Актуальность. Проблема лечения гипотиреоза остается актуальной для акушерской практики, так как от эффективности её решения зависит исход беременности и повышение показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации. Современная фарминдустрия предлагает большой выбор препаратов, основным является Левотироксин натрия.

Цель. Основная цель исследования – поиск эффективных схем терапии гипотиреоза для профилактики осложнений беременности и родов.

Задачи: 1) изучение научной литературы, 2) изучение стандартов лечения; 3) изучение осложнений беременности и родов; 4) анализ полученных данных.

Материалы и методы: истории родов, медицинская литература. Проводилось ретроспективное исследование 169 историй пациенток, страдающих гипотиреозом, в основном, по причине первичного дефицита йода в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст – 29 лет) на базе ОКПЦ г. Оренбурга с января 2018 г. по октябрь 2018 г.

Результаты исследования. В ходе исследования выяснено, что имеет место сопутствующая эндокринная патология - сахарный диабет – у 9% женщин (n=15), ожирение у 19% пациенток (n=32), кроме того у 34 пациенток развился гестационный сахарный диабет.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к выраженным изменениям обмена половых гормонов. При длительном дефиците гормонов щитовидной железы повышается уровень пролактина, что приводит к бесплодию, обусловленному хронической ановуляцией [1]. У 11 женщин из выборки беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения.

Среди акушерских осложнений описаны задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты [2]. Нарушение трофической функции плаценты, проявляющееся ЗВУР, выявлено в 17 случаях, в 12 случаях артериальная гипертензия, преэклампсия развилась у 17 женщин, 2 – тяжелой степени.

В ходе анализа было выявлено, что лишь 4 родов в данной выборке были физиологическими. В 45% случаев (n=76) родоразрешение производилось путем кесарева сечения, показаниями к которому послужили декомпенсация сахарного диабета, клинический узкий таз, тяжелая преэклампсия, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В 36 случаях кесарево сечение выполнено в плановом порядке в связи с наличием крупного плода и рубца на матке. В 55% случаев роды были самостоятельными, но осложнились кровотечением в послеродовом периоде у 8 женщин.

Ребенок от матери с гипотиреозом так же может иметь недостаточность щитовидной железы, что проявляется крупной массой тела (более 4000г), поздним отпадением пуповинного остатка, сонливостью, неэмоциональным криком [5]. Из всех новорожденных 18% (n=30) родились с массой более 4000г путем планового кесарева сечения. Принимая во внимание, что патология щитовидной железы широко распространена среди женщин репродуктивного возраста, очень важно вовремя обнаружить даже незначительные отклонения в её функции у больных с нарушениями репродуктивной системы, бесплодием, планирующим беременность, в том числе, проведение стимуляции овуляции или программы ЭКО [2].

Из данных анамнеза имеет значение наследственная предрасположенность.

При осмотре обращают внимание на бледность и отёчность, сухость кожного покрова. Голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52–60 в минуту), гипотензия. Мукоидный отёк (микседема), снижение памяти, запоры, ломкость и выпадение волос дают основание заподозрить у больной первичный гипотиреоз.

Диагноз гипотиреоза должен быть обязательно подтверждён результатами гормонального обследования. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (2017г.), референсными диапазонами для уровня ТТГ во время беременности следует считать: для I триместра – 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра 0,2–3 мЕд/л, для III триместра – 0,3–3 мЕд/л.

При явном первичном гипотиреозе содержание в крови свободного Т4 не превышает 10 мЕд/л, свободного Т3 — 4 мЕд/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повышена — более 10 мЕд/л [4].

При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидных гормонов может не выходить за пределы физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повышена от 4 мЕд/л до 10 мЕд/л [3].

Повышение уровня ТТГ — это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно уровня ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.

Динамическую оценку функции щитовидной железы и её объёма проводят каждые 8 недель (не реже 1 раза в триместр).

Следует отметить, что гипотиреоз в большинстве случаев является хроническим заболеванием, требующим постоянной заместительной терапии аналогами гормонов щитовидной железы. Дозировку подбирает врач – эндокринолог индивидуально путем титрования для достижения наиболее эффективной и безопасной. В дальнейшем необходим регулярный контроль уровня ТТГ.

Выводы. Проанализировав литературу, стандарты лечения мы пришли к выводу, что женщинам, страдающим гипотиреозом до начала беременности необходимо продолжать принимать препарат Левотироксин натрия, который значительно снижает вероятность появления акушерских и эндокринологических осложнений.

Таким образом, обязательным условием при планировании беременности и обследовании перед программой ЭКО является комплексная оценка функции щитовидной железы, как одного из важнейших органов, обеспечивающих оптимальные условия для повышения эффективности лечебного протокола.

Литература

1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика: пособие для врачей / Московская мед. акад. им. И.М.Сеченова. - М.:ИнтелТек, 2003. - 48 с.
2. Шехтман М. М., Варламова Т. М., Бурдули Г. М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных / монография.- М. : Триада-Х, 2001. - 128 с.
3. Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности и в детском возрасте. 2014 год.
4. Клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. 2017 год.
5. Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по использованию комбинированной терапии тироксином и трийодтиронином в лечении гипотиреоза. 2012 год.