Реабилитация больных эпилепсией

Резюме

Реабилитация больных эпилепсией в Казахстане является актуальным и новым направлением, но пока находится в состоянии становления. Многие авторы описывают основные принципы и этапы реабилита-ции детей, страдающих эпилепсией [1,2,3,4,5]. Для оценки течения эпилепсии необходим анализ динами-ки судорожного синдрома, состояние психики больного ребенка, реакции на лечение, ЭЭГ-изменений, степени социально-педагогической адаптации ребенка.

Ключевые слова: эпилепсия, реабилитация, дети и подростки

Характерной особенностью эпилепсии является хроническое течение. Необходимо учитывать и такой важный фактор, как возрастная зависимость некоторых форм эпилепсии. Выделяют следующие разновидности течения эпилепсии: 1) прогрессирующее; 2) регрессирующее; 3) стационарное; 4) ремитирующее.

Прогрессирующее течение заболевания характеризуется выраженной прогредиентностью процесса. Ремиссии отсутствуют или кратковременны, постепенно учащаются припадки, возможны их серии, эпилептический статус, к одним формам приступов присоединяются другие. Очень часто нарушается приуроченность припадков к циклу сон-бодрствование. Возникают выраженные изменения психики — дисфории, агрессивные тенденции, характерны эпизоды психопатоподобного поведения. Очень часто прогрессирующим (злокачественным) течением характеризуются такие формы детской эпилепсии, как синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, ряд симптоматических эпилепсий. Прогрессирующий тип течения заболевания может развиться после воздействия дополнительных экзогенных влияний, таких как черепно-мозговая травма, инфекции и другие. Иногда применение антиэпилептических препаратов (АЭП) может ухудшить течение эпилепсии [6,7]. Идиопатические генерализованные эпилепсии имеют большую склонность к неблагоприятному типу течения под действием определенных препаратов: абсансные формы эпилепсии всегда ухудшаются под действием карбамазепина, вигабатрина, реже фенитоина; ювенильная миоклоническая эпилепсия агравируется карбамазепином [8,9,10].

Регрессирующий тип течения эпилепсии предполагает урежение или прекращение припадков, изменение типа пароксизмов на более легкие, с хорошей социальной адаптацией больных.

Степень улучшения течения заболевания предусматривает 3 варианта: 1) умеренное улучшение - сокращение эпилептических припадков до 50%; 2) улучшение - сокращение до 50-75%; 3) значительное улучшение -сокращение более чем на 75%, при этом подразумевается и получение контроля над припадками [11]. Согласно принятым международным стандартам, статистически достоверным считается улучшение, когда припадки урежаются на 50% и более от исходного их количества.

Стационарный тип течения эпилепсии подразумевает определенную стабилизацию процесса; с одной стороны отсутствуют признаки прогрессирования эпилепсии, с другой - могут отмечаться и фармакорезистентные формы заболевания.

Ремитирующее течение характеризуется периодами обострений и ремиссий, определяемых прежде всего по наличию или отсутствию припадков. Однако не исключается трансформация и полиморфизм припадков.

Среди больных эпилепсией детского возраста стойкая ремиссия наблюдается от 33% до 80%. Процент стойкой ремиссии припадков уменьшается по мере увеличения возраста, в котором проявилось заболевание. Так, при заболевании, развившемся в 2-3-летнем возрасте стойкие ремиссии пароксизмов наблюдаются в 67,6% случаев, в возрасте 4-7 лет — в 49%; в 8-10 лет — в 46%; в 11-14-летнем возрасте лишь в 33,3% случаев, практически не отличаясь от параметров взрослых [12].

Хотя тип эпилептических приступов оказывает большое влияние на качественные и количественные параметры ремиссий, а, следовательно, и на прогноз заболевания, решающее значение играет этиологический фактор, лежащий в основе припадков.

В подавляющем числе исследований процент больных с 1-2-летней ремиссией оказывался выше, чем с 4-6-летней [13, 14]. Это прежде всего связано с погрешностями в лечении — преждевременное снижение дозы и отмена АЭП, что часто приводит к рецидивам припадков [15].

Ремиссия по припадкам в течение 5 лет на фоне приема АЭП и еще 1 года без лечения, нормализация биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ, состояние психики, обеспечивающее возрастную адаптацию ребенка, можно назвать выздоровлением [16].

Вероятность рецидива тесно связана с клинической формой эпилепсии, продолжительностью достигнутой ремиссии, возрастом начала заболевания. Среди факторов, приведших к срыву компенсации заболевания, выделяют следующие: 1) нарушение общего и медикаментозного режима; 2) снижение дозы препарата, особенно в период роста и увеличения массы тела у детей; 3) декомпенсация резидуального эпилептического поражения в виде расстройства ликвороциркуляции, регионального кровообращения, появление перифокального отека и другие; 4) повторные эпилептогенные воздействия: черепно-мозговая травма, нейроинфекции и т.д.; 5) общие инфекции и соматические заболевания; 6) эндокринные пертурбации — период пубертата, беременность; 7) появление признаков непереносимости того или иного АЭП с отменой последнего и изменением программы лекарственного лечения.

Известно, что 33-40% рецидивов припадков вызвано отменой АЭП в течение первых 6-12 месяцев у больных без приступов [17, 18, 19]. Ряд исследований, проведенных при помощи популяционного метода, выявляет вероятность рецидива эпилепсии после первого припадка в 56-81% случаев в течение 1-1,5 лет [13]. По данным С.А. Громова (2004), рецидив припадков в виде единичного или серии эпилептических приступов отмечался у 45,5% наблюдаемых больных.

Изучение причин срывов ремиссий показало, что чаще они происходят в первые 3 года благополучного периода отсутствия припадков и вызваны нарушениями режима лечения: самовольным снижением доз (28,4% больных) или полной отменой АЭП (31,6%), нарушением общего режима (11%), соматическими заболеваниями (4,5%), в том числе протекающих на фоне фебрилитета (5,8%) [12].

Нерегистрируемые приступы являются также фактором риска рецидивов эпилепсии и вызывают ложное впечатление о мнимом благополучии — «феномен псевдоремиссии» [8]. Прекращение припадков, но сохранение патологической активности на ЭЭГ и изменений интеллектуально- мнестических функций позволяют говорить лишь о ремиссии припадков, а не эпилепсии. Специфические изменения на ЭЭГ наиболее динамичны в первые 2-3 года заболевания. Существенно осложняет течение и прогноз заболевания развитие эпилептического статуса у больного.

Эпилептический статус определяется как состояние, при котором эпилептические припадки часты и/или продолжительны, что формирует стабильно и качественно иное эпилептическое состояние, а в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. С практической точки зрения эпилептическим статусом считается приступ длительностью более 30 минут.

Частота эпилептического статуса составляет около 28 случаев на 100 000 населения и максимальна у детей и пациентов с деменцией [6]. Частота эпилептического статуса в США составляет 1 случай на 50 000 населения, в Великобритании в течение 1 года регистрируется от 9 000 до 14 000 случаев эпилептического статуса. Около 5% взрослых и 20% детей, страдающих эпилепсией, имеют в анамнезе эпилептический статус с преобладанием у лиц мужского пола.

Этиология эпилептического статуса разнообразна. В исследованиях Е.Ф. Литвинович, А.Ю. Савченко, А.В. Посполита (2007) острый симптоматический эпилептический статус развился у 54% больных.

Эпилептический статус осложняет течение эпилепсии у взрослых в 5% случаев, у детей — в 18%; на его долю приходится 4% всех случаев в ургентной неврологии. У больных эпилепсией эпилептический статус следует рассматривать как проявление крайней степени недостаточности или срыва системы антиэпилептической защиты, то есть механизмов, подавляющих распространение и генерализацию эпилептической активности. Формируются вторичные патогенетические факторы, поддерживающие течение эпилептического статуса по типу порочного круга — циклические нарушения дыхания, апноэ, гипервентиляция (гипокапния), что приводит к нарастанию внутричерепного давления с последующим развитием отека мозга, снижением мозгового кровотока и метаболических нарушений.

Примерно у 5-12% больных эпилептический статус служит дебютом эпилепсии, и в дальнейшем может отмечаться статусное течение заболевания.

По периодам течения эпилептический статус подразделяется на: предстатус (до 10 минут с момента начала приступов); начальный статус (10-30 минут); развернутый статус (31-60 минут); рефрактерный статус (свыше 60 минут).

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна по классификации 1989 года относится к формам эпилепсии, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных, и характеризуется наличием фокальных и генерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и ЭЭГ-паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы. Не менее чем у 20% больных эпилептические приступы отсутствуют, как по данным анамнеза, так и при катамнестическом наблюдении.

Больные эпилепсией имеют повышенный риск смерти по сравнению с общей популяцией. При этом M. Pompili, P. Girardi, A. Roberto et al. (2005) указывают различные причины повышенного уровня смертности среди страдающих эпилепсией. Так, у детей максимальная летальность на 1 году жизни — 6,6%, снижается к 2-3 годам до 2,3% и 1,7% соответственно. Уровень смертности от эпилептического статуса составляет, по различным данным, от 1-2 % до 47% и более, что зависит от многочисленных факторов (этиология, возраст больного, продолжительность статуса, своевременное оказание квалифицированной и адекватной помощи и другие). В структуре смертности — несчастные случаи, синдром внезапной смерти, частота которого 1 случай на 200-1100 больных в год. Синдром внезапной смерти при эпилепсии отмечается в 1-1,5% всех «естественных» смертей, засвидетельствованных врачами и патологоанатомами, превышает смертность от химических и лекарственных отравлений больных эпилепсией. В популяции риск внезапной смерти выше у мужчин с эпилепсией в 2,7, у женщин в 2,3 раза.

К факторам риска внезапной смерти больных эпилепсией относят раннее начало эпилепсии, высокую частоту припадков, полипрагмазию, частую смену дозировок АЭП. Причиной развития синдрома могут быть тахи — или брадикардия, аритмия, состояние апноэ во время припадка, однако объективных доказательств этому нет. Также весьма противоречивы сведения о влиянии АЭП в лечении больных при их высоком уровне в плазме крови — имеются указания, что синдром внезапной смерти развивается при дисфункции стволовых структур мозга, удлинении интервала «QT», асимметричности созревания симпатической иннервации правого и левого сердца. Суициды встречаются в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции, и занимают третью позицию среди причин смерти у больных с эпилепсией, что составляет 8-12% в общей структуре смертности этой категории пациентов. Специалисты дают объяснение подобному факту, указывая на увеличение удельного веса аффективных нарушений, в основном депрессивных.

Реабилитация больных эпилепсией является актуальным и перспективным направлением, но пока находится в состоянии становления [9]. Первым и одним из основных принципов реабилитации больных эпилепсией является своевременная диагностика заболевания и выявление особенностей его клиники и течения. Вторым важным принципом реабилитации является проведение адекватной и оптимальной противоэпилептической терапии. Начав ее с первых дней заболевания, быстрее и легче удается добиться необходимого положительного результата. Однако у детей в силу различных обстоятельств часто упускается период «ранней» терапии, и адекватное лечение ребенок начинает получать позже, что не может не сказаться на течении и исходе заболевания. Большим препятствием назначению эффективных противосудорожных препаратов являются ограничения к их применению у детей младших возрастных групп.

Третий принцип реабилитации — психологическая диагностика, где главная роль отводится психологу. Организация специализированных отделений эпилепсии и использование для обследования больных экспериментально-психологических методик позволили выявлять начальные изменения личности, давать им не только качественную, но и количественную оценку [2]. Четвертый принцип — сочетание биологического и психосоциального методов воздействия, где в основе лежит апелляция к личности, использование механизмов адаптации и компенсации, а также современных методов медикаментозной противоэпилептической и патогенной терапии. Пятый принцип реабилитации — динамическая адекватность биологических и медико-социальных мероприятий, то есть у больных эпилепсией реабилитационная программа должна быть адекватна клиническим и социальным диагностическим параметрам заболевания.

С учетом принципа динамической адекватности биологических и социально-трудовых мероприятий, и исходя из конкретных возможностей, обоснованно расширены рекомендации больным эпилепсией во всех сферах деятельности. Они должны адекватно изменяться в соответствии с положительной динамикой эпилептического процесса в результате проводимой медикаментозной терапии или психосоциальных воздействий. В соответствии с указанными принципами предложена программа реабилитации больных эпилепсией.

Первый этап - восстановительная терапия - основополагающий, при котором определяются некоторые этиологические и патогенетические факторы заболевания, вид, частота припадков, их доступность медикаментозным методам лечения, определяются наличие и степень выраженности психического дефекта. Данный этап реабилитации реализуется в стационаре или эпилептологическом центре.

Второй этап реабилитации — редаптация, или адаптация, проводится в амбулаторных условиях под контролем специалистов поликлиники, диспансера или эпилептологического центра. Основной задачей этого этапа является сохранение или восстановление социально-педагогического (образовательного) статуса пациента, который был у него до болезни, или приспособление его к жизнедеятельности во внебольничных условиях. На данном этапе ведущее значение имеет биологическая терапия — психокоррекция, которая включает ориентацию больного на дальнейший образовательный и социальный выбор, с обязательным акцентом на возможность положительной лечебной перспективы.

Третий этап реабилитации — полное или частичное восстановление качества жизни больного — характеризуется восстановлением индивидуальной или общественной ценности пациента, существовавшей у него до болезни. Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Полное или частичное восстановление качества жизни и является конечной целью реабилитации.

Реабилитация больных эпилепсией должна быть целостной системой, подчиненной единой цели — восстановлению биологического и социального статуса пациента, руководствующейся единым методологическим подходом к больному человеку. До настоящего времени нет общепризнанных и бесспорных определений болезни, нормы и здоровья. Наиболее признанными и распространенными в медицинской литературе терминами являются «предболезненные состояния», «донозологические», «субклинические», «условно-патологические», «преморбидные».

Эпилепсия у детей является основным «источником» эпилепсии у взрослых, в связи с чем профилактику этого заболевания начинают проводить в детском возрасте, с перинатального периода. Большое значение имеют изучение заболеваемости, распространенности, смертности в различных возрастных группах, анализ структуры инвалидности больных эпилепсией и факторов, на них влияющих.

Таким образом, эпилепсия в детском и подростковом возрасте является одной из важных социально-медицинских проблем современности. Заболевание представляет собой обширную группу патологических состояний, весьма разнообразных по своей этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Эпилепсия детей и подростков относится к числу комплексных проблем, решением которых занимаются неврологи, педиатры, психологи, психиатры в сотрудничестве с педагогами, совместно осуществляя многообразные медико-педагогические и медико-социальные мероприятия по реабилитации больных.

Успехи в лечении эпилепсии находятся в полной зависимости от точной синдромологической диагностики. Дети страдающие эпилепсией, вынуждены принимать антиэпилептические препараты в течение многих лет, в связи с чем важным требованием к проводимой медикаментозной терапии являются отсутствие негативного их влияния на качество жизни ребенка.

Литература

1. Гехт А.Б. Начало и окончание противоэпилептической терапии у взрослых. Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии: материалы Междунар. конф. СПб., 2006. С.126-134.
2. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение. СПб.: «ИИЦ Балтика», 2004. 302 с.
3. Литвинович Е.Ф, Савченко А.Ю., Посполит А.В. Современные аспекты фармакоткрапии эпилептического статуса. Клиническая эпилептология 2007; 1: 28-32.
4. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. М.: «МЕДпресс- информ», 2002. 368 с.
5. Зенков Л.Р. Фармакорезистентные эпилепсии. М.: «MEDпресс-информ», 2003. 207 с.
6. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус. М.: Медпресс, 2003.168 с.
7. Жентон П. Парадоксальное усугубление приступов у больных эпилепсией. Эпилепсия - диагностика, лечение, социальные аспекты: междунар. конф. М., 2005. С.139-142.
8. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Контроль эффективности лечения пациентов с юношескими формами идиопатической генерализованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005; Т.105 (8): 24-28.
9. Никитина О.В. Медико-социальные аспекты эпилепсии у подростков: тезисы юбилейной конференции с международным участием. Египет, 2008. С.43.
10. Михайлов В. А. Эпилепсия: стигматизация, качество жизни и реабилитация больных. Неврологический вестник 2007; вып.3: 135-136.
11. Шершевер А.С., Сорокина Е.В., Сулимов А.В. Срыв ремиссии у больных эпилепсией при смене оригинальных антиэпилептических препаратов на дженерики. Клиническая эпилептология 2007; 1: 1012.
12. Петрухин А.С., Пылаева О.А., Воронкова К.В. Аггравация эпилептических приступов под влиянием антиэпилептических препаратов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005;105: 66-70.
13. Guerrini R., Arzimanoglou A., Brauwer O. Rationale for treating epilepsy in Children. Epileptic Disorders 2012; Vol.4: l.2: 9-21.
14. Beghi E. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: comparison of two recent guidelines. Lancet Neurol 2014; Vol.3: 618-621.
15. Holloway R., French J., Kanner A. Efficacy and tolerability of the newantiepileptic drugs: Treatment of new onset epilepsy. Neurology 2005; Vol.64: 172-174.
16. Luscher W., Potschka H. Role of multidrug transporters in pharmacoresistance to antiepileptic drugs. J. of pharmacology and experimental therapeutics 2002; Vol. 301: 7-14.
17. Specchio L., Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure- free patients. CNS Drugs. 2004; Vol. 18(4);: 201-212.
18. Schmidt D., Löscher W. Uncontrolled epilepsy following discontinuation of antiepileptic drugs in seizure free patients: a review of current clinical experience. Acta Neurol Scand. 2015; Vol. 111(5): 291-300.
19. Pompili M., Girard P., Roberto A. Suicide in the epilepsies: a meta-analytic investigation of 29 cohorts. Epilepsy Behav. 2005; Vol. 7: 305-310.