В статье представлен ретроспективный анализ причин, особенностей клинического течения, ошибки диагностики хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) и хирургического лечения 9 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, находившихся в отделении детской хирургии Туркестанской городской детской больницы и городской больницы г.Туркестана с 2007 по 2017 г. Наиболее частыми причинами ХДН были эмбриональные спайки с незавершенным поворотом кишечника 5 детей, заворот средней кишки и синдром Ледда выявлены у 4 больных.
Ключевые слова: хроническая дуоденальная непроходимость , незавершенный поворот кишечника.
Среди пороков развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей хирургические формы хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) встречаются чрезвычайно редко[1].Исследования последних лет показали, что нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке и давления в ней сами по себе отрицательно влияют на нейтрализирующую способность проксимального отдела кишки [2,6]. и могут привести к развитию рефлюкс-гастрита, язвы желудка, панкреатита, желчнокаменной болезни, а неполноценная поздняя диагностика или неадекватная коррекция хронической дуоденальной непроходимости могут вызвать некрозы кишечника и привести к инвалидности[2,3,4,5].
Педиатры и взрослые хирурги часто незнакомы с данной, редко наблюдаемой патологией у детей. ХДН у них нередко трактуется как функциональные нарушения при соматической патологии верхних отделов ЖКТ, что приводит к поздней диагностике ХДН. Поэтому клиницистам всегда необходимо помнить о возможном разнообразии патологии двенадцатиперстной кишки (ДПК) в детском возрасте и целенаправленно проводить диагностику у всех детей с синдромом рвоты при отсутствии эффекта о проводимой консервативной терапии. Причины ХДН у детей чрезвычайно разнообразны. Она может быть обусловлена неполной мембраной ДПК, врожденным циркулярным стенозом, сдавлением кишки эмбриональными тяжами и спайками, особенно в области дуоденоеюнального перехода, хроническим рецидивирующим заворотом средней кишки, а также может быть вызвана аномалиями ротации и фиксации кишки вследствие нарушений во внутриутробном периоде развития [6,7.8]Несмотря на успешное развитие детской хирургии, многие вопросы своевременной диагностики ХДН не потеряли своей актуальности до настоящего времени[17,18].
Целью нашей работы учитывая редкости данной патологии в детском возрасте, явилась попытка ретроспективно провести анализ причин, особенностей клинического течения и своевременности диагностики ХДН у детей для улучшения результатов лечения.
Материалы и методы
В отделении детской хирургии находившихся Туркестанской городской детской больницы и городской больницы г.Туркестана с 2007 по 2017 гг. больных с ХДН в возрасте от 6 мес до 3 лет: от 3 мес до 1 года — 4(44,45%), от 1 года до 2 лет — 3 (33,34%)и от2 до3 лет — 2(22,23%); мальчиков — 5, девочек —4. При анализе течения беременности у матери отмечено, что у 5 женщин беременность протекала с осложениями с токсикозом 1 семестра. А в остальных случаях без особенностей. Роды срочные, самопроизвольные.Масса тела детей в среднем 2900г (3200 — 2800). Всем пациентам проводились клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенография брюшной полости в 2 проекциях в вертикальном положении, по показаниям — пассаж бария по ЖКТ и ирригография для определения уровня расположения слепой кишки. Ранние клинические проявления (срыгивания грудным молоком, нечастая рвота желудочным содержимым, иногда с примесью желчи, плохая прибавка массы тела) практически отмечались у всех детей с первых дней жизни. Эти пациенты наблюдались педиатром и невропатологом с различными диагнозами: пилороспазм, некротический энтероколит, перинатальная энцефалопатия, и др. С 4—6 месяцев жизни у них учащалась рвота, периодически схваткообразные боли в животе, почти после каждого кормления с примесью зелени, отмечались потеря массы тела, редкий стул. В лечебных учреждениях по месту жительства при ФЭГДС и УЗИ органов брюшной полости,устанавливали различные диагнозы: эрозивный бульбодуоденит, энтероколит, пилороспазм и ни одному больному не проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастным веществом, при котором заподозрена высокая кишечная непроходимость. Эти больные наблюдались по поводу дискинезии желчевыводящих путей, хронического гастрита, дуоденита, панкреатита, грыжа пищеводного отверствия диафрагмы. .
Больные дети с ХДН неоднократно поступали в соматическое отделение с приступообразными болями в брюшной полости. В последующем эти больные после незначительного улучшения состояния выписывались на амбулаторное лечение. Только при поступлении в хирургическое отделение при обследовании устанавливали ХДН.
Результаты и обсуждение
Диагностику ХДН мы основывали на подробно собранном анамнезе, клинических проявлениях и данных инструментальных исследований: УЗИ, ФЭГДС и рентгенологических исследований. Во всех случаях обследование детей, поступивших в клинику с синдромом рвоты, начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости и при необходимости контрастное исследование с барием.. У двух больных сразу выявили синдром двойного желудка и дальнейшего обследования не потребовалось. При этом только у одного ребенка, желудок был несколько увеличен. У остальных больных желудок больших размеров, ДПК значительно расширена — до 2,5 см у детей до 1 года и у старших — от 3 до 5—7 см. В наших наблюдениях, как отмечено выше, выявлялась расширенная ДПК различных размеров. Наиболее важным в диагностическом плане при ХДН является обзорная рентгенография брюшной полости в 2 проекциях в вертикальном положении. На рентгенограммах определяются 2 горизонтальных уровня, соответствующих желудку и ДПК, и снижение пневматизации в нижележащих петлях. Как показал анализ клинического материала, это патогномоничный рентгенологический признак ХДН в поздно диагностируемых случаях независимо от вызвавшей ее причины.В 7 наблюдениях при исследовании ЖКТ с контрастным веществом определялось резкое увеличение размеров желудка и ДПК, замедление времени эвакуации бария из ДПК с наличием маятникообразного движения контраста. Расширение желудка и ДПК было тем сильнее, чем длительнее существовало нарушение проходимости ДПК.Только в одном случае желудок небольших размеров, горизонтально расположен, удлинен его выходной отдел, ДПК не изменена. При ирригографии у этих больных выявлялось высокое расположение слепой кишки, что не всегда подтверждало наличие заворота, но при этом во время операции при нарушении ротации и фиксации кишки в правом подреберье и в области дуоденоеюнального перехода определялись эмбриональные спайки, которые вместе с высоко расположенной слепой кишкой вызывали частичную дуоденальную непроходимость.В течении ХДН у детей, как и у взрослых больных, можно выделить 3 стадии — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В стадии компенсации в наших наблюдениях отмечалась стертая клиническая симптоматика, проявлявшаяся редкими срыгиваниями, периодической рвотой желудочным содержимым, иногда с примесью зелени, плохой прибавкой массы тела, что объяснялось функциональными нарушениями и тем, что рентгенологическое обследование не проводилось.
Все больные с ХДН оперированы. Характер хирургического пособия был строго дифференцированным в каждом конкретном случае в зависимости от выявленной патологии.У больных с ХДН на почве эмбриональных спаек и незавершенного поворота кишечника с аномально расположенной толстой кишкой проводили тщательную ревизию, рассечение всех эмбриональных спаек, устранение перегибов ДПК и патологической фиксации. Все оперированные дети выписаны с выздоровлением. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Трое детей осмотрены в отдаленные сроки — от 6 мес до2 лет. Жалоб у них нет. Развиты соответственно возрасту. При УЗИ ДПК не расширена, поджелудочная железа без патологии, желчный пузырь конкрементов не содержит.Таким образом, ретроспективный анализ историй болезни детей с хирургическими формами ХДН показал, что это заболевание в детском возрасте остается недостаточно изученным, до сих пор имеет место несвоевременная диагностика вследствие отсутствия патогномоничной симптоматики в начале заболевания, а также малой осведомленности специалистов поликлинического звена о данной редко встречаемой патологии.
Выводы
- Дети с синдромом срыгивания, периодической рвотой, болями в животе или без болей, с отсутствием эффекта от проводимого консервативного лечения подлежат комплексному обследованию с обязательным рентгенологическим исследованием верхних отделов ЖКТ.
- Рентгенологический метод исследования позволяет установить наличие дуоденальной непроходимости, однако не представляется возможным оценить динамику, скорость эвакуации пищевого содержимого при соответствующей сократительной активности ГДК, что во многих случаях делает невозможным визуализацию функциональной формы ХДН.
- Характер хирургического пособия при ХДН должен быть строго дифференцированным в зависимости от причины, вызвавшей дуоденальную непроходимость.
ЛИТЕРАТУРА
- Григович И.Н. Хроническая врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки. В кн.: Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей. М.: Медицина;1985; 186—96.
- Ойнарбаева Э.А. Диагностика и хирургическое лечение дуоденальной непроходимости органической природы у детей: Дис канд. мед. наук. Алматы; 1996.
- Эргашев Н.Ш., Саттаров Ж.Б. Диагностика и хирургическая тактика при обратной ротации кишечника у детей. Детская хирургия. 2014; 3: 29—32.
- Toulokian R.J., Smith E.I. Disorders of rotation and fixation. In: Pediatric Surgery. St. Louis etc.: Mosby; 1998: 1199—214.
- Sherif N. Kaddah, Khaled H.K. Bahaa-Aldin, Hisham Fayad Aly, Hosam Samir Hassan. Congenital duodenal obstruction. Ann. Pediatr. Surg. 2006; 2(2): 130—5.
- Jimenez J.C., Emil S., Y Podnos: Nam Ngugen Annular pancreas in children: A recent decade s experience. J. Pediatr. Surg. 2004; 39: 1654—7.
- Kehr H. Die Ргах1ч der Gallenwege // Chirurgie. In Wort und Bild. Munchen.- 1993.
- Loyn В B.V. Diagnostics ant treatment of diseases of the gallbladder and biliary ducts, preliminary report on a new method // J. Am. M. Ass. .Chicago.-1989.- vol. XXIII, p.980-2.