Роль оценки вариабельности гемодинамики при хронической сердечной недостаточности и при остром нарушения мозгового кровообращения

Резюме

Несмотря на возрастающее внимание исследователей к хронической сердечной недостаточности и риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, данная проблема изучена недостаточно. В статье приводятся литературные данные о взаимосвязи хронической сердечной недостаточности, риска развития острого нарушения мозгового кровообращения с артериальной гипертензии и изменениями суточного профиля артериального давления.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемический инсульт, артериальная гипертензия, мониторинг.

Актуальность проблемы: Во всём мире прослеживается тенденция к росту заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Это связано с глобальным постарением населения, улучшением качества диагностики и лечения острой кардиальной патологии. Несмотря на очевидные в последние десятилетия успехи в области изучения патогенеза и поиска эффективных путей лечения, ХСН по-прежнему остаётся одним из самых тяжёлых и прогностический неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1].

При ХСН отмечается повышение в крови содержания норадреналина – медиатора симпатической нервной системы [4]. В то же время, в миокарде при этой патологии выявлено снижение содержания бета адренорецепторов, их десенситизация [6]. У больных с сердечной недостаточностью отмечено нарушение барорефлекторного ответа при ортостатическую пробе, при которой отмечается снижение прироста периферического сосудистого сопротивления по сравнению со здоровыми пациентами [5]. Отмечают также нарушение и парасимпатического контроля над работой сердца у больных с сердечной недостаточностью и снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) [2, 3]. Повышение ударного объёма в покое у пациентов с ХСН связано, по-видимому, с большим конечно-диастолическим объёмом (КДО) этих пациентов. Вместе с тем, увеличение КДО у больных с ХСН приводит к ещё большему увеличению напряжения стенки левого желудочка, по закону Лапласа, и ухудшению кровоснабжения миокарда, что создаёт условия для сохранения ишемии миокарда и прогрессирования ХСН.

Цель работы: Диастолическая нарушения являлись основной причиной ХСН у больных с артериальной гипертензией (АГ), не имеющих ишемической болезни сердца (ИБС). Преимущественно наблюдался тип замедленной релаксации. Это свидетельствует о том, что на начальном этапе развития ХСН, связанной, как правило, с АГ, когда ещё не присоединилась систолическая дисфункция ЛЖ, развивается 1 тип диастолической дисфункции (ДД) (с замедленной релаксацией), более лёгкий по своим клиническим проявлениям и проще поддающийся терапии [7].

Материалы и методы исследования: Большой интерес у исследователей в последнее время вызывает сочетанное поражение сердца и мозга. Это явилось предпосылкой для создания отдельной дисциплины кардионеврологии. Однако исследования в этой области велись преимущественно в двух направлениях.

Результаты: Во-первых, изучалась роль острой и хронической кардиальной патологии в развитии и прогнозе мозговых инсультов. ХСН также является фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), причём вероятность развития OHMК обратно пропорциональна сократительной способности левого желудочка.

Вторым направлением было изучение острых кардиальных дисфункций у больных с мозговым инсультом. Эти состояния объединили термином «цереброкардиальный синдром». У больных могут развиваться различные нарушения ритма и проводимости, ухудшаются показатели вариабельности гемодинамики сердечного ритма.

Инсульт - вторая ведущая причина смерти во всём мире. Каждые две секунды у кого-то в мире случается инсульт. В 2016 году было почти 14 миллионов случаев первичного инсульта в мире. Инсульт причина около 6,2 миллиона смертей каждый год, отнимая жизнь каждые пять секунд. В течение следующих 15 лет (к 2035 году) мировое заболевание, инвалидность и ранняя смерть, связанные с инсультом, будут удвоены. Почти 1 из 8 (12%) смертей во всём мире вызваны инсультом. Около 1 из 6 человек будут страдать инсультом в своей жизни. Ожидается, что в первые 20 лет (в период с 2035 года) частота первичных инсультов у лиц в возрасте 45 лет и старше возрастёт на 59%. У выживших после инсульта имеется наибольший риск следующего инсульта в первые 30 дней после инсульта. Примерно 1 из 4 выжившие перенёсших инсульт будет переносить ещё один инсульт в течение пяти лет. Примерно один из четырёх инсульта случается с людьми трудоспособного возраста. У людей после 55 лет вероятность случаев инсульта высока. Наличие высокого кровяного давления может утроить риск развития инсульта и сердечных заболеваний. Высокое кровяное давление является фактором, способствующим примерно половина случаев инсульта в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии. Лечение высокого кровяного давления значительно снижает риск инсульта, сердечного приступа и сердечной недостаточности. Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. снижает риск инсульта и сердечного приступа на 20%. Некоторые факторы риска инсульта известны как изменяемые факторы риска: аспекты образа жизни людей, которые могут управляться или улучшаться посредством собственного поведения. Управление изменяемыми факторами риска, такими как неправильное питание, курение или избыточный вес, может помочь к другим факторам риска, такими как высокое кровяное давление и диабет, а также, в свою очередь, снизить риск инсульта. Большое международное исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что 10 модифицируемых факторов риска причина 9 из 10 инсульта по всему миру [8].

Управляемые: Высокое артериальное давление (АД), высокий уровень холестерина в крови, диабет (тип 2), избыточный вес, Курение, Потребление алкоголя, употребление наркотиков, нет физических упражнений.

Не управляемые факторы: Возраст, пол, семейная история болезни сердца, история болезни сердца, (отверстие в сердце), диабет (тип 1), фибрилляция предсердий [8].

Повышенная вариабельность артериального давления способна оказывать выраженное негативное влияние на состояние церебральной сосудистой системы и приводит к значительной микротравматизации стенок сосудов и срыва сосудистой ауторегуляции. Резкие изменения биоритма жизненного цикла человека в значительной степени влияют на нарушение регуляции вегетососудистой системы и приводят к срыву регуляции сосудистого тонуса с возникновением феноменов «вегитативной бури» и резко повышения АД по типу «Night peacker» [9].

Установлено, что отсутствие адекватного контроля уровня артериального давления является важным фактором риска (ФР) повторного ишемического инсульта (ИИ). Важной причиной отсутствия адекватного контроля уровня АД при лечении у значительного числа больных с артериальной гипертензией является низкая приверженность пациентов к систематическому лечению на фоне отсутствия готовности к изменению образа жизни и устранению потенциально модифицируемых факторов сосудистого риска [10].

Скрининг инсульта представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия) в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующее:

-Контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД (уровень доказательности A) [11].

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности, позволяя более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериальной давления, точнее отражая тяжесть АГ и её прогноз [9].

В отличие от клинического измерения результаты суточного исследования точнее отражают истинный уровень давления теснее коррелируют со степенью поражения органов-мишеней, а также позволяют оценит стабильность АД в течение суток и утреннюю динамику. В последнее время выявлено прогностическое значение ряда параметров суточного профиля АД. Согласно данный научной литературы, наблюдаемое повышение АД в ночное время и отсутствие адекватного его снижения может указывать на наличие тяжёлого поражения органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертонией, а также является независимым фактором риска летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений. Доказано что высокая вариабельность АД ассоциирована с более частым развитием цереброваскулярных осложнений.

• При проведении СМАД у всех пациентов с АГ, перенёсших ОНМК, несмотря на достижение целевых уровней АД, отмечается нарушение суточного профиля АД.
• Оценка эффективности гипотензивной терапии у пациентов с АГ, перенёсших ОНМК, должна проводиться с учётом показателей СМАД.

При проведении СМАД зарегистрировано достижение целевых уровней среднесуточного АД, однако обнаружено отклонение отдельных показателей, таких как вариабельность, степень ночного снижения и индекс времени АД, которые являются самостоятельными предикторами церебральных сосудистых осложнений и смерти на фоне АГ [12, 13].

Выводы: Полученные результаты согласуются с мнением других авторов о том, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является предиктором сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Таким образом, результаты проведённого исследования позволяют высказать суждение о существенной зависимости выраженности неврологического дефицита и прогноза инсульта от показателей АД в дебюте заболевания. Артериальная гипотензия в острейшем периоде инсульта сопряжена с тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом заболевания [14].

Наибольшие изменения показателей суточного мониторирования АД касаются не абсолютных значений АД, а динамических характеристик, отражающих изменения АД в течение суток (вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъёма АД, тип суточного профиля АД). при развитии ИИ имеет место переход нормального суточного ритма в неблагоприятный (night-peakers). При назначении антигипертензивной терапии больным в остром периоде инсульта необходимо учитывать не только уровень АД в начале заболевания, но и показатели СМАД [14].

На основания изученных литератур можно сказать что и при ХСН и при ОНМК измерения суточного профиля АД имеет первостепенное значение в лечение и предиктировании исходы болезни.

Литература

1. Петрухина А.А. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 30-летнего наблюдения). Диссер. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва. 2008. 122 с
2. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии (Рекомендации)// Вестник аритмологии. 1999. №11. С. 53+78.
3. Eckberg D.L., Drabinsky M., Braunwald E. Detective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease // N. Engl. J. Med., 1971. 285.+877+882 p.
4. Esler M., Kaye D., Lambert G., et al: Adrenergic nervous system in heart failure// Am. J. Cardiol., 1997;80:71+141.
5. Ferguson D.W., Abboud F.M., Mark A.L. Selective impairment of baroreflex-mediated vasoconstrictor responses in patients with ventricular dysfunction// Circulation. 69:451, 1984.
6. Francis G.S., Goldsmith S.R., Levine T.V., et al. The neurohumoral axis in congestive heart failure// Ann. Intern. Med. 101:370,1984.
7. Научные Ведомости Серия Медицина. Фармация. 2010. № 10 (81). Выпуск 10
8. О.А. Ефремова Л.А.Камышникова. Особенности гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса и фракции выброса. Журнал «Научные ведомости Белгородского государственного университета». Серия:(10-81) Медицина. Фармация 2010г.
9. State of the Nation Stroke statistics - February 2018.
10. Т.В. Михайловская, И.Е. Мишина, М.Ю. Точёнов. Влияние стандартной антигипертензивной терапии на суточнқй профиль артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта.
11. 10.Российский кардиологический журнал № 1 (69) / 2008 стр 39.
12. Клинические рекомендации по диагностике и тактике при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику 2013 г. Рф.
13. Хурс Е. М., Андреев П. В., Поддубная А. В., Евсина М. Г., Смоленская О. Г. Количественные критерии диагноза артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления. Артериальная гипертензия. 2010;16(1):104–107. [Churs EM, Andreyev PV, Poddubnaya AV, Evsina MG, Smolenskаya OG. Quantitative criteria of the diagnosis of an arterial hypertension according to ambulance blood pressure monitoring. Arterialnaya Gipertenziya Arterial Hypertension. 2010;16(1):104–107. In Russian].
14. Парфенов В. А., Вербицкая С. В. Профилактика инсульта на основе снижения артериального давления и исследование POWER. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 1:64–68. [Parfenov VA, Verbitskaya SV. Prevention of stroke by lowering blood pressure and research POWER. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2013; 1:64–68. In Russian].
15. Методы диагностики и технологии суточный профиль артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта Л. Б. Новикова 1, Г. И. Ижбульдина *2 10.10.2012