Особенности течения ранних сроков индуцированной беременности (обзор литературы)

Резюме

Как показывает анализ литературы, индуцированная беременность относится к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. Период последействия стимулирования овуляции совпадает с первым триместром беременности, и именно этот период считается наиболее уязвимым. В связи с этим, возникает необходимость в тщательном наблюдении и обследовании таких пациенток с целью снижения частоты осложнений. Высокая частота неблагоприятных исходов индуцированной беременности, наличие особенностей психоэмоциональных нарушений у женщин с эндокринными формами бесплодия и широкое обсуждение данной проблемы в литературе, определят актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

Ключевые слова: женское бесплодие, индуцированная беременность, первый триместр, акушерские осложнения, литературный обзор

Известно, что стимулированная беременность относится к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. В связи с этим, возникает необходимость в тщательном наблюдении и обследовании таких пациенток с целью снижения частоты осложнений, выработки тактики ведения беременности и родов, сохранения здоровья женщины и получении здорового потомства [1-6].

По данным всемирного конгресса «Фертильность и бесплодие» каждая пятая индуцированная беременность прерывается в сроки до 20 недель, каждая третья беременность заканчивается преждевременными родами в сроке от 24-36 недель [7]. При этом основной спектр осложнений (угроза прерывания, синдром гиперстимуляции яичников, фетоплацентарная недостаточность, эктопия плодного яйца, опухоли придатков матки) связан с особенностями течения первого триместра [8-11]

В связи с этим, наблюдение за течением такой беременности, поиск и разработка рациональной тактики ведения является актуальной проблемой, что обусловлено постоянным ростом удельного веса медикаментозно индуцированной овуляции среди общего числа эндокринного бесплодия. Необходимость индивидуального подхода к каждой такой беременной с наименьшим риском для матери и плода не вызывает сомнений, так как для значительной части женщин данная беременность – единственный шанс иметь ребенка [12].

Анализ литературы показал, что высокая частота акушерских осложнений приходится на первый триместр индуцированной беременности [13-15]. Среди клинических осложнений наиболее часто выявляются ранний токсикоз, угроза прерывания, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, угроза преждевременных родов и преждевременные роды [16].

Можно выделить период последействия индукции овуляции, когда гиперстимуляция яичников в период введения индуктора приводит к повышенной секреции половых стероидов, сохраняющейся после отмены препаратов [17]. Он длится с момента наступления беременности и завершается формированием плаценты, увяданием функции желтых тел, восстановлением размеров яичников. Этот период по времени совпадает с I триместром беременности и именно этот период наиболее уязвим для развивающейся индуцированной беременности. На него приходится около 25% репродуктивных потерь, а частота акушерских осложнений, таких как угроза самопроизвольного выкидыша, гестозы, антифосфолипидный синдром, инфицированность плода, в 2-3 раза выше, чем при спонтанной беременности [18].

Публикуемые данные о частоте тошноты и рвоты беременных (ТРБ) подвержены сильному колебанию, зависят от критериев диагностики, квалификации медицинского персонала и восприятия этой проблемы беременными. Наиболее объективные данные указывают, что тошнота и рвота встречается у 70-80% беременных. Симптомы обычно возникают на 2-4 неделе, достигая пика в период 9-16, и обычно разрешаются на 22 неделе беременности [19]. Чрезмерная рвота беременных – гиперэмезис гравидарум – встречается с частотой 0,3-2% [20].

Известно, что для токсикозов характерны диспептические расстройства и нарушение всех видов обмена. ТРБ значительно повышает риск развития преэклампсии. Несмотря на широкую распространенность ТРБ, связанных с ними негативных последствий, на сегодняшний день нет единого мнения как о причинах и механизмах развития, так и о единых подходах к лечению данной патологии. Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к развитию ТРБ, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром, нарушение функции щитовидной железы, нервно-психические заболевания, юный возраст беременной, трофобластические заболевания в анамнезе, сахарный диабет, бронхиальная астма.

Сообщается о повышении риска рвоты беременных при наличии особенностей психики женщин с бесплодием в анамнезе. ТРБ приводит к усилению чувства депрессии у 10-35% пациентов. Также необходимо отметить, что женщины с легким ТРБ также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, что и женщины с тяжелыми симптомами. Однако в большинстве исследований было установлено, что легкая степень ТРБ связана с благоприятными последствиями для плода, снижением риска преждевременных родов и вероятности выкидыша [21].

Сегодня общепризнано, что в патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности невроз, как симптом раннего токсикоза проявляется расстройством функции ЖКТ. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела.

Рвота беременных как клинический симптом может иметь и другое происхождение: пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечные заболевания, поражения центральной нервной системы. Кроме того, возникновению рвоты и тошноты беременных часто способствуют сопутствующие беременности заболевания: хронический холецистит, колит, гельминтоз, при наличии которых рвота беременных особо тяжелое и затяжное течение. Нарушения гормонального состояния при индуцированной беременности могут вызывать патологические рефлекторные реакции, которые имея вначале функциональный характер, затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, в почках и в других органах.По мнению некоторых авторов, если женщина не в состоянии поддерживать адекватную гидратацию, в ее организме происходит нарушение водно-электролитного баланса, проявляющаяся гипонатриемией, гипокалиемией, метаболическим гипохлоремическим алкалозом и кетонурией. Авторы отмечают повышение гематокрита, удельного веса мочи. Выявлены отклонения от нормальных значений почечных маркеров.

Вопросы невынашивания беременности у женщин, страдающих бесплодием, продолжают сохранять свою актуальность и статус наиболее приоритетных направлений современного акушерства в связи со стабильно высокой частотой в мировой популяции и значительной распространённостью неблагоприятных исходов для матери и плода [15]. Удельный вес этой патологии стабильно высокий и составляет, по данным ВОЗ, 15-20% от исходов всех беременностей, причём в большинстве случаев в раннем эмбриональном периоде [19]. Многочисленные исследования в этой области указывают на эволюционную смену доминирующих факторов в генезе невынашивания беременности. Однако среди основных причин этой патологии (генетические, инфекционные, анатомические, иммунные) гормональные нарушения занимают лидирующее положение [4]. Чаще всего это гормональные нарушения при выраженной гипофункции яичников и явлениях гиперандрогении.

Гипо- и гиперфункция щитовидной железы, гиперпролактинемия также способствуют недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца [11], а также могут оказывать своё патологическое действие на выработку гонадотропных гормонов (СПКЯ, гиперсекреция ЛГ), состояние эндометрия, функцию желтого тела. При осложненном течении индуцированных беременностей отмечается значительное снижение эстрадиола, прогестерона и ХГ. Знание гормональных взаимоотношений и сроков беременности, при которых наиболее часто возникают различные типы гормональных нарушений, наряду с другими дополнительными методами обследования помогает разрабатывать адекватную корригирующую терапию, направленную на нормализацию функции яичников и плаценты, а также на ликвидацию дефицита того или иного гормона [17].

Таким образом, по данным многочисленных авторов течение индуцированной беременности имеет некоторые особенности и сопровождается множеством осложнений, которые в свою очередь могут привести или приводят к неблагоприятному исходу. Среди клинически значимых осложнений первого триместра отмечается ранний токсикоз, угроза прерывания, самопроизвольный выкидыш и неразви- вающаяся беременность.

Вопрос о том, осложненное течение индуцированной беременности приводит к гормональным сдвигам и проблемам психического здоровья или изначальные психологические, и гормональные нарушения обусловливают осложненное ее течение, остается открытым и требует дальнейшего исследования.

Литература

1. Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Винокурова Е.А., Пепеляева Н.А. Состояние здоровья новорожденных, рождённых от матерей с угрозой прерывания беременности. Проблемы репродукции. 2004; 2:59-61.
2. Бескоровайная Т.С. и др. Ассоциация полиморфных аллелей генов фолатного обмена с привычным невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2006; 1: 53-60.
3. Перфильева Н.В. Особенности течения и исходы беременности у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. 2003. №5. С. 45-46.
4. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы в диагностике и лечении. – 2. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2010; 784 с.
5. Abbara A, et al. Efficacy of kisspeptin-54 to trigger oocyte maturation in women with high risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) during in-vitro fertilization (IVF) therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:3322–3331.
6. Massie JA, Shahine LK, Milki AA, Westphal LM, Lathi RB. Ovarian stimulation and the risk of aneuploid conceptions. Fertil Steril 2011; 95:3.
7. Cooney LG, Dokras A. Beyond fertility: polycystic ovary syndrome and long-term health. Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):794-809.
8. Badawy A, Shokeir T, Allam AF, Abdelhady H. Pregnancy outcome after ovulation induction with aromatase inhibitors or clomiphene citrate in unexplained infertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88(2):187-91.
9. Dey M, Saraswat M. Outcomes of Multifetal Reduction: A Hospital-Based Study. J Obstet Gynaecol India. 2018 Aug;68(4):264-269.
10. Kling C, Magez J, Hedderich J, von Otte S, Kabelitz D. Two-year outcome after recurrent first trimester miscarriages: prognostic value of the past obstetric history. Arch Gynecol Obstet. 2016; 293(5):1113-23.
11. Schoolcraft W, Meseguer M; Global Fertility Alliance. Paving the way for a gold standard of care for infertility treatment: improving outcomes through standardization of laboratory procedures. Reprod Biomed Online. 2017; 35(4):391-399.
12. Корсак B.C., Громыко Ю.Л., Исакова Э.В. Алгоритм ведения и исходы беременности, наступившие в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции. 2003. - № 3. — С.40-42.
13. Здановский В.М., Витязева И.И.. Течение и исход беременностей после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (МВР). Проблемы репродукции. 2000. - Т.6, № 3. -С. 55-56.
14. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. . докт. мед. наук: М., 2003. - 38с.
15. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Привычное невынашивание беременности. Практикующий врач сегодня. 2004. - №3. -С. 10-21.
16. Корнеева И.Е., Калинина Е.А., Кузьмичев А.Н. и др. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение / // Акушерство и гинекология. — 2006. -№1. — С. 50-52.
17. Магзумова Н.М., Нажмутдинова Д.К., Хасанова Д.А., Каюмова Д.Т. Течение и исход беременности у женщин, состоящих в бесплодном браке. Узбекский медицинский журнал. 2001; 5-6:37-39.
18. Токова З.З., Баранов И.И., Калинина Е.А., Михеева Г.И. Особенности течения беременности и родов у женщин с индуцированной беременностью. Гинекология. 2013; 1: 42-48.
19. Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:309-334.
20. Zur E. Nausea and vomiting in pregnancy: a review of the pathology and compounding opportunities. Int J Pharm Compd. 2013;17:113–123.
21. Chortatos A, Haugen M, Iversen PO, Vikanes A, Eberhard-Gran M, Bjelland EK, Magnus P, Veierod MB. Pregnancy complications and birth outcomes among women experiencing nausea only or nausea and vomiting during pregnancy in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15:138.