Наш опыт выполнения 250 лапароскопических фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Резюме

В данной статье проведен сравнительный анализ безопасности и эффективности выполнения лапароско-пических фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Произведен ретроспек-тивный анализ 250 антирефлюксных операций проведенных с 2004 по 2012 г. Причиной операции были гастроэзофагеальнойрефлюксная болезнь, с выраженным регургитационным синдромом неподдающими-ся консервативной терапией. Результаты фундопластики оценивали по градации Visick.196 (78,4%) пациентам была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация, а 54 (21,6%) парциальная фундопликация, из них 49 (19,6%) по Тупе и 5 (2%) по Дору. При лапароскопической фундопликаций в 166 (84,7%) случаях использован метод Ниссена, а в 30 (15,3%) случаев манжетка сформирована по разработанному методу (патент РФ №2371140 на изобретение).

Ключевые слова: лапароскопия, фундопликация, гастроэзофагеальный рефлюкс, регургитация, операция, медикаментозное лечение.

Цель работы: провести анализ безопасности и эффективности выполнения лапароскопических фундо-пликаций при гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ).

Материал и методы: С сентября 2004 по март 2012 года нами выполнено 250 антирефлюксных операций.

Из 250 пациентов было 132 (52,8%) женщин и 118 (47,2%) мужчин. Причиной ГЭРБ в 208 (83,2%) случаев была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а в 42 (16,8%) случаев тяжелый рефлюкс-эзофагит был вызван недостаточностью кардии без ГПОД. Основным показанием к оперативному лечению ГЭРБ являлось отсутствие стойкого положительного эффекта от современного комплексного медикаментозного лечения в виду выраженного регургитацион-ного синдрома и по причине наличия больших размеров ГПОД.

Результаты и их обсуждение: Результаты выполненных операций оценивали используя внутрипросвет-ную эндоскопию, проводя полипозиционную рентген контрастное исследование и путем опроса пациентов. Оценивали результаты по градации Visick. При этом, критерий VisickI-II отражал отличный и хороший результаты и выставлялся при отсутствие симптомов или при появлении легко корригируемых эпизодов проявлений ГЭРБ; VisickIII-IV устанавливали при наличии ежедневных симптомов ГЭРБ, требовавших постоянного медикаментозного лечения или повторной операции.

Результаты: Из 250 пациентов 196 (78,4%) нами была выполнена лапароскопическая тотальная фундо-пликация, а 54 (21,6%) парциальная фундопликация, из них 49 (19,6%) по Тупе и 5 (2%) по Дору.

Из 196 случаев создания тотального варианта лапароскопическойфундопликаций в 166 (84,7%) случаях использован метод Ниссена, а в 30 (15,3%) случаев манжетка сформирована по разработанному методу (патент РФ №2371140 на изобретение). При этом способе после сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы формировали полнуюэзофагокруро- фундопликацию с миорегулирующей функцией манжетки. В отличие от операции Ниссен манжетка не являлась замкнутой, в виду того, что не было прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой. Продолжительность значительно варьировала в зависимости от опыта. Так если в первые 3 года этот показатель равнялся 156±12 минутам, то в последние три года продолжительность составила 86±15 минут (р<0,05). От опыта зависела вероятность конверсии в открытую операцию. Все три случая конверсии пришлись на первые два года освоения новой лапароскопическойтехнологии фундопликаций.

В целом, хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у подавляющего большинства больных. Пациенты избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Мы не наблюдали описанных в литературе случаев послеоперационной дислокации ГЭП выше диафрагмы или ущемления фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии. Летальных исходов среди оперированных не было, что в целом указывает на безопасность антирефлюкс- ныхлапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационной подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения.

На этапе освоения антирефлюксных операций, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде у 14 (5,6%) пациентов получены следующие осложнения. На этапе

выделения ножек диафрагмы мы получили интраоперационное кровотечение из пищеводной ветви левой желудочной артерии в двух случаях, кровотечение из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. Причиной кровотечения в 3-х из 4-х случаев явилось сложность диссекции и нарушение анато-мической топографии при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Отмечено по одному случаю одинофагии, диафрагматита, диареи. В одном случае получили перфорацию пищевода в результате пролежня из-за аллопротезирования- проленовой сеткой. В другом случае наблю-дали интраоперационную перфорацию стенки нижней трети пищевода в результате грубой работы лапароскопическим инструментов. Трем пациентам выполнены повторные лапароскопические операции из-за стойкой дисфагии уровнекрурорафии. После выполнения диафрагмокруротомии дисфагия устране-на. Двум пациентам выполнена повторная лапароскопическая- хиатопластика с гастропексией ввиду реци-дива кардиофундальной грыжи из-за прорезывания швов со стороны ранее выполненной крурорафии.

Мы не увидели гнойных и тромбоэмболических осложнений, которых не удается избежать при использо-вании открытого доступа. Минимальная операционная травма и возможность ранней активизации пациентов - это характерная особенность лапароскопического доступа. Градацию по Visick 1 и 2 степени установили у 234(93,6%) пациентов. VisickIII-IVвыставлен у 16 (6,4%), из них у 5 операция проводилась по методу Дор, у 9 по методу Тупе и у 2-х по методу Ниссена.

Вывод: наш опыт выполнения лапароскопическойфундопликации указывает на ее

относительную безопасность и высокую эффективность клинического применения.

Литература

1. . Яшков, Ю. И. Операция билиопанкреатического шунтирования у больной сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией / Ю. И. Яшков, Т. А. Оппель // Хирургия. 2002. - №12. - С. 71-72.
2. . Феденко В.В. История хирургии ожирения электронный ресурс. / В.В. Феденко, В.В. Евдошенко. Режим доступа: http://vv\v\v. vseovese.ru/surgery/surgeryl 1st/.
3. . Егиев, В. Н. Уменьшающая резекция желудка в лечении морбидного ожирения Текст. / В. Н. Егиев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. — С. 42.
4. .Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения методом формирования малого желудка / Н. М. Кузин, В. К. Марков, М. М. Романов и др. // Хирургия. 1991. -№10.- С. 64-69.
5. .Егиев, В. Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением/ В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков. М.: Медпрактика-М, 2004. - 98 с.
6. .WRAP Wrap-Up A Short History of Gastric Volume Reduction.http://www.waldrepwrap.eom/wrap-history/#.
7. Kirk RM.An Experimental Trial of Gastric Plication as a Means of Weight Reduction in the Rat. Br J Surg. 1969 Dec;56(12):930-3.
8. Printen KJ, Mason ЕЕ (1973) Gastric surgery for relief of morbid obesity. Arch Surg 106:428-431.
9. Mason ЕЕ. Vertical banded gastroplasty for obesity Arch Surg. 1982 May;117(5):701-6.
10. Яшков, Ю. И. Первый опыт вертикальной гастропластики в лечении больных ожирением IV степени / Ю. И. Яшков, А. Д. Тимошин, А. А. Мовчун // Хирургия. 1996. - №2. - С. 35-38.
11. .Яшков, Ю. И. Технические аспекты вертикальной гастропластики в модификации Мейсона для лечения морбидного ожирения / Ю. И. Яшков // Хирургия. -1999. №6. - С. 47-53.
12. .Chua TY, Mendiola RM (1995) Laparoscopic vertical banded gastroplasty: the Milwaukee experience. Obes Surg 5:7780.
13. .Оленева, В. А. Питание больных, перенесших вертикальную гастропластику по поводу тяжелых форм ожирения / В. А. Оленева, Ю. П.Попова, Ю. И. Яшков // Вопр. питания. 1999. - №3. - С. 27-31.
14. .Verselewel de Witt Hamer PC, Hunfeld MA, Tuinebreijer WE (1999) Obesity surgery: discouraging long term results with Masons vertical banded gastroplasty. Eur J Surg 165:855-860;
15. .Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS (2005) Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 294(15): 1909-1917
16. .Егиев, В. H. Первый опыт применения лапароскопической нерегулируемой ленточной гастропластики в лечении алиментарно-конституционального ожирения Текст. / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, Д. С. Белков // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 59-60.
17. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением / Н. М.Кузин, С. А. Дадвани, СБ. Кашеваров и др. // Хирургия. 2000. - №10. -С.