Введение. Преэклампсия (ПЭ) является одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности в России и в мире [1, 2, 4]. Выделяют раннюю (до 34 недель) и позднюю (после 34 недель) формы ПЭ, имеющие разные патофизиологические, биохимические и патоморфологические признаки. Ранняя ПЭ – наиболее тяжелый клинический вариант течения заболевания, встречается в 5–20% случаев всех ПЭ, ассоциируется с синдромом задержки роста плода, патологическим плодово-маточным кровотоком по данным допплерометрии, малым размером плаценты к моменту родов, более высокой частотой индуцированных преждевременных родов, неонатальной заболеваемости и смертности [5, 6, 7, 8]. Развитие ранней ПЭ связано с нарушением инвазии трофобласта, незавершенной трансформацией спиральных маточных артерий, дезадаптацией иммунной системы, повышением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции [6].
Цель исследования – изучение сывороточных уровней биохимических маркеров, используемых для генетического скрининга в первом триместре беременности и допплерометрии маточных артерий для прогнозирования ранней ПЭ.
Материалы и методы исследования. В период с 2015 по 2017 гг. проведено обсервационное обследование 127 беременных на базе ГУЗ Тульский областной перинатальный центр. Исследование было одобрено этическим Комитетом Медицинского института ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет». Все женщины были информированы о характере исследования, и представили письменное информированное согласие. Критерии включения в исследование – одноплодная беременность, самостоятельная беременность, первые роды. Критерии исключения – многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология, сифилис, ВИЧ, беременность в результате ЭКО. Были сформированы две группы: I (n=27) – беременные с ранней ПЭ, II (n=100) – беременные у которых признаки ПЭ отсутствовали.
Средний возраст как в I, так и во II группе не различался (I – 26,5±3,9, II – 26,2±4,8 лет). Обращали особое внимание на следующие показатели: уровень свободной фракции бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) (МЕ/л) и ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы (РАРР-А) (МЕ/л). Для оценки состояния кровотока использовались следующие показатели: систолодиастолическое отношение (СДО) и индекс резистентности (ИР). При допплерометрии для стандартизации полученных результатов была использована классификация российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, принятая в 2001 году.
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета анализа Excel 10.0 с оценкой достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Результаты представлены как М±m. За уровень достоверности статистических показателей было принято значение р<0,05. В ходе статистического анализа использовались методы описательной статистики с расчетом 95% доверительного интервала отношения шансов (ОШ). Логистический ROC-анализ выполнен в программе Deductor Studio.
Результаты. Среднее значение ß-ХГЧ у пациенток в I группе составило 55,7±32,0 МЕ/л, во II – 45,1±23,6 МЕ/л, р=0,05 при референтных значениях – 3,5 – 157,6 МЕ/л. Среднее значение РАPР-А в I группе было 1,2±0,6 МЕ/л, во II группе – 4,7±3,8 МЕ/л, р=0,003 (референсные значения 0,8 – 30,3 МЕ/л).
Показатель гемодинамики: СДО слева было достоверно выше в I группе (I – 3,8±1,7, II – 1,9±0,3, р=0,0001). Нарушение показателей гемодинамики наблюдалось только в I группе. Нарушения гемодинамики по степеням – 1а - у 21 (77,8%), 1б – 2 (7,4%), 2 – 1 (3,7%), 3 – 3 (11,1%). Умеренная ПЭ встречалась у 21 (77,8%) и тяжелая у 6 (22,2%) беременных.
Был проведен логистический ROC-анализ. ß-ХГЧ – площадь под кривой 0,56. Специфичность – 66,7, чувствительность – 52,0. ОШ 1,0 95%ДИ 0,99-1,03. РАРР-А – площадь под кривой 0,66. Специфичность – 52,3, чувствительность – 70,3. ОШ 0,75 95%ДИ 0,58-0,98. СДО – площадь под кривой 0,95. Специфичность – 97,9 чувствительность – 92,0. ОШ 147,1 95%ДИ17,9-1 209,7.
Первый этап, в 11-13 недель, должен быть в первую очередь направлен на эффективное прогнозирование раннего начала ПЭ, путем анализа уровня РАРР-А. На втором этапе, в 18-21 недели, следует оценить показатели гемодинамики в системе маточной артерии. Выявление нарушений следует рассматривать как клинический признак заболевания, и требует назначения гипотензивных препаратов для улучшения перинатального исхода
Выводы. Определение уровня сывороточных маркеров (РАРР-А) и допплерометрия маточных артерии в сроке 18-21 недели важны для выявления риска развития ранней ПЭ. Необходимо продолжение изучения особенностей и расширение поиска предикторов ранней ПЭ.
Список литературы
- Волков В.Г., Гранатович Н.Н. Основные причины материнской смертности в Тульской области в XXI В. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. T. 16, №2. С. 10-14.
- Волков В.Г., Гранатович Н.Н., Сурвилло Е.В., Черепенко О.В. Ретроспективный анализ материнской смертности от преэклампсии и эклампсии. // Российский вестник акушера-гинеколога 2017. Т. 17, №2. С. 4-90.
- Рябова Е.С., Бадалова Л.М. Уровень РАРР-А в I триместре и исход беременности у первродящих. // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. №4. С. 131–136. DOI:10.12737/article_5a38fa22b94109.69590302
- Хлестова Г.В., Карапетян А.О., Шакая М.Н., Романов А.Ю., Баев О.Р. Материнские и перинатальные исходы при ранней и поздней преэклампсии. // Акушерство и гинекология. 2017. Т. 6. DOI:10.18565/aig.2017.6.41-7
- Ходжаева З.С., Холин А.М., Вихляева Е.М. Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика. // Акушерство и гинекология. 2013. Т.10. С. 4-11
- Ходжаева З.С., Коган Е.А., Клименченко Н.И., Акатьева А.С., Сафонова А.Д., Холин А.М., Вавина О.В., Сухих Г.Т. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии. // Акушерство и гинекология. 2015. Т.1. С. 12-17
- Committee Opinion No. 638: First-Trimester Risk Assessment for Early-Onset Preeclampsia. // Obstetrics Gynecology. 2015. Т. 126, №3. DOI:10.1097/AOG.0000000000001049
- Thangaratinam S., Allotey J., Marlin N., Mol B.W., et.all. Development and validation of Prediction models for Risks of complications in Early-onset Pre-eclampsia (PREP): a prospective cohort study. // Health Technol Assess. 2017. T. 21, № 18. DOI:10.3310/hta21180