Введение. Лечение диуретикорезистентного асцита (ДРА) у больных циррозом печени (ЦП) является одной из самых сложных проблем гепатологии [1,4]. Лапароцентез, применяемый для облегчения состояния, как правило, в течение 6 мес. приводит к развитию асцит-перитонита и летальному исходу у 50% больных [2]. В хирургическом лечении ДРА применяется перитонеовенозное клапанное шунтирования (ПВШ) [3].
Цель исследования. Оценить результаты и определить эффективность нового метода коррекции ДРА у больных ЦП синдромом ПГ с применением полностью имплантируемой перитонеальной порт-системы (ППС) Celsite®.
Материалы и методы. Анализу подвергнуты результаты коррекции ДРА 54 больным ЦП, при этом 12 (22,2%) пациентам произведена имплантация ППС Celsite® (I группа) и 42 (77,8%) - операция ПВШ с клапаном Левина (II группа). Согласно классификации Чайлда 31 пациентов отнесены к функциональной группе В, 23 - к группе С. Мужчин было 35, женщин - 19. Возраст больных - 21-60 лет. Методика наложения ПВШ общеизвестна [3,5]. Имплантацию ППС проводили под местной анестезией: рабочий конец катетера направляли к левой подвздошной ямке и затем проводили к порту. В последующем к ППС подключается система для трансфузии одноразового пользования, проведенная через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединяли с подключичной веной. Реинфузию асцитической жидкости проводили со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин. Аутоасцитореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,5-2,5 л, дробно, дозировано. С целью предотвращения токсикоаллергических реакций проводили облучение асцитической жидкости низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером аппаратом ЛГ-75, через волновод с мощностью на выходе 10 мВт, с экспозицией 10-15 минут, длиной волны 0,63 мкм в непрерывном режиме. В 19 наблюдениях при наличии ДРА и выраженного варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ) проведена профилактическое эндоскопическое склерозирование (ЭС) и лигирование (ЭЛ).
Результаты и обсуждения. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение периметра живота с 116±14 см до 94±11 см. При этом первоначально отмечено увеличение суточного диуреза с 620,0±110,0 мл до 2,2±0,4 л. (I группа) и 4,8±1,3 л. (II группа) в первые сутки и до 1,7±0,5 литра в дальнейшем, после отмены диуретиков. Хороший результат оперативного лечения достигнут у 4 (33,3%) больных I группы и 9 (21,4%) больных II группы, при этом на фоне удовлетворительного самочувствия с нормализацией аппетита, сна и стула отмечался адекватный диурез без стимуляции, асцит - отсутствовал (Р<0,05). Наличие незначительного асцита с адекватным диурезом на фоне приема диуретиков расценили как удовлетворительный, который выявлен соответственно в 6 (50%) и 16 (38,1%) наблюдениях (Р<0,05). Неудовлетворительному результату отнесены случаи нарастание асцита с повторными лапароцентезами, отсутствием диуреза при стимуляции диуретиками и отдаленными осложнениями (тромбоз или инфицирование имплантата), что отмечено у 2 (16,7%) больных I и 17 (40,5%) больных II группы. Средний срок функционирования ППС 8 месяца, максимальной срок прослежен до 14 мес., соответственно - 1,5 года и 5 лет при применении ПВШ. В ближайшем послеоперационном периоде летальный исход отмечен у 12 больных после ПВШ, и у 1 больного после имплантации ППС. При этом 8 больных II группы выписаны из клиники в связи с нарастанием явлений гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности в инкурабельном состоянии, при этом уменьшения асцита не отмечено, у 5 декомпенсированных больных эффекта от операции не было, асцит после операции быстро возрос дооперационного уровня, стал напряженным, прогрессировал при явно не функционирующем шунте.
Выводы. Проведение реинфузии асцитической жидкости с использованием перитонеальной порт-системы оказался эффективным, малоинвазивным методом и может являться альтернативой существующим способам перитонеовенозного шунтирования в лечении диуретикорезистентных форм асцита. Включение в арсенал комлексного лечения превентивного склерозирования и лигирования варикозных узлов позволяет снизить вероятность и частоту развития геморрагического синдрома и позволяет расширить круг показаний для проведения асциткорригирующих вмешательств.
Список литературы
- Андреев Г. Н., Апсатаров Э. А., Ибадильдин А. С. и др. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии.- Алматы,1994.-320 с.
- Буеверов А. О. Асцит как осложнение цирроза печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2001.- №6.-С.24-28.
- Ерамищанцев А. К., Лебезев В. М., Мусин Р. А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия.-2003.-№4.-С.4-8.
- Лебезев В. М., Мусин Р. А., Чуб Р. В. и др. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-Т.12.- №2.-С.22-25.
- Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Девятов А. В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени.- М., 2002.-416 с.