Лечение местно-распространенного и рецидивирующего базально-клеточного рака кожи с использованием фотодинамической терапии

Резюме

Результаты клинических исследований последних лет, демонстрируют преимущества ФДТ посравнению с другими методами лечения БКРК:селективность воздействия на опухолевую ткань, возможность многократного проведения процедурыв случаях большого размера опухоли, при мультифокальном опухолевом процессе, трудно доступных локализациях без увеличения риска осложнений с хорошимфункциональным и косметическим эффектом.В работепредставлены собственные результаты использования фотодинамической терапии в лечении местно-распространенного и рецидивирующего базально – клеточного рака кожи. Полученные данные,подтверждают эффективность, безопасность и хорошую переносимость метода фотодинамической терапии у данной категории пациентов.

Ключевые слова: базальноклеточный рак, фотодинамическая терапия, фотосенсибилизатор,фотолон, фотосенс.

Актуальность проблемы: По частоте заболеваемости, рак кожи занимает 2 местов структуре онкопатологии. Заболеваемость злокачественными опухолями кожи в 2015 г. в Республике Казахстан в абсолютных цифрах составила более 3900 человек.

Базальноклеточный рак (БКР) составляет более 50%, от всех злокачественных новообразований кожи, иотносится к злокачественным эпителиальным опухолям с местно-деструирующим ростом и отсутствием метастазирования [1]. Женщины и мужчины подвержены риску развития БКР кожи практически одинаково, наибольшая частота заболеваемости по данным статистики определяется у лиц старше 50 лет.

Размеры новообразований зависят от клинической формы, локализации, длительности заболевания. От 42 до 88% случаев, очаги имеют размер до 2 см. и локализуются на коже головы. Более крупные опухоли, размерами от 2 до 5 см. в наибольшем размере, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 9,6 до 57,9% [12, 13].

Локализация на коже головы и шеи характерна для 98,3%, при этом, поражение кожи носа выявляется в 39,0% случаев, кожа щечных областей – в 16,5%, периорбитальные области – в 12,7 %, кожа ушной раковины и околоушной области в 11,4% случаев [10,11]. Поражение открытых участков кожных покровов, свидетельствует о роли солнечного (ультрафиолетовго) излучения в патогенезе базальноклеточного рака.

В терапии БКРК, используется широкий спектр различных видов и методов противоопухолевого лечения, включающие: хирургическое иссечение, кюретаж и электрокоагуляция, криодеструкция, лазерохирургия, лучевая терапия, лекарственная терапия(цитостатиками, иммунотропными препаратами и др.) и их комбинации[2,3,4,5,6,7]. Классическим методом лечения является хирургическое удаление и лучевая терапия.

Показателями эффективности проводимой терапии,наряду с радикализмом удаления опухоли являются: достижение функционального, косметического результата и снижение индекса осложнений.

В настоящее время, методом лечения наиболее соответствующим требованиям лечебной и функциональной эффективности,является фотодинамическая терапия (ФДТ).

ФДТ– это метод локальной активации селективно накопившегося в опухоли фотосенсибилизатора, видимым красным светом, который в присутствии содержащегося в тканях кислорода приводит к развитию фотохимической реакции приводящей к разрушению опухолевых клеток.

Показаниями для проведения ФДТ при базальноклеточном раке кожи служат: наличие опухоли в «неудобных» для традиционного метода лечения местах (лицо), высокий риск осложнений на фоне терапии у пожилых и соматически отягощенных пациентов, отказ от других методов лечения, а также в виде паллиативной помощи.[15, 16,17,18,7].

Эффективность применения ФДТ в лечении злокачественных новообразований кожи была подтверждена в исследованиях Т.Догерти и коллег в 1970-х годах [14],с использованием производных порфирина, 5-аминолевулиновой кислоты и светового воздействия на волнах видимого диапазона [18,19].

На 1 сентября 2017 года, в PubMed были опубликованы результаты 15 рандомизированых исследований включивших более 2300 больных с более 3500 случаев БКРК. Авторами сделан вывод об эффективности и безопасности ФДТ с низким риском осложнений[20].

В исследовании, проводившемся в МРНЦ им. А.Ф. Цыба и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,были продемонстрированы непосредственные и отдаленные результаты лечения методом фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором «фотолон»,130 пациентов со 156 очагами базальноклеточного рака кожи I стадии (T1N0M0). Частота полных регрессий опухолей у пациентов с первичной формой составила 90,9%; с рецидивирующей – 88,9%. В сроки наблюдения от 3 до 76 мес., локальный рецидив опухоли был выявлен у 6,9% пациентов. У пациентов, которые соблюдали световой режим в течение 2-3 суток после введения фотолона, избегая воздействия прямого солнечного света, не отмечено проявлений фототоксичности. У 10 пациентов при несоблюдении светового режима развивались легкая гиперемия, зуд и жжение подвергшихся воздействию солнечным светом участков кожи, самостоятельно проходящие в течение нескольких часов[21].

Цель исследования: изучить клиническую эффективность использования ФДТ, как метода лечения пациентов с первичным и рецидивирующим базальноклеточным раком кожи.

Материалы и методы.

За период с 1 ноября 2016 г. по 1 декабря 2018 г., в условиях «Центра ФДТ»БМЦ УДП РК г.

Астана,проведено лечение 232 пациентов, из них 34 пациента с базальноклеточным раком кожи.

Средний возраст пациентов на момент лечения составил 60,5 (33-79) лет. Пациентов мужчин – 13, женщин – 21. В качестве фотосенсибилизатора использовался препарат «Фотолон», в дозировке 100мг. Световое воздействие проводилось на лазерных аппаратах «Лахта-Милон» и «Латус-Фара».

Локализация опухолевых процессов: волосистая часть головы – 11 пациентов, кожа лица – 17 пациентов, околоушная область – 6. Проведено 36 курсов ФДТ (32 пациента по 1 сеансу ФДТ, 2 пациента по 2 сеанса).

Пациентка Р. 63 года. Обратилась с жалобами на образование кожи носа. Образование отмечает в течение 3 лет. Поданным биопсии: базально-клеточный рак кожи. Установлен диагноз:

Базальноклеточный c-r кожи носа T1N0M0. I стадия.( Рисунок 1)

Проведен курс ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «фотосенс» в дозировке 0,8мг./кг., с последующим проведением лазерного облучения пораженного участка с интенсивностью 0,4 Ватта, длина волны 662нм, экспозиция 3мин. Контрольно осмотрена на 2,14, 42 дни. (см.рис.2;3;4)

Пациентка М. 63 года. Обратилась с жалобами на образование кожи спинки носа. Образование отмечает в течение2 лет. Гистологическое заключение: базально-клеточный рак. Установлен диагноз: Базальноклеточный c-r кожи спинки носа T1N0M0. I стадия. (Рисунок 5)

Проведен курс ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» в дозировке 1,4мг./кг., с последующим проведением лазерного облучения пораженного участка: интенсивность 0,4 Вт., длина волны 662нм., экспозиция 5мин. Контрольный осмотр через2 месяца (см рис 6)

37

Пациент С. 71 год. Состоит на Д учете в онкологическом диспансере с 2013 года, с диагнозом: Базальноклеточный рак волосистой части головы T3N0M0, II стадия (2013г.). Состояние после неоднократных оперативных вмешательств, БФРТ СОД до 100 Гр. Рецидив. (Рисунок 7,8)

Обратился с жалобами на наличие дефекта кожи теменно-затылочной области, гнойное отделяемое в области раны. Неоднократно проводилось хирургическое иссечение опухолей волосистой части головы, курсы близкофокусной рентгенотерапии, местное применение цитостатических мазей без существенного эффекта.

Проведен курс ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» в дозировке 2мг./кг., с последующим проведением лазерного облучения пораженного участка интенсивностью 0,4Вт., длина волны 662нм., экспозиция 15мин. Контрольный осмотрчерез 14 дней после проведения ФДТ (Рисунок 9)

С. 71год.

Результаты и их обсуждение: Представленные результаты свидетельствуют, что фотодинамическая терапия – это эффективный органосохраняющий метод лечения злокачественных новообразований кожи и слизистых, особенно при неблагоприятных локализациях новообразований, и в тех случаях, когда

38

возможности традиционных методов лечения исчерпаны или ограничены. Установлено, что полная резорбция опухоли может быть достигнута при однократном или поэтапном воздействии без развития побочных эффектов с максимальным сохранением жизнеспособности окружающих здоровых тканей.

Выводы: ФДТ припервичных и рецидивирующих базальноклеточных раках кожи, является одним из возможных методов терапии, что позволяет достичь хороших косметических и лечебных результатов.

Литература

1. .Дерматоонкология/Под ред.Г.А.Галил-Оглы,В.А.Молочкова,Ю.В.Сергеева.–М.,2005–С.332-368.
2. Айвазов А.Г. Совершенствование методов диагностики и лечения базальноклеточного рака кожи / Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Тверь, 2002. – 19 с.
3. Ежова М. Н. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. – 1998. – № 2. – С. 8-12.
4. Молочков В.А., Снарская Е.С., Лезвинская Е.М. и др. // Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / Под ред. М.А. Давыдова и др. – М., 2004. – С. 347-350.
5. Шенталь В. В., Пустынский И. Н., Малаев С. Г. // Мед. помощь. – 2000. – № 4. –С. 6-10.
6. Nguyen T.H., Ho D.Q. // Curr. Treat, Options Oncol, – 2002. – № 3 (3). – Р. 193-203.
7. Stockfleth E., Sterry W. // Recent Results Cancer Res. – 2002. – №. 160 – P. 259-268.
8. Каплан М.А., Романко Ю.С. Лазерная фотодинамическая терапия (обзор, состояние проблемы иперспективы) //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. № 1. С. 43-48.
9. Романко Ю.С., Коренев С.В., Попучиев В.В., Вайсбейн И.З., Сухова Т.Е. Основы фотодинамической терапии. Калининград, 2010. 136 с.
10. Писклакова Т.П., Ильин И.И. К вопросу об эффективности лечения базалиомы кожи // Вест. дерматол. – 1990. – № 6. – С. 66-67.
11. Nayak C.S. Photodynamic therapy in dermatology //Indian. J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2005. – V. 71.– P. 155-160.
12. Дерматоонкология / Под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова, Ю.В. Сергеева. – М., 2005. – С. 332368.
13. Chakrabarty A., Geisse J.K. Medical Therapies for Non-Melanoma Skin Cancer // Clinics in Dermatol. – 2004. – V. 22. – P. 183-188.
14. Dougherty TJ, Kaufman JE, Goldfarb A et al. Photoradiationtherapyfor the treatment of malignant tumors. CancerRes 1978; 38:2628–35.
15. Гюлов Х.Я., Важенин А.В., Шаназаров Н.А., Султанбутова С.А. Маршрутизация онкологических больных подлежащих фотодинамической терапии в Челябинском областном онкологическом диспансере // Астана медициналык журналы №1.2014. –С. 114-115
16. Гюлов Х.Я., Шаназаров Н.А., Яйцев С.В. Фотодинамическая терапия как альтернативный метод в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями в пожилом и старческом возрасте. // Вестник Медицинского центра Управления Делами президента Республики Казахстан. №1 (58) 2015 с. 140-142.
17. Nelson J.S., Liaw L.H., Orenstein A. Mechanism of tumor destruction following photodynamic therapy with hematoporphyrin derivative, chlorin and phthalocyanine // J. Nat. Cancer Inst. — 1988. — Vol.80. — P.1599-1605.
18. Kennedy JC, Pottier RH. Endogenous protoporphyrin IX, a clinicallyuseful photosensitizer for photodynamic therapy. J PhotochemPhotobiolB 1992; 14:275–92.
19. Thunshelle C, Yin R, Chen Q, Hamblin MR. Current advances in5-aminolevulinic acid mediated photodynamic therapy. CurrDermatolRep 2016; 5:179–90.
20. Collier NJ, Haylett AK, Wong TH et al. Conventional and combinationtopical photodynamic therapy for basal cell carcinoma: systematicreview and meta-analysis. Br J Dermatol 2018; 179:1277–96.
21. ЦерковскийД.А.МазуренкоА.Н.,ПетровскаяН.А.,АртемьеваТ.П. Фотодинамическаятерапиябазальноклеточногоракакожисфотосенсибилизаторомфотолон //Biomedical Photonics. – 2017. – Т. 6, № 1. – С. 12-19.