Предикторы тяжелого течения висцерального лейшманиоза

Резюме

Для установления факторов риска тяжелого течения висцерального лейшманиоза проведено исследование у 26 больных. В процессе исследование установлены предикторы развития тяжёлой формы висцерального лейшманиоза в виде низкого уровня социального положения родителей данной категории больных, длительность гипертермии, степень гепато- и спленомегалии, прогрессирование анемии, появление асцита и геморрагического синдрома.

Ключевые слова: висцеральный лейшманиоз, гепатомегалия, спленомегалия, асцит, геморрагический синдром.

Актуальность проблемы. Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) - это заболевание, вызванное паразитом, которое может привести к смерти, если не лечить. В естественных условиях лейшманиозом болеют собаки, являющиеся резервуаром (носителем) инфекции. Человек заражается путем инокуляции лейшманий при кровососании флеботомуса. Возможна передача возбудителей при гемотрансфузиях. Восприимчивы к заболеванию люди всех возрастов, но чаще болеют лица, проживающие в сельской местности, особенно в низменных районах с большим количеством осадков (ЧатуракаРодриго и др., 2017).

Основным эндемическим очагом висцерального лейшманиоза являются Месопотамия, бассейн Средизем-ного моря, Индия и Китай. Случаи висцерального лейшманиоза встречаются также в Средней Азии, где болезнь чаще поражает детей.В Туркмении, в южной Казахстане, в Грузии, в Армении, в странах центральной Азии и Закавказье встречаются спорадические случае болезни. Периодически возникают эпидемические вспышки, охватывающие тысячи людей. В мире более 12 млн. человек болеет этим заболеванием, каждый год регистрируется от 400 до 600 тыс. новых случаев болезни (Чарльз Абонгомера и др., 2017).

В первой половине прошлого века Узбекистан занимал лидирующее положение по числу заболевших BJI среди республик СССР. Однако к концу 60-х годов XX столетия заболеваемость BJI снизилась до спорадических, единичных случаев. Это произошло в результате уничтожения бродячих и больных BJI собак, начатого в Ташкенте в 1925 г. под руководством Н.И.Ходукина и в 1932 г. в Самарканде под руководством Л.М.Исаева, а также длительных и широкомасштабных противомалярийных мер по снижению численности комаров в городских и сельских местностях, приведших одновременно к снижению численности москитов. По данным официальной статистики с 1920 по 1985 гг. в республике было зарегистрировано 6112 случаев ВЛ, ас 1960 по 1987 гг. - только 108 случаев заболевания. В 1965 году в Республике уничтожено сельские очаги этой инфекции (Жиренкина Е.Н., 2013).

Спорадические случаи этого болезни выявляются в районе Поп в кишлаках Алтынкон, Янгиобод, Янгиер, Ханабод, Чодак, Чоркесар с 1987 года. С 1987 до 2012 годах в этих районах регистрировано 118 случаев болезни, в течение 10 месяцев 2013 года выявлено 5 случаев висцерального лейшманиоза. Эти кишлаки расположены в горских районах на высоте 900-1100 метра от уровня море, их климат считается благоприятным для москитовphlebotomus (Жиренкина Е.Н., 2013).

Средиземноморский (детский) лейшманиоз является зоонозом, имеется 3 разновидности очагов инфекции: природный очаг - резервуарами инфекции являются дикие животные (шакалы, лисы, грызуны и др.), сельский очаг- резервуарами инфекции являются собаки, городской (синантроп) очаг – основными резервуарами инфекции являются собаки и синантропные грызуны (мыши, крыси). Заболеваемость носит спорадический характер, сезон заражение – лето, а сезон заболеваемости – осень того же года или весна следующего года. Висцеральный лейшманиоз характеризуется хроническим течением, волно-образной лихорадкой, спленомегалией, гепатомегалией, прогрессирующей анемией, кахексией. Болеют преимущественно дети в возрасте от 1 года до 6 лет. У детей заболевание имеет тяжелое течение и у них частота летальных случаев высокое (ГамальШайфХайтемШайф 2006; МахдиФахар и др., 2017).

Цель исследование: установить факторы риска тяжелого течения у пациентов с висцеральным лейшманиозом.

Материалы и методы исследование: Для решения поставленной цели были обследованы 26(100%) больных с висцеральном лейшманиозом. Средний возраст больных составил 2,7±0,5 лет. Все больные поступали в научно-исследовательский Институт Паразитологии им Л.М.Исаева с длительной лихорадкой. Из 26 больных у 18 (69,2%) отмечалась тяжёлая форма, у 8 (30,8%) – среднетяжёлая форма заболевания. Критериями оценки степени тяжести и течения болезни у больных служили: острота развития заболевания, выраженность и продолжительность проявлений клинических симптомов, характеризую-щих синдромы интоксикации и лихорадки, степенью гепато- испленомегалии, наличие осложнений заболевания.

Типичным для всех больных было начало заболевания, которое в подавляющем большинстве случаев сопровождалось интоксикацией и волнообразной лихорадкой, анемией. Синдром интоксикации оценивали по частоте и длительности проявлений таких симптомов, как повышение температуры тела, общая слабость, вялость, понижение аппетита, обложенность языка, капризность, увеличение печени и селезенки, а также наличие анемии. Данный диагноз выставлен на основании характерного эпидемио-логическая анамнеза, постепенного начала заболевания, наличия длительной лихорадки, выраженной гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, прогрессирующей анемии и кахексии.

Диагноз висцерального лейшманиоза был подтверждён обнаружением лейшманий в пунктате костного мозга или в лимфатических узлах. Исследования проведены в НИИ Паразитологии Л.М.Исаева. Для установления предикторов тяжёлого течения висцерального лейшманиоза рассматривались следующие факторы:

социально-демографические (возраст, пол, условии жизни, статус питания);

клиническо-лабораторные (продолжительность болезни; наличие или отсутствие слабости, асцит, периферический отек, кровотечение, желтуха, размер селезенки; уровень гемоглобина; наличие сопутствующей патологии).

Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю квадратичную ошибку (m), а также достоверность различий значений в сравниваемых группах. Различия считали достоверным при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Для решения поставленной цели рассматривались социальнодемографические показатели (возраст, пол, условии жизни: статус питания). Как выше сказано, средний возраст больных составил 2,7±0,5 лет. Детей до 1 года было трое (11,5%) и у этих детей отмечалось тяжелое течение заболевания, 23,1% (6) обследованных больных были в возрасте от 1 до 2 лет, в этой группе заболевание также носило тяжелое течение, детей от 2до 3-х лет было 13 (50,0%), у 53,8% детей в этой возрастной категории диагностировано тяжелая форма заболевания, детейот 3-х до 4-х лет – 4 (15,4%) и в 50,0% случах выявлено тяжелое течение. Мальчиков было 11 (42,3%), из них у 8 (72,7%) больных отмечалась тяжелая форма, у 3 (27,3%)- среднетяжелая форма заболевания. Девочек было 15 (57,7%), из них у 10 (66,7%) больных отмечалась тяжелая форма висцерального лейшманиоза, у 5 (33,3%) - среднетяжелая форма.

Таблица 1 - Демографические показатели у больных с ВЛ

Все обследованные дети были из Папского района Наманганской области, 57,7% детей были из кишлака Чоркесар, 3 (15,4%) случая из кишлака Хонабод и Янгиобод, 19,2% (5) – из Янгиера. Родители больных имели высшее образование только у 11,5% (3), а у 88,5% (23) имели среднее. Среди родителей лиц трудоспособного возраста 1/3 не имели постоянной работы.

65,4% (17)родители опрошенных больных считали свое питание достаточным, 19,2% (5)среднем, а 15,4% (4) -недоедали. Т.е. результатом недостаточного питания может являться развитие у пациентов синдрома белково-энергетической недостаточности.

На следующем этапе изученыпредикторы (продолжительность болезни; наличие или отсутствие слабости, асцит, периферический отек, кровотечение, желтуха, размер селезенки; уровень гемоглобина; присутствие сопутствующих патологий) развития тяжелого течения заболевания.

У большинства больных, заболевание имело постепенное начало и у 100% больных наблюдалась волнообразная длительная лихорадка, у 100% больных имело место общая слабость, вялость, снижение аппетита. У всех обследованных больных наблюдалась гепатомегалия, у 61,5% (16) больных печень выступала из правого подреберьядо+3,0см, у42,3% (10)до +2,0 см. У всех больных отмечалась спленомега-лия, у 4(15,4%) больных размер селезенки увеличился до +7,0 см, у 6(23,1%) до +5,0 см, у 8(30,8%) до +4,0 см, у 8(30,8%) до +2,0 см. При сравнительном анализе сплено- и гепатомегалиибыло установлено, что у больных с тяжелым течением печень выступала из правого подреберьяна +2,0 см, размер селезенки от +4,0 см до +7,0см. У 7(26,9%) больных с тяжёлым течением отмечался асцит, у 4 (15,4%) из них геморрагический синдром. Из 7 больных у 71,4% асцит и у 75,0% геморрагический синдром развивался на второй недели лихорадки. При анализе лабораторных данных у 80,8% больных выявлена анемия различной степени. В 57,7% (15) случаев анемия IIIстепени, в 30,8% (8) случаевII степень, у 11,5% - I степень.

При анализе полученных данных выявлено, что у больных тяжелой формы ВЛ родители которых имели низкий социальный статус и неудовлетворительный санитарно-эпидемиологические условии в месте жительство отмечалось более выраженный прогрессирование анемии, более быстрое развитие асцита и геморрагического синдрома и утяжеления состояние больного, т.е. социальный фактор и плохое условие жизни имеет большое значение в утяжелении состояние больного с ВЛ.

Заключения. Установлены предикторы развития тяжёлой формы висцерального лейшманиоза в виде низкого уровня социального положения родителей данной категории больных, длительность гипертермии, степень гепато- и спленомегалии, прогрессирование анемии, появление асцита и геморрагического синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гамаль Шайф Хайтем Шайф Оптимизация лечения висцерального лейшманиоза у детей в Йемене //автореферат на дисс к.м.н. – Москва. -2006. -26с
2. Жиренкина Е.Н. Особенности очага висцерального лейшманиоза в Папском районе Наманганской области Узбекистана //автореферат на дисс к.м.н. – Москва. -2013. -29с
3. Махди Фахар. Систематический обзор и метаанализ диагностической точности теста мочи для диагностики висцерального лейшманиоза.PROSPERO 2017http://www.crd.york.ac.uk
4. Чатурака Родриго, Правеен Вератунга, Сенака Раджапаксе, Дипика Фернандо. Амфотерицин В для лечения висцерального лейшманиоза: систематический обзор и метаанализ перспективных сравнительных клинических исследований, включая исследования дозозависимости. PROSPERO 2017 http://www.crd.york.ac.uk
5. Чарльз Абонгомера, Саскиа Ван Хентен, Резика Мохаммед, Флориан Фогт, Йозефьен Буйзе, Эрмиас Диро, Коерт Ритмейер, Тине Вердонк, Йохан ванн Гривенсвен. Систематический обзор факторов риска смертности у пациентов с висцеральным лейшманиозом в Восточной Африке. PROSPERO 2016 http://www.crd.york.ac.uk