в некоторых случаях о хронизации боли говорят в более ранние сроки, например при сильной боли у пациентов с невралгией тройничного нерва. С другой стороны, наблюдаются случаи, когда боль, обычно неинтенсивная, длящаяся годы и почти не влияющая на качество жизни пациента, например при ревматизме, не рассматривается как хроническая. Самым частым психическим нарушением, сочетающимся с хронической болью, считается депрессия. Показатели распространенности тревоги и депрессии у больных сильно варьируют, отчасти в связи с тем, что исследователи используют различные диагностические критерии этих расстройств.

Лицевые боли различного генеза отличаются своими клиническими особенностями, касающимися характера, длительности, пароксизмальности, вегетативного окрашивания болевого синдрома. Эти отличительные черты, а также сопутствующие симптомы (при их наличии) дают возможность определить вид прозопалгии, что имеет основополагающее значение в диагностике и последующей терапии лицевой боли. Перманентный (постоянный) тип болевого синдрома больше характерен для миогенных, психогенных и симптоматических прозопалгий. Он может протекать с эпизодами усиления и уменьшения боли. Пароксизмальный болевой феномен с интенсивными болевыми приступами вариабельной продолжительности на фоне полного или практически полного отсутствия боли в межприступном периоде типичен для неврогенной и сосудистой прозопалгии. Отличительной особенностью последней является наличие выраженного вегетативного компонента — во время пароксизма наблюдается отечность, слезотечение, гиперемия участка кожи, ринорея, заложенность носа, покраснение конъюнктивы и т. п. Двусторонний характер, как правило, имеет симптоматическая, миогенная и психогенная прозопалгия. Причем последняя может отличаться асимметричностью болевого феномена в половинах лица [21,22]. Сосудистые, неврогенные и атипичные лицевые боли обычно односторонние. Иррадиация боли более типичная при неврогенной и сосудистой прозопалгии, но может наблюдаться и при лицевой боли симптоматического генеза.

В большинстве случаев лицевая боль (прозопалгия) сама по себе не является диагнозом, а представляет собой лишь синдром. В связи с этим важное значение имеет выявление/исключение основного заболевания, явившегося причиной прозопалгии. В ходе диагностики на основании особенностей болевого феномена устанавливается вид прозопалгии; для выявления ее причины проводится офтальмологическое, отоларингологическое, неврологическое, стоматологическое, психологическое обследование [2,24]. В зависимости от типа и этиологии прозопалгии в лечении применяются противовоспалительные, антигистаминные, кортикостероидные, седативные и психотропные фарм. препараты. При необходимости выполняют компьютерную (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию, тепловизионное исследование, УЗИ сосудов головного мозга и крупных магистральных сосудов шеи, сенсометрию, электроэнцефалографию, рентгенографию зуба, ортопантомограмму, рентгенографию околоносовых пазух и височно-нижнечелюстного сустава, отоскопию и фарингоскопию, измерение внутриглазного давления, осмотр структур глаза [23]. С целью выявления воспалительных изменений назначается клинический анализ крови. Психогенная и атипичная прозопалгия являются показанием для консультации психиатра или психотерапевта с психологическим тестированием и патопсихологическим обследованием. Определение степени интенсивности болевого синдрома, а также оценку боли как невропатической осуществляют при помощи шкал: визуальной аналоговой(ВАШ), шкалы депрессии Бека, опросника Мак-Гилла, а также скринингового опросника для выявления невропатической боли Paindetect [17].

Действительно, прозопалгии представляют собой клинический феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднена. Во многом трудности дифференциальной диагностики прозопалгий объясняются крайне сложной, с наличием многочисленных иннервационных взаимосвязей, многоуровневой системой рецепции области лица, часто приводящей к трансформации болевых ощущений и ирритации боли. При этом, вследствие высокой персональной значимости, патологические процессы области лица, как правило, усугубляются различными невротическими проявлениями, что также значительно усложняет постановку диагноза. Однако, несмотря на это, в последние десятилетия нозологическая самостоятельность большинства, ранее мало изученных форм прозопалгий, успешно определена: проведена их научная систематизация, представлено подробное описание клинической картины, чётко очерчены дифференциально-диагностические критерии и разработаны соответствующие методы терапии.

Терапия лицевой боли всецело зависит от ее этиологии. Симптоматическая прозопалгия в первую очередь требует лечения основного заболевания — отита, синусита, пульпита и т. д. При воспалительном генезе неврогенная, сосудистая и миогенная прозопалгии лечатся путем назначения противовоспалительных фармпрепаратов (диклофенака, индометацина, ибупрофена, нимесулида и др.). Для купирования боли в триггерных точках могут проводиться лечебные блокады с введением кортикостероидов и местных анестетиков. Терапия лицевой боли компрессионного генеза помимо противовоспалительного лечения включает сосудистые (никотиновая к-та, эуфиллин) и противоотечные (антигистаминные, мочегонные) средства, витамины гр. В. При тройничной невралгии эффективно применение карбамазепина, при ганглионитах — ганглиоблокаторов (бензогексония, пентамина), при болезни Хортона - кортикостероидов (преднизолона) [18]. С противовоспалительной целью дополнительно используются физиотерапевтические методы: ультрафонофорез гидрокортизона, ДДТ, магнитотерапия, электрофорез. Неэффективность консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению (например, микрохирургической декомпрессии тройничного нерва). Стойкая прозопалгия при ганглионевритах выступает показанием к удалению пораженного ганглия, при тригеминальной невралгии в таких случаях мерой временного купирования боли является радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва [22].

Во многих случаях обязательной составляющей лечения лицевой боли выступает седативная терапия: успокаивающие травяные сборы, мягкие транквилизаторы (мебикар), антидепрессанты

(экстракт травы зверобоя, флувоксамин, сертралин). При необходимости назначаются вегетотропные средства ( алкалоиды красавки+фенобарбитал, экстракт белладонны). Терапия психогенной прозопалгии проводится методами психотерапии и подобранными в соответствии с клиническими особенностями психотропными препаратами: транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами. Показаны электросон и дарсонвализация.

Выводы. Проведенный анализ отечественной и иностранной литературы показывает, что прозопалгии обусловлены различными по характеру причинами и механизмами возникновения и поддержания болевого синдрома. На данном этапе развития неврологии, как с научной стороны, так и в практическом плане, проблема является актуальной ввиду не уменьшающегося удельного веса заболевания, сложности патогенеза, малоэффективности проводимой терапии и отсутствия четких рекомендаций в тактике ведения больных с данной патологией. На начальном этапе заболевания, после стандартного неврологического и общего обследования, рекомендуется медикаментозная терапия, физиотерапия, блокады периферических ветвей тройничного нерва и только через несколько месяцев малоэффективного лечения показан один из нейрохирургических методов лечения. Показания к каждому из них зависят от длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Прозопалгии нередко развиваются у лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой соматической и неврологической патологии, что значительно затрудняет применение радикальных и реконструктивных оперативных вмешательств. В таких случаях целесообразно применение малоинвазивных пункционных оперативных вмешательств на образованиях периферической нервной системы лица. Успех хирургического лечения зависит от четкой диагностики, тщательного отбора больных и строгого соблюдения хирургических технологий.

Литература

1. Ерохина Л.Г. Лицевые боли: невралгия тройничного нерва и другие формы прозопалгий. М.: Медицина, - 1973. – 176 с.
2. Маджидова Ё.Н., Максудова Х.Н., Кенджаева Г.С., Цой Е.И. Лицевые боли (прозопалгии). //Журнал Неврологии.- 2005. – №2.– С.25.
3. Карлов В.А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. 284 с.
4. Тройничный нерв — статья из Большой советской энциклопедии International Association for the Study of Pain | Welcome to IASP
5. Anatomical, physiological and pharmacological aspects of trigeminal pain / Eds. B. Mattheros, R. Hill. Elsevier Science Ltd., 1982. 326 p.
6. Headache Classification Committee of International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 2004; 24 (l): 1-160.
7. Манвелов Л. С., Тюрников В. М., Кадыков А. В. Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика// Русский медицинский журнал. — 2013. -— Т. 21, № 10. - С. 542—544.- ISSN 2225-2282.
8. Неврология. Национальное руководство.- ГЭОТАР-Медиа,2010. - 2116 с.- 2000 экз.- ISBN 978-5 9704-0665-6.
9. Джон Брильман, Скотт Коэн. Неврология. -МЕД пресс-информ, 2007.- С. 226.- (In a Page).- 2000 экз.- ISBN 5-98322-264-3.Яхно Н.Н. и др. Головная боль. -Ремедиум, 2000. - 194 с.-(Нозологии). - 10 000 экз.
10. Love S. Trigeminal neuralgia: Pathology and pathogenesis (англ.) // Brain (англ.)русск.. — Oxford University Press,2001.-Vol. 124.-P. 2347-2360. — ISSN 14602156. - DOI:10.1093/brain/124.12.2347.
11. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике.М.: Медпресс, 1999. 364 с.
12. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
13. Калашников Ю.Д. Неврологические механизмы прозопалгий. В кн.: Болевые и вегетативнотрофические нарушения в области лица и полости рта. – М.: Медицина, 1982. – С. 14–18.
14. Грицай Н.Н., Кобзистая Н.А. // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 299. – С. 23–25.
15. Диагностическаяоценка и лечение невралгии тройничного нерва //НейроNEWS.–2009–№ 3.С.21–26.
16. Bloom S.Trigeminal neuralgia: its treatment with new anticonvulsant drug//ancet. –62. –Vol. 1. –P. 839– 840.
17. Watson C.P. // J. Rofac. Pain. – 2004. – Vol. 18 (4). – P. 366–37.
18. Афанасьева Е.В. О патогенезе невралгии тройничного нерва / Е.В. Афанасьева// Головная боль: Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тезисов. М., 2007. - С. 48-51.
19. Гандылян К.С., Карпов С.М., Пузин М.Н. Патогенетические механизмы формирования хронических непароксизмальныхпрозопалгий на примере височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы) // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – No 3-2. – С. 39-45.
20. Гандылян К.С. Хронические непароксизмальные прозопалгии: клиника, диагностика, лечение. Автореф.дис.док.мед.наук/ГОУ«Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства». –М., 20
21. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М.: МЕД прессинформ, 2004. 488 с.
22. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
23. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. 1965. 150. 9719.