Оценка состояния ревматологической помощи РК (литературный обзор)

Введение. В статье рассматривается проблема организации медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в мире и Казахстане на основании анализа научных и научнопрактических источников информации.

Выделена нормативно-правовая (недостатки в порядке оказания медицинской помощи больным) и структурно-функциональная составляющая (снижение обеспеченности населения врачами-ревматологами, больничными койками ревматологического профиля) проблемы, ведущие к снижению доступности специализированной медицинской помощи.

В результате основная нагрузка по ведению ревматологических больных ложится на врачей первичного звена (участковых терапевтов, ВОП), что в силу специфики их квалификации ведет к диагностическим и лечебным ошибкам [1].

Вопросам организации медицинской помощи ревматологическим больным посвящено достаточно работ. Во многих из них указывается недостаток специализированной помощи таким пациентам.

Ревматические болезни - это группа заболеваний, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением соединительной ткани. К ним относятся болезни с преобладающим поражением суставов, васкулиты и диффузные заболевания соединительной ткани, истинный ревматизм [2]. Эти заболевания имеют ряд осложнений: Хроническое рецидивирующее течение.

Развитие сердечных пороков. Формирование пороков встречается в 25% случаев перенесенной острой фазы патологии. Порок затрагивает основные мышечные структуры сердца и приводит к снижению качества работы органа.

Хроническая сердечная недостаточность. Сердце, будучи пораженным ревматизмом, перестает справляться со своими функциями. Могут иметь место диффузные изменения, снижение сердечной сократимости и нарушения ритма.

Тромбоэмболические и ишемические нарушения. В результате могут возникать очаги разрывов или закупорки (инсульты) кровеносных сосудов, в том числе сетчатки глаза, почечных артерий и т.д.

Воспаление сердечных оболочек. Носит инфекционный характер и может представлять непосредственную опасность жизни больного[3].

Соответственно такого рода осложнения прямо влияют на качество жизни людей, страдающих ревматическими заболеваниями. Например, при ревматических заболеваниях наблюдаются, почти постоянные боли в суставах и прогрессирующее нарушение их функции, приводящее, как правило, к снижению качества жизни и ранней инвалидизации больных [4].

Цель работы: оценка состояния ревматологической помощи в РК, изучение проблемы организации медицинской помощи больным ревматическими болезнями. в Казахстане

Методы и материалы исследования: данные отечественных и зарубежных научных исследований по электронным базам данных (eLIBRARY.RU).

Результаты исследования и их обсуждение. В связи с медико-социальной значимостью ревматических болезней, неминуемо встает вопрос о состоянии медицинской помощи данной группе пациентов ее эффективности и необходимости реорганизации в соответствии с реальными потребностями со стороны здоровья населения.

Научных работ, в которых рассматриваются проблемы организации медицинской помощи больным РЗ немногочисленно. Имеющиеся работы выполнены в основном практическими врачами - ревматологами (российскими). Акценты расставляются преимущественно на клиническую, но не организационную составляющую. О наличии проблем, связанных с организацией медицинской помощи, говорится вскользь, либо вообще не упоминается.

Косвенно, из некоторых работ можно увидеть недостаточную обеспеченность врачами- ревматологами в Пензенской области и Карачаево-Черкесской республике.

Определено немотивированное сокращение должностей врачей-ревматологов, кабинетов, ревматологических коек, ведущее к резкому снижению доступности специализированной медицинской помощи. В условиях крайней нехватки врачей-ревматологов в общественном секторе здравоохранения основная нагрузка по ведению больных РЗ распределяется на врачей терапевтов участковых либо врачей общей практики. Имеется большое количество исследований, демонстрирующих, что данные специалисты не имеют достаточной квалификации для ведения таких больных. Прежде всего, это касается правильности и своевременности диагностики РЗ, назначения адекватной терапии. Причем к таким выводам пришли ученые из США и Канады. Наиболее высокую частоту неправильной диагностики (в 41-48 % случаях) продемонстрировали Канадские исследователи [5,6].

По исследованию, проведенному в России Е.А. Галушко, недостаточная квалификация врачей амбулаторного звена по ревматологии приводит к гипердиагностике ревматоидного артрита (РА) и гиподиагностике остеоартроза. РА диагностируется на уровне участковых врачей- терапевтов как «остеоартроз», «реактивный артрит», «подагра» и даже такие, как «остеохондроз», «ревматизм». Только у 18 % больных диагноз РА устанавливается в течение первых 6 месяцев от начала заболевания. Средняя длительность периода до постановки диагноза составляет два года, но более ранняя консультация у ревматолога значительно снижает время диагностики. Около 13 % больных РА через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов в результате неэффективного лечения. При синдроме болей в нижнем отделе спины врачи помимо ревматологов необоснованно назначают инструментальное обследование пациентов (95 % - рентгенографий и 29 % МРТ позвоночника) [7].

Схожая ситуация наблюдается и в диагностике анкилозирующего спондилита в амбулаторной практике. Так, его диагноз устанавливается в среднем через 8 лет от появления первых симптомов, что связано со скудной клинической картиной в начале болезни, поздним обращением за врачебной помощью и с недостаточным знанием особенностей заболевания врачами амбулаторно-поликлинического звена [8].

Выделяет следующие наиболее частые ошибки ведения и реабилитации больных болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани: позднюю диагностику, отсутствие развернутого клинического диагноза в амбулаторных картах, формальный подход к диспансеризации, недостаточный уровень подготовки кадров. Это ведет к неадекватной тактике ведения больного и дефектам реабилитации. Пациенты с запущенными заболеваниями поздно направляются на восстановительное лечении. В работе амбулаторно-поликлинического звена автор выделяет объективные субъективные причины неэффективной работы.

К объективным причинам относятся: дефекты управления амбулаторно-поликлинической службой, недостаточная материально-техническая база поликлиник, недостаточный уровень диагностической базы и ограниченный объем диагностических исследований, недостатки подготовки участковых терапевтов, врачей общей практики, устаревшие критерии качества работы участкового терапевта, недостаточная компьютеризация рабочих мест участковых врачей и перегруженность излишним отчетами.

Субъективные причины включают в себя: игнорирование приоритета профилактики, недостаточный уровень внедрения в работу поликлиник современных профилактических технологий, новых лечебно-диагностических и реабилитационных методов и организационных форм работы, установка врачей на прием больных по обращаемости, а не по выявляемости, слабое знание участковыми врачами вопросов организации медицинской помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы, взаимодействия и преемственности с другими специалистами и этапами оказания медицинской помощи, деонтологические и этические просчеты, ошибки правового характера.

При невозможности оказания медицинской помощи больному на уровне первичного звена и наличии медицинских показаний, он должен быть направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, которая также оказывается врачами-ревматологами и при необходимости с возможностью привлечения специалистов другого профиля. Специализированные ревматологические отделения являются подразделениями государственных медицинских организаций. Направления в них осуществляется при необходимости установления окончательного диагноза (при нетипичном течении заболевания), отсутствии эффекта от проводимой терапии, высоком риске хирургического лечения, необходимости до обследования пациента, осложняющих течение сопутствующих заболеваниях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации отделения [1].

Согласно исследованиям Г.А. Бабак «Качество жизни больных ревматоидным артритом, опубликованным в журнале «Медицинские новости», интегральный показатель качества жизни и все его составляющие достоверно снижены у больных РА по сравнению с практически здоровыми лицами. Наибольшие различия показателей отмечены по физической мобильности (на 24,24%), сексуальной функции (на 33,62%), экономическому положению (на 46,77%) и интегральному показателю (на 19,72%). Из приведенных данных видно, что наличие такого хронического соматического заболевания, как ревматоидный артрит, снижает качество жизни во всех сферах.

При анализе данных отмечена зависимость качества жизни от интенсивности болевого синдрома. При оценке боли по 5-балльной шкале достоверно (Р<0,05) снижен интегральный показатель, составивший у пациенток с уровнем боли 1 балл 59,52±12,62%, 2 балла — 57,88±11,24%, 3 балла — 50,76±13,61%. Более низкие уровни интегрального показателя при нарастании боли с 1 до 3 баллов были обусловлены снижением физической мобильности с 57,14±13,36% до 43,69±13,16% (P<0,01), сексуальной функции с 89,28±5,04% до 48,16±15,73% (P<0,01), экономического положения с 92,85±10,10% до 31,08±12,80% (P<0,01) соответственно [4].

Качество жизни больных ревматическими заболеваниями достоверно ниже по сравнению с практически здоровыми лицами, что обусловлено наличием хронизации процесса и осложнений. Наиболее значительно снижены физическая мобильность, социальная функция и экономическое положение пациентов.

По мнению главного внештатного ревматолога МЗ РК Тогизбаева Г.А., точкой отсчета для возрождения ревматологии Казахстана стало 14 марта 2011 года. Этим днем датирован приказ Министра здравоохранения РК №132 «Об утверждении Положения об организациях, оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан». Этот документ - основополагающий для всех ревматологов республики, в нем расписан весь механизм оказания ревматологической помощи взрослому и детскому населению республики, все нюансы деятельности казахстанских ревматологов и уровень их квалификации. Согласно этому документу, кабинеты ревматологии теперь должны быть в каждом амбулаторнополиклиническом учреждении области, города, а в организациях здравоохранения, оказывающих специализированную и высокоспециализированную стационарную или стационарозамещающую помощь, должны работать ревматологические отделения. В Положении «прописан» механизм амбулаторного стационарного ведения больных, страдающих ревматологическими заболеваниями. И, что особенно важно, в нем очень четко перечислены те болезни, которые должны находиться под кураторством врача-ревматолога. В список ревматологических болезней, с которыми больного должны поставить на диспансерный учет и провести амбулаторное лечение, вошли: •острая ревматическая лихорадка; •ревматические пороки сердца; •остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста; •остеопороз; •ревматоидный артрит; • ювенильный ревматоидный артрит; • серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, псориатический и энтероколи тический спондилоартриты, реактивные артриты, включая болезнь Рейтера)^ системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, антифосфо-липидный синдром, системная склеродермия, дерматополимиозит, болезнь Шегрена, эонозофильный фасциит, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия); • системные васкулиты; • подагра; • Лайм-артрит.

Есть два самых распространенных заболевания, по которым можно судить об уровне заболеваемости населения ревматологическими болезнями - это остеоартроз и остеопороз. Остеоартрозом страдает от 0,8-1% населения, это мировая статистика. В Казахстане живет около 16 миллионов человек, следовательно, около полутора миллионов страдают остеоартрозом. Распространенность остеопороза среди популяции, опять-таки по мировым тенденциям, составляет от одного до 1,3%. Таким образом, получается, что в Казахстане этими двумя недугами страдает примерно три миллиона человек. Организация медицинской помощи больным РБ регламентируется приказом Министра здравоохранения №132 от 14 марта 2011 года «Об утверждении Положения об организациях, оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан» [9].

В соответствии с данным документом Структура организации оказывающих ревматологическую помощь: 1) На базе организации здравоохранения (области, города), оказывающей специализированную или высокоспециализированную амбулаторнополиклиническую помощь создаются кабинеты врача-ревматолога. 2) На базе организации здравоохранения (области, города), оказывающей специализированную или высокоспециализированную стационарную или стационарозамещающую помощь создают-ся ревматологические отделения [2].

Заключение. Ревматические заболевания являются общепризнанной медико-социальной проблемой современного общества. Однако имеющийся порядок оказания медицинской помощи больным имеет ряд существенных недостатков. Исследования научной литературы навели к следующим выводам: 1. Ревматические заболевания имеют медико-социальную значимость, в силу тяжелых осложнений, инвалидизации и понижения качества жизни за счет снижения физического, психологического и социально-трудового статуса больного. 2. Нехватка специализированных врачей в области ревматологии, а именно ревматологов, также ревматологических кабинетов (отделений). Все это ведет к неудовлетворительному уровню диагностики, лечения и реабилитации. 3. Причиной низкого показателя эффективности оказания медицинской помощи больным страдающим ревматическими заболеваниями являются, в первую очередь, некорректная постановка диагноза врачами общей практики и терапевтами. 4. Перед системой здравоохранения стоит острая необходимость повышения качества организации медицинской помощи больным при ревматических заболеваниях. Очевидна недооценка значимости РЗ со стороны организаторов здравоохранения, что ведет к отсутствию правильных управленческих решений, упущениям и неэффективности организации медицинской помощи, усугублению медицинских и социальных проблем в государстве.

Литература

  1. http://www.science-education.ru
  2. Приказ Министра здравоохранения №132 «Об утверждении Положения об организациях, оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан».
  3. http://rheumatology.org.ua, http://www.mednovosti.by, Журнал «Медицинские новости» №2 ,2005 г., Г.А. Бабак «Качество жизни больных ревматоидным артритом» (http://www.mednovosti.by/joumal.aspx? article=861)
  4. Gamez-Nava JL, Gonzalez-Lopez L, Davis P, Suarez-Almazor ME. Referral and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care physicians // Br. J. Rheumatol.
  5. Kumar К., Daley E., Carruthers D. et al Delay in presentation to primary care physicians is the main reason why patients with rheumatoid arthritis are seen late by rheumatologists // Rheumatology (Oxford). - 2007. - V. 46(9). - P. 1438-1440.
  6. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний: автореф. дис., д-ра мед. наук. - М., 2011. - 46 с.
  7. Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике // Научно-практическая ревматология. - 2010. - Т.2. - С. 43-48.
  8. www.rheumatolog.kz
Год: 2016
Город: Шымкент
Категория: Медицина