Правильная ирригация корневых каналов - залог успешного эндодонтического лечения

Резюме

Проведен анализ литературы по инструментальной и медикаментозной обработке системы корневых каналов. Даже современные техники и инструменты для механической обработки каналов не могут обеспечить абсолютную чистоту из-за сложной морфологии системы корневых каналов, особенно апикальной трети корня зуба. Это обусловливает необходимость акцентирования внимания на химическом очищении каналов. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата приводит к более надежной доставке антисептиков вглубь канала, лучшему удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала, и тем самым повышает успех эндодонтического лечения.

Ключевые слова: эндодонтия, ирригация корневых каналов, медикаментозная обработка, ультразвуковая активация, антисептический раствор.

Медикаментозная терапия занимает важное место в современной эндодонтии. Принципы эндодонтического лечения предусматривают не только инструментальную обработку и обтурацию корневого канала, но и проведение адекватного медикаментозного воздействия. Как известно, при пульпите и периодонтите в полости зуба, корневых каналах и верхушечном периодонте происходят следующие процессы: распад органического вещества пульпы; активный рост микрофлоры в полости зуба и корневых каналах, образование токсических веществ, биогенных аминов, эндо - и экзотоксинов микрофлоры; инфильтрация дентина стенок корневого канала бактериями, их токсинами, продуктами распада тканей пульпы; проникновение патогенной микрофлоры и ее токсинов за верхушку корня. Согласно работам Пинейро, в инфицированном корневом канале чаще встречаются Enterococcus, Streptococcus и Actinomyces. В системе корневых каналов можно обнаружить от 42 до 51% анаэробных бактерий, из которых 70% - факультативные анаэробы и 30% - энтерококки. Также известно, что монокультуры встречаются редко, примерно в 5% случаев, остальные объединены в микробные ассоциации. В 90% случаев после некачественно проведенного эндодонтического лечения в зубах может быть обнаруженным E.faecalis. Основными характеристиками этого микроорганизма является то, что он проникает на значительную глубину в дентинные канальцы, тем самым избегая действия механической и химической обработки, способен формировать биопленку на стенках корневого канала и переходить в условно-жизнеспособную форму. E.faecalis может восстанавливать жизнеспособность и патогенность после восстановления условий благоприятной среды. Известно, что элиминация Efaecalis является особенно сложной. Учитывая специфику строения и применения механизмов выживания и защиты (особенно протонной помпы, которая удерживает баланс рН) традиционно используемые средства не эффективны. Необходимо также помнить, что бактерия является резистентной к гидроксиду кальция.

Наиболее эффективным методом для удаления этого микроорганизма является сочетанное использование Са(ОН)2 с NaOCl (1,3-5,25) или хлоргексидином в виде 2% раствора или геля. В 18% случаев из запломбированных корневых каналов можно выделить грибы рода Саndida, которые проникая в дентинные канальцы способны персистировать и быть также резистентными к гидроксиду кальция и гипохлориту натрия. Причинами появления этого микроорганизма является дисбаланс первичной микрофлоры при неэффективной антимикробной обработке корневых каналов, а также контаминация при лечении.

Существенной проблемой для стоматологов является бактериальная биопленка, ведь согласно современным представлениям, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют именно в виде бактериальной биопленки, что существенно меняет их свойства и затрудняет их элиминацию (удаление) из системы корневых каналов. Биопленка - это структурированное скопление бактерий, находящихся в защищенной, липкой матрице полисахарида, которое может приклеиваться к поверхности корневого канала. Она обладает способностью защищать присутствующие в ней микроорганизмы от воздействия неблагоприятных факторов и создавать условия для размножения. Полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, тем самым повышая резистентность микробов к антисептикам и антибиотикам.

Инструментальная обработка корневого канала позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А ведь именно эти необработанные участки корневого канала, служащие вместилищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, являются причиной персистирующей инфекции и, как результат, неудачного эндодонтического лечения. Несмотря на то, что форма корневого канала, которая создается при помощи ротационных NiTi инструментов выглядит как последовательный конус, (благодаря чему стало возможным проводить лучшую очистку от дентинных опилок апикальной части канала, тем самым улучшая ирригацию и обтурацию), Zmener (2005) показал, что ни одна из техник, и ни один из разработанных инструментов не может обеспечить абсолютную чистоту системы корневых каналов зубов, ведь не менее 38% поверхности корневого канала может оставаться не обработанной. Поэтому именно на ирригацию корневого канала возлагается важная функция удаления опилок, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из труднодоступных участков корневого канала[1].

Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов, а также во избежание повторного инфицирования. К сожалению, на сегодняшний день в распоряжении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих растворов путем понижения рН, увеличения концентрации или добавления веществ, улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств.

Согласно современным требованиям, растворы для ирригации корневых каналов должны быть биологически совместимыми, обладать способностью химически удалять органические и неорганические субстраты, обладать антибактериальными свойствами, обеспечивать хорошее увлажнение поверхности, не иметь негативного влияния на ткани зуба, быть простым в использовании и эффективным с точки зрения клинических параметров.

Распространенные растровы, используемые в современной эндодонтии это:

Гипохлорит натрия (NaOCl) в концентрации 0,5 - 0,6 является высокоэффективным для уничтожения бактерий, вирусов и спор, является эффективным растворителем органических веществ, при ирригации 1.3% или 2.5 % раствором NaOCl даже в течение 40 мин неэффективно в удалении Е. faecalis из инфицированного дентинного цилиндра, бактерии, которая зачастую является причиной неудачного эндодонтического лечения. Раствор в незначительной степени обеспечивает лубрицирование корневого канала. Известно, что чем выше концентрация, тем лучше растворительная способность, нагрев раствора до 60 С значительно повышает степень и эффективность растворения тканей. Гипохлорит натрия должен находиться в системе корневых каналов не менее 20 мин. Также известно, что раствор не способен самостоятельно удалять смазанный слой, и не рекомендован для ирригации каналов в случаях перфорации, резорбции корня и возможному контакту с мягкими тканями.

EDTA 15-17% может быть использован в протоколе финального промывания для открытия дентинных трубочек, позволяет повысить количество заполненных латеральных каналов. Есть слабоактивным в отношении анаэробов, лубрицирует, способен удалять смазанный слой и растворять дентинные опилки. Раствор эмульгирует органические ткани и деминерализирует неорганические ткани. Согласно исследованиям, поочередное использование растворов ЭДТА и гипохлорита натрия способствует эффективному удалению смазанного слоя, образующегося при препарировании и эффективному очищению каналов. Исследование показали, что использование комбинации гипохлорита натрия и ЭДТА является частично эффективным в удалении органических и неорганических остатков. При длительном пребывании в системе корневых каналов ЭДТА может приводить к образованию эрозий. Рекомендуется удалять ЭДТА с помощью гипохлорита натрия в протоколе финишной ирригации. Использование раствора в течение 1 мин в системе корневых каналов, позволяет удалять смазанный слой. Н2О2 - 3% является нестабильным, и склонным к распаду под воздействием света и тепла. Раствор быстро разлагается на воду и [O] -имеющий быстро преходящими бактериальной эффект, ослабляется при наличии органических остатков. В случае оксидирования микробной сульфидрильной группы ферментов препятствует бактериальному метаболизму. Хлоргексидина биглюконат - 2% (СНХ) применение хлоргексидина 2% концентрации является фактором, который ограничивает рост Е. faecalis, т.е. обладает высокой активностью по отношению к Е. faecalis. Кроме того, хлоргексидин обладает способностью сочетаться с тканями зуба и характеризуется пролонгированным действием. Большое значение имеет противогрибковое (антифунгицидное) действие хлоргексидина. Антимикробное действие зависит от концентрации раствора. Хлоргексидин не способен растворять органическую ткань, и не удаляет смазанный слой и бактериальную пленку. Раствор не токсичен и низкоаллергенен, что позволяет его использование при возможном контакте с периапикальными

Поэтому, говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала, предлагают комбинацию антисептических растворов: натрия гипохлорита (NaOCl) и ЭДТА или хлоргексидина (CHX). Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригационного раствора с поверхностью корневого канала, особенно в апикальной части.

Существует несколько методов повышения эффективности механико-медикаментозной обработки корневой системы зубов:

1. Увеличение диаметра апикальной части корневого канала
2. Повышение общего объема ирригационного раствора
3. Достижение ирригационных раствором апикального участка
4. Продолжение экспозиции ирригационного раствора
5. Механическая активация

Эффективность ирригации зависит от механического тока жидкости и от химической способности ирригационного раствора растворять ткани. Турбулентные токи жидкости способствуют вымыванию инфицированного детрита и дентинных опилок из корневого канала. Турбулентные токи, возникающие при ирригации с помощью шприца, относительно слабые, они зависят от анатомии корневого канала, от глубины погружения и диаметра иглы [2]. Доказано, что ирригационный раствор проникает в канал всего на 1мм глубже кончика самой иглы. Движение ирригационного раствора является ключевым моментом для полноценного очищения системы корневых каналов, поскольку дополнительные канальцы невозможно очистить механическим способом.

Применяемые в эндодонтической практике техники активации ирригантов можно разделить на следующие группы:

1. Ручная
2. Звуковая
3. Ультразвуковая
4. Гидродинамическая
5. Лазерная

Одними из самых простых, и эффективных методов - является сочение ручной и ультразвуковой техник. Ручной динамический метод ирригации предусматривает медленное движение вверх-вниз откалиброванным мастер - штифтом с амплитудой 2-3 мм. Эти движения создают резкие изменения внутри - канального давление при движении вниз, что гарантирует эффективную подачу ирригационного раствора в необработанные участки корневого канала, а также лучшее перемешивание свежего раствора с уже использованным. О’ Connell и др. считают, что ручная техника обеспечивает удовлетворительную обработку 2/3 корневого канала, и недостаточно эффективной с точки зрения очистки стенок в области верхушки корня, поэтому необходимо использовать метод, который позволял бы достаточно очищать апикальную треть системы корневого канала.

Учитывая эти особенности, ультразвук стал полезным дополнением к традиционному способу ирригации. По данным Ahmad и соавт. [3], акустические токи, вызванные ультразвуковыми колебаниями, обладают достаточной сдвигающей силой для смещения дентинных опилок и детрита в инструментально обработанных корневых каналах. Поскольку файл активируется энергией ультразвука пассивным способом, акустические токи достаточны для обеспечения значительного очищения каналов по сравнению с применением только ручных файлов. Jensen и соавт. [4] рекомендуют применять тонкие УЗ файлы на большой мощности, поскольку они с меньшей вероятностью касаются стенок канала и предотвращают эффект затухания. Стальные файлы с режущими поверхностями имеют тенденцию делать уступы и перфорации стенки канала при ультразвуковой активации, поэтому рекомендуется использовать УЗ насадки с закругленными краями и тупым кончиком. Ультразвук улучшает дезинфекцию корневых каналов из-за разрушения органических тканей, попадающих в турбулентный ток. Ультразвук в сочетании с различными ирригационными растворами способствует удалению смазанного слоя [5], однако, УЗ менее эффективен для потенцирования действия раствора ЭДТА.

Одни исследователи для полноценного очищения канала рекомендуют проводить УЗ активацию раствора от 30 сек до 1 мин, другие рекомендуют 2 мин. Более короткая пассивная ирригация позволяет поддерживать файл по центру канала, предотвращая касание стенок [6].

Рекомендуемые нами этапы пассивной активации ирригационного раствора в корневом канале:

• При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например NaOCl или CHX;
• Закрепите в наконечнике эндодонтический файл с затупленным кончиком и закругленными гранями;
• Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10;
• Ультразвуковой файл внесите в корневой канал, файл не должен касаться стенок канала;
• Активируйте аппарат нажатием педали в течение 30 секунд; если необходимо увеличьте интенсивность активации, но не более 15. Оптимальным временем активации NaOCl есть 30 секунд, а для EDTA - 60 секунд. Выполняя эти процедуры, можно видеть, как растворы пенятся и становятся мутными. Это указывает на наличие в канале опилок и биопленки, которые растворяются реагентами и выводятся наружу. После установленного времени растворы необходимо заменить на новые и повторить процедуру «озвучивания» несколько раз (3-5 раз), до тех пор, пока реагенты не станут прозрачными.
• Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата.

Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, обеспечивающий растворение органических остатков, нестабилен, и NaOCl в течение 2 минут утрачивает свои антибактериальные свойства.

Многочисленные публикации подтверждают большую эффективность удаления остатков пульпы и опилок после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что дает мнимый эффект увеличения объема ирригационного раствора и позволяет вымыть опилки даже из труднодоступных участков корневого канала. Количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после ручной или машинной обработки корневого канала также было значительно меньше, чем после ирригации корневого канала стандартным методом. Это объясняется разрушением биопленки в результате воздействия высокочастотных волн. В результате нарушения связей внутри биопленки бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клеток и ее лизису.

Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной доставке антисептического раствора вглубь канала, лучшему удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.

Литература

1. Малык, Ю. Ирригация корневого канала. Техника и методы / Ю. Малык, Л.Максимилиан // Эндодонтия. 2010. № 1-2. С. 31-35.
2. Gianluca Plotino. Применение ультразвука в эндодонтии. Обзор литературы / Gianluca Plotino, Cornelis H. Pameijer, Nicola Maria Grande, Francesco Somma // Эндодонтия. 2011. № 3-4. С. 27-45.
3. Ahmad, M. Ultrasonic debridement of root canals: acoustic streaming and its possible role / M. Ahmad, Pitt Ford TR, Crum LA // J Endod. 1987. № 13:490. С. 9-12.
4. Jensen SA. Comparison of cleaning efficacy of passive sonic activation and passive ultrasonic activation after hand instrumentation in molar root canals / SA Jensen, TL Walker, JW Hutter, ИЛ Nicoll // J Endod. 1999. № 25:735. С. 8-10.
5. Mayer, BE. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study / BE Mayer, OA Peters, F Barbakow // J Endod. 2002. № 35:582. С. 9-14.
6. Sabins, RA. A comparison of the cleaning efficacy of short-term sonic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in molar root canals / RA Sabins, JD Johnson, JW Hellstein // J Endod. 2003. № 29:674. С. 15-19.