Актуальность. Дети, рождённые малой массой представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В мире ежегодно рождается около 24 млн. маловесных детей, что составляет 17% от всех новорожденных. По данным различных исследователей частота СОРП (синдром ограничения роста плода) плода варьируется в большом диапазоне: от 3% до 7% — в развитых странах, до 25% - в развивающихся. С 2000 по 2006 год в России отмечается неуклонный рост частоты встречаемости ЗВУР(задержка внутриутробного развития) с 3,5 до 5,2 % соответственно. (В.Д.Луценко, Ю.И.Набережнев, 2011г.) По данным Мультииндикаторного кластерного исследования (МИКИ), проведенного в 2006 году, в Узбекистане приблизительно 5 процентов младенцев при рождении имели вес менее 2500 грамм (Ахмедова Д.И. и др. 2009 г). У маловесных новорожденных отмечается высокий риск долговременных патологических состояний, оказывающий широкомасштабное влияние на систему оказания медицинской помощи (Скворцова В.А и др. 2006 г, Кулаков В.И. и др. 2007 г, Kaija Mikkola et al. 2005 г.). Большинство детей-инвалидов рождается морфофункциональное незрелыми и недоношенными младенцами. Особенно высок риск инвалидности при рождении ребёнка с очень низкой массой тела - менее 1000 г. Наиболее тяжелыми исходами перинатального периода, характерными для маловесных , являются нарушения ЦНС в виде детских церебральных параличей-60% и органа зрения в виде слабовидения, слепоты-до 30%.(Аронскинд Е.В. 2000 г., Кузьменко Н.Г. и др. 2009 г.) Эти отклонения здоровья часто сопровождаются сопутствующей патологией бронхо-легочной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, основу которых составляет морфофункциональная незрелость (Аронскинд Е.В. 2000 г., Дементьева Г.М. и др. 2004 г, Ковтун О.П. и др. 2008 г.).
Цель исследования. определение особенностей течения гестации и факторов рождения маловесных детей для обоснования прогнозирования и своевременной его профилактики.
Материалы и методы. Основную группу составили 51 родильницы, у которых новорождённые родились массой тела до 2499,0 граммов в сроке гестации от 37недель и более.
Контрольную группу составили 21 родильницы, у которых роды произошли своевременно и массой тела новорождённых свыше 2500,0 граммов.
В сравнительном аспекте анкетно - опросным методом изучены соматический и акушерско- гинекологический анамнез, лабораторные данные и клиническое течение родов в изучаемых группах. Изучались частота, причинные факторы рождения маловесных детей.
Результаты и обсуждение. Среди 68% обследованных новорожденных диагностирована ассиметрическая форма СОРП, а у 32% выявлена симметрическая форма отставания.
Диагностику СОРП также можно провести по клинической характеристике, родившейся маловесного ребенка. Телосложение маловесного ребенка как правило бывает диспропорциональным, кожи и слизистые оболочки обычно бледные, сухие и шелушеющая, с признаками гипотрофии и трофических нарушений. Подкожная клетчатка у маловесных детей также была недоразвитая. Живот у этих детей ладьевидный, голова сравнительна со здоровым ребёнком несколько большая. При рождение у маловесных детей крик ослабленный, пискливый. Сосательный рефлекс проявился несколько позже (через 1 час), чем у здоровых детей. Тонус мышц также был гипотоничным в отношении здоровых детей.
Итак, по клинической характеристике маловесными по всем параметрам отставали от здоровых детей. 9,8% детей, родились СОРП I степени, у которых МРК (массо-ростовой коэффициент) составил 56-59. У 43% выявилось II степень СОРП, МРК, у которых составил 50-55. А 47% детей имели тяжелую степень СОРП. У них МРК составил 49 и менее.
Для проведения постнатальной диагностики СОРП кроме изучения антропометрических показателей мы наблюдали за особенностями течения адаптационного периода в сравнении с детьми родившихся здоровыми. Период адаптации характеризуется рядом морфологических и функциональных изменений, возникающих в организме ребенка в связи с переходом от внутри - к вне утробной жизни. В первые дни жизни (до 4-5 суток) имеет место так называемая физиологическая потеря массы (5-8%) , потеря массы более чем на 10% расценивается как патологическая. С 7-10 суток масса начинает восстанавливаться.
Температура тела обычно в первые 2-3 недели неустойчива и во многом зависит от температуры окружающей среды. Гримасничанье, небольшие подёргивания и легкое дрожание конечностей возможны в первые сутки жизни. Иногда в первые трое суток у новорожденных наблюдается некоторое угнетение рефлексов и снижение мышечного тонуса. Обычно это связано с родовым актом и к 3-5 суткам, как правило, исчезает.
Тело новорожденного первоначально сохраняет позу с согнутыми и приведенными к туловищу конечностями (внутриутробное положение). Подкожной жировой слой расположен равномерно, что придаёт телу ребенка округлость и полноту. Мускулатура развита слабо. Кожа тонкая, легко ранимая. Высота головы составляет ¼-1/5 длины тела, туловыще длинее ног, руки и ноги примерно одной длины.
В первые 2-3 суток внеутробной жизни выделяется первородный кал- меконий- темно-оливковая тягучая густая масса без запаха, состоящая из слизи, желчных пигментов и служенных клеток эпителия. Позже появляется так называемый переходный стул коричневато-зеленоватого цвета, богатый слизью, иногда водянистый и пенистый. С 5-6 суток устанавливается обычный (молочный) стул, характерным признаком которого является кислый запах. В первые 2 суток частота мочеиспусканий составляет 4-5 раз в сутки, а с третьих суток она быстро увеличивается и к концу второй недели доходит до 15-20 раз в сутки.
У 41детей (80,4%) имеются трофические расстройство кожи (сухая, морщинистая, шелушащаяся, бледная, могут быть трещины); подкожный жировой слой истончен, а при тяжелой степени отсутствовать совсем; тургор тканей снежен значительно.
У большинства 36 (70,6%) новорожденных с СОРП потеря массы тела затягивается до 7-8 дня и может достигать 10-15% от первоначальной. Восстановление первоначальной массы идет медленно до 10-14 дня. Характерно было так же длительно держащейся транзиторная желтуха, которая наблюдалась в наших исследованиях у 18(35,3%) новорожденных. У 24 (47,1%) новорожденных медленно заживляла пупочная ранка после отпадения пуповинного остатка.
Для детей с СОРП характерно было частое развитие осложнений. Почти у каждого второго новорождённого 39 (48,5%) детей отмечался гипотермия. Конечно, нарушение терморегуляции у детей с СОРП обусловлено было со сниженными запасами подкожного жирового слоя.
С первого дня жизни дети со СОРП нуждались в дифференцированном режиме вскармливания. Выбор способа вскармливания, времени первого прикладывания ребенка к груди, частоты кормлений проводился с учетом общего состояния новорожденного, наличия сосательного и глотательного рефлексов.
По возможности применялось ранее прикладывание к груди уже через 2-3 часа после рождения ( по состоянию можно прикладывать и как здоровых в течение первых 30 минут после рождения, в родзале).
Отмечались нарушение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сосательного рефлекса и рефлексов периода новорождённости (Бабкина, Моро, Робинсона) в 29,4% случаев. В ряде случаев (41,2%) отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости, расстройство сна, повышение внутричерепного давления.
Довольно часто наблюдаются нарушения функции мочеполового тракта (МПТ), как олигурия (у 12 детей-23,5%), у 43 (84,3%) детей нарушение функции желудочного кишечного тракта (ЖКТ) в основном проявляющемся в виде: срыгивания, рвоты, метеоризма, более длительный мекониевый характер стула( до 4-5 дня жизни).
У 17 (33,3%) детей имеются изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение сердечных тонов, брадикардия, систолический шум на верхушке сердца.
У 18(35,3%) детей с СОРП в первые месяцы жизни наблюдаются различные транзиторные формы - септических заболеваний, в виде омфалит, коньюктивит, мастит, кандидозный стоматит, пелёночный дерматит и др.. Возможно это обусловлено со сниженными специфическими и неспецифическими факторами недостаточности иммунной защиты у данной категории новорождённых.
Выводы. При различных акушерских патологии с начальными признаками плацентарной недостаточности чаще наблюдается ассиметричная гипотрофия с нарушением функции почек, печени, ЖКТ и сердца. Для повышения эффективности диагностики нарушений функции плаценты при антенатальных патологиях рекомендуют проводить скрининг центре УЗИ с допплерографией в динамике для выявлении различных патологии плода и плаценты.
литература
- Ахмедова Д.И., МирходжаеваII. П.Особенности адаптации маловесных новорожденных /Педиатрия 2009. №1-2. С 69-72
- В.Д.Луценко, Ю.И.Набережнев . Лечение задержки внутриутробного развития плода: традиции и перспективы./ Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: медицина. Фармация . 2011. 15 том.
- Дементьева Г.М. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы /Педиатрия//2004. -№3 С. 60-62.
- Дементьева Г.М., Шабалов, Н.П. Задержка внутриутробного роста и развития. М.: МЕДпресс-инфо, 2006; 1: 88-109