Качество жизни в клинической медицине - современный взгляд на проблему

Аннотация

Проведен анализ специальной литературы по исследованию качества жизни как важного критерия эффективности лечебных мероприятий и возможности их коррекции у больных с сочетанной патологией .В практике врача оценка качества жизни (КЖ) является важной и необходимой составляющей частью исследования не только тяжести клинического течения но и эффективности лечения любого заболевания, оказывающего свое влияние на КЖ больного Для пациента важны не только показатели физического состояния, большое значение имеет удовлетворение в психологическом, социальном, эмоциональном планах. Использование лекарственных средств может привести к возникновению побочных эффектов, ухудшающих самочувствие. Опросники, разработанные для выявления параметров КЖ разделяют на общие и специальные. Общие опросники позволяют оценить состояние здоровья в целом, независимо от наличия или отсутствия заболевания. Основой их преимущества является установление валидности для различных заболеваний, позволяющей выполнять сравнительную оценку влияния различных методов лечения на КЖ, как отдельных пациентов, так и популяции в целом. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на КЖ. Анализ КЖ может помочь в выборе альтернативного препарата и стать дополнительным источником объективной информации о состоянии больного,эффективности терапии. Если при изучении эффективности проводимого лечения увеличение продолжительности жизни больных является основной задачей врача, то оценка КЖ считается его дополнительной целью. Наблюдение за изменениями такого важного критерия состояния пациента как КЖ позволяет своевременно корректировать его лечение.

Ключевые слова: качество жизни, гипертоническая болезнь, остеоартроз, опросник, критерии, показатели.

Традиционная цель медицины по лечению и избавлению человека от болезней является утопией в отношении к пациентам пожилого возраста потому что ни один из пациентов пожилого возаста не может быть избаленным от них.

В «медицине третьего возраста» остается одна благородная цель - продлить период от начала развития хронических болезней человека и до момента смерти. При решении этого вопроса необходимо учитывать важный медицинский и этический аспект - уровень качества жизни (КЖ) пациента пожилого и старческого возраста [1,4].

Старение населения является явлением глобальным, как неминуемым, так и предвиденным [21]. Средняя продолжительность жизни постепенно увеличивается. В античной Греции и Древнем Риме она не превышала 20-25 лет, в средние века, в эпоху Возрождения - не более 30-35лет, и только в начале XX века она достигла 40 лет. Понадобилось 20 столетий, чтобы продолжительность жизни увеличилась в 2 раза, а затем снова удвоилось менее чем за 100 лет [28].

Наличие заболевания приводит к существенным ограничениям нормальной жизнедеятельности стареющего человека. При определенных условиях эти ограничения могут оказаться более важными для больного, чем сами симптомы заболевания.

КЖ - интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования больного, созданного его личным восприятием, в последние годы стало рассматриваться как один из самых важных параметров физических последствий большинства заболеваний и эффективности их лечения [2].

КЖ - это многогранное понятие, под которым подразумевают степень удовлетворения человека своим физическим, психическим и социальным состояниями [3].

Первоначально оно преимущественно применялось в социологии. Одними из первых попыток оценки некоторых составляющих КЖ у больных саркоидозом было предложено D.A. Karnofsky еще в сороковые годы.

В настоящее время КЖ стало предметом изучения специалистами многих отраслей науки (социологии, демографии, экологии, медицины, психологии и т.д.), как показатель, который отображает неблагоприятные воздействия на человека внешней и внутренней среды. В статье они будут рассматриваться во взаимодействии с существующими у человека заболеваниями.

В последние годы секцией ВОЗ, которая занимается изучением вопроса КЖ, выработаны следующие 6 основных критериев, которые необходимо учитывать при оценке КЖ:

  1. физический,
  2. психический,
  3. уровень самостоятельности,
  4. общественная жизнь,
  5. окружающая среда.
  6. духовность [3].

Для более объективного определения показателей КЖ наиболее удачным оказался тестологический подход, который был заимствован из психологии и получил дальнейшее развитие и широкое распространение. Имея некоторый количественный показатель КЖ, полученный при тестировании (заполнении опросника) можно получить представление о КЖ больного в целом, или о его динамике [16,19].

В настоящее время для оценки КЖ используют 2 основных типа опросников (общие и специализированные). Опросники общего типа позволяют изучать состояние здоровья больных в целом, без учета специфики заболевания и лечения. Первые опросники КЖ, созданные в 40-х годах, относили к опросникам этого типа [11].

Следует отметить, что до 1975 г. в медицинской литературе не встречалось понятие КЖ.

Необходимость введения этого инструмента в современную практическую медицину обусловили медицинские и общесоциальные явления. Социальной предпосылкой для создания методов оценки КЖ стало создание обществом во всех сферах жизни правила - придерживаться принципов сохранения прав человека. Международная Медицинская Ассоциация основным правилом для работы выбрала правило - «здоровье моего пациента - моя основная задача».

Вторым важным фактором, способствующим принятию КЖ, как медицинского инструмента, стал прогресс самой медицины. Появление новых методов лечения, прежде всего соматических и онкологических заболеваний, привело не только к увеличению продолжительности жизни, но и изменило саму жизнь пациентов, подчиняя их требованиям терапии. В таких условиях часто, несмотря на улучшение психологического и социального компонентов здоровья, для того, чтобы описать последний, но не менее важный фактор, обусловливающий необходимость использования оценки КЖ в деятельности современного врача, следует обратиться к древнему принципу медицины, который постулирует, что врач должен провести больного через болезнь [26].

Для его осуществления в современных условиях используют шкалы КЖ, что позволяет оценить отношение больного к болезни и его способность жить со своим заболеванием, сохраняя социальную значимость и психологический комфорт. Для оценки КЖ используют специальные опросники. Для пациента важны не только показатели физического состояния, большое значение имеет удовлетворение в психологическом, социальном, эмоциональном планах. Использование лекарственных средств может привести к возникновению побочных эффектов, ухудшающих самочувствие [8, 25, 36].

При терапии хронических заболеваний, которые часто имеют бессимптомное течение, например гипертоническая болезнь (ГБ), остеоартроз коленных, тазобедренных суставов, пациент, у которого лечение вызвало нежелательные симптомы или обусловило ограничения в привычном образе жизни может отказаться от его продления. В дальнейшем будет трудно объяснить ему не только необходимость терапии другими препаратами, но и любой другой терапии.

Медицинский контроль течения заболевания не должен ограничиваться, например, только снижением артериального давления. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на КЖ. Анализ динамики КЖ может помочь в выборе альтернативного препарата, стать источником объективной информации о состоянии больного, эффективности терапии [12,30].

Здоровье по определению ВОЗ - это не только отсутствие болезни, но и полное физическое, психологическое и социальное благополучие. Речь идет также о здоровом и нездоровом образе жизни, как о типе КЖ.

Однако события, происходящие с человеком, не зависят от его здоровья. Жизненные ситуации влияют на здоровье из-за стрессов, тревоги, различных эмоций. Поэтому есть тесная связь между здоровьем, духовной жизнью, и общественной деятельностью. Появилась необходимость оценки влияния общих результатов диагностики и лечебных вмешательств на ощущения пациента [38].

Использовались различные подходы. Физический - как то или иное вмешательство влияет на социальный статус больного. Психологический - психологическое влияние на больного, происходящее вследствие заболевания, зависит от психологических особенностей человека. Этот аспект наиболее важен при заболеваниях, в патогенезе которых этот фактор оказывает существенное влияние, например, ГБ. Социальный, экологический, духовный, общественный аспекты КЖ включают в себя общественную деятельность, роль семейных отношений.Тем самым влияние заболевания, его лечение на ощущения больного, возможность жить полноценной жизнью отображается в одном термине - КЖ.

До сих пор не имеет общепринятого определения КЖ. Это можно объяснить сложностью сочетания всех компонентов и составляющих столь объемного понятия. Заболевание ведет к появлению клинических симптомов и жалоб больного. Лечение влияет на ход самого заболевания, таким образом и на его проявления, или эффективно и благоприятно отразится на течение болезни или появятся побочные проявления, что приведет к появлению новых симптомов. Побочные эффекты, осложнения могут быть результатом и самого заболевания. Субъективные и объективные признаки заболевания, клинически благоприятные или неблагоприятные эффекты терапии оказывают прямое влияние на психическую и физическую сферу. А это в свою очередь не может не влиять на общественную и социальную деятельность [32,35].

Оценки КЖ на современном этапе занимают все более прочное место в медицине. Это отражает с одной стороны, появление новейших медицинских технологий, которые не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают её качество, а с другой - повышение активности больного, увеличение его роли в выборе методов диагностики и лечения. Общие опросники, которые могут быть применены при любом патологическом состоянии, позволяют сравнивать КЖ при различных заболеваниях, но не оценивают определенные, необходимые только конкретной патологии аспекты. Одним из наиболее широко применяемым опросником общего типа является опросник, предложенный Бостонским институтом здоровья. Предложенные методики позволяют оценить КЖ с помощью 8 шкал, характеризующих физическое, психическое и социальное функционирование, при этом более высокое значение шкал совпадает с более высоким уровнем КЖ [13]. Когда пациент приходит к врачу, он думает, прежде всего, не о предотвращении смерти, а об улучшении самочувствия. Он надеется на то, что врач поможет улучшить связанное со здоровьем КЖ, иными словами - улучшить функциональный статус, связанный с его здоровьем Пациент, как никто другой знает, как он себя чувствует. Больной является лучшим экспертом по определению, какая терапия помогает ему.

Однако пациенту необходимо помочь оценить свое состояние и сделать это, используя стандартные методы. Появилась отдельная специальность в медицине - психометрия [24]. Самым распространенным на данный момент является опросник SF-36. Этот опросник был нормирован для общей популяции в США, странах Европы (Франция, Италия, Дания) и Австралии. Кроме того, определение КЖ с помощью опросника SF- 36 с успехом применяют при различных заболеваниях [13].

Как отмечалось выше, опросники, разработанные для выявления параметров КЖ разделяют на общие и специальные. Общие опросники позволяют оценить состояние здоровья в целом, независимо от наличия или отсутствия заболевания. Основой их преимущества является установление валидности для различных заболеваний, позволяющей выполнять сравнительную оценку влияния различных методов лечения на КЖ, как отдельных пациентов, так и популяции в целом.

Главным недостатком общих опросников является их неадекватная чувствительность к динамике состояния больных в составе отдельно взятого заболевания. При помощи специальных методов оценивают какой-либо один компонент КЖ, например, физическое или эмоциональное состояния.

Кроме этого, существуют специальные методики, которые позволяют изучить КЖ у пациентов с конкретными заболеваниями, или оценить эффективность лечения [27].

Впервые словосочетание КЖ было использовано в 1920 году Pigom в работе об экономике и благосостоянию населения. Первые исследования по влиянию заболевания на человека, а именно, на его профессиональную деятельность, были проведены при обследовании населения в Австралии и Ирландии в 1851-1891 годах, когда изучали распространенность болезней.

В 1947 году профессор Колумбийского университета США D.A.Karnofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака. Он дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты КЖ неоперабельных онкологических больных. С этого началось всестороннее выявление особенностей больных с соматической патологией.

В медицинском контексте термин КЖ впервые был употребляемый в 1966 году, а именно в редакторской статье I.R.Elkinton о медицине и качестве жизни в журнале "Analis of Internal Medicine", посвященный проблемам транспланталогии [13].

Инструмент оценки КЖ должен отвечать следующим требованиям:

  1. быть надежными и обоснованным, то есть измеряя те параметры, для которых предназначен;
  2. быть воспроизводимым при следующих заполнениях (измерениях);
  3. быть чувствительным к воздействию изменений КЖ за период под влиянием вмешательств;
  4. быть легким в использовании, не требовать больших затрат энергии и времени от тех, кто заполняет анкету [31].

Основным показателем качества медицинской помощи в настоящее время остаются заболеваемость и летальность. В своих попытках добиться продления жизни любой ценой, сосредоточившись только на необходимости лечения, медицина пренебрегла базовыми потребностями пациентов, такими как благополучие, возможность обслуживать себя и чувство принадлежности к определенной социальной общности.

Структура заболеваемости кардинально изменялась. Все больше становится больных с хроническими заболеваниями , которые не могут быть излечены, несмотря на прогресс современной медицины. Таким больным нужны только улучшение КЖ. Таким образом, оценка КЖ в медицине является конечным критерием предоставления медицинской помощи [13,17].

С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни - Mapi Research Institute, основной координатор всех исследований в области КЖ. Институт внедряет в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение КЖ больных до уровня практически здоровых людей [23] с различными патологиями.

ОҢТҮСТІК ҚАЗАҚСТАН МЕМЛЕКЕТТІК ФАРМАЦЕВТИКА АКАДЕМИЯСЫ ХАБАРШЫ №3(76)-2016ж..

Сердечно-сосудистые заболевания и патология опорно-двигательного аппарата сегодня занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний в медицинском и социальном аспектах [33].

В последние годы Украина, как независимое государство, активно входит в Европейское сообщество. В государстве идет процесс адаптации к международным принципам политики в различных сферах деятельности. Ориентиром для совершенствования политики в области здравоохранения в Европе для всех стран, является общеевропейская политика «Здоровье для всех». Основной целью этой политики является обеспечение справедливости в области охраны здоровья и КЖ.

ГБ является одной из актуальных проблем современной медицины и геронтологии. Она занимает ведущее место среди факторов риска таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда. На сегодняшний день целью антигипертензивной терапии является не только снижение артериального давления (АД), но и коррекция функционального состояния органов мишеней [36. 37].

Многие из современных антигипертензивных средств имеют сопоставимую эффективность в получении оптимального контроля АД, предупреждающих преждевременную смерть и общую выживаемость больных. В этой ситуации особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата, как КЖ больных. [15]. Выявлено благоприятное влияние ингибиторов АПФ на работоспособность, физическую и психическую активность пациентов. Показано, что диуретики ухудшают соматический статус: усиливается слабость, сонливость, головокружение и возникает сексуальная дисфункция. Антагонисты кальция улучшают эмоциональное состояние, социальную адаптацию и психическое состояние больных с ГБ. Динамика изменений КЖ под влиянием лечения больше всего изучалась среди пациентов, у которых значительно были выражены жалобы. У пациентов с мягким и умеренным АД повышенное АД выявлялось случайно, жалобы почти отсутствовали, и поэтому влияние на КЖ оценивать было трудно [24].

При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на КЖ. Анализ КЖ может помочь в выборе альтернативного препарата и стать дополнительным источником объективной информации о состоянии больного, эффективности терапии [9].

Распространенность болезней суставов имеет закономерную возрастную динамику от 3.48.6% у мужчин и 7.7-15.1% у женщин и постепенно увеличивается с возрастом [22].

Больные, с патологией опорно-двигательного аппарата фактически резко ограничены в возможностях вести активный образ жизни, в некоторых случаях даже больше по сравнению с больными другими хроническими заболеваниями [20 , 29].

Если при изучении эффективности проводимого лечения, увеличение продолжительности жизни больных является основной задачей врача, то оценка КЖ считается его дополнительной целью. Наблюдение за изменениями такого важного критерия состояния пациента как КЖ позволяет своевременно корректировать его лечение [34].

Источники финансирования:

Работа выполнена автором самостоятельно Финансирование исследования осуществлялось автором на личные сбережения.

Конфликт интересов:

Автор данной статьи подтверждает отсутствие конфликт интересов о котором необходимо сообщить.

Литература

  1. .Абрамович С.Г. Показатели качества жизни и индекс массы тела у больных гипертонической болезнью пожилого возраста //Клиническая медицина. - 2004. -№ 6. - С. 27-29.
  2. .Алексахин Д.А. Оценка качества жизни пациентов с остеоартрозом коленных суставов / С.А.Алексахин,, Д.А. Овчинников, Н.П.Агафонов и др. //Амбулаторная хирургия . Стационарзамещающие технологии. -2009.- № 3-4.-С. 10-11.
  3. .Андреева Г.Ф., Оганов Р.Г. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью: Обзор //Терапевтический архив. - 2002. - № 1. С. 8-16.
  4. .Ануфріева Л.В. Якість життя та клінічна ефективність амлодипіну в терапіі' атеріальноі гіпертензіі у паціентів похилого віку на амбулаторному етапі./ Л.В. Ануфріева, М.І. Яблучанський.//Досягнення біологіі та медицини.-2006.-№2.-С.-27-30.
  5. .Варакин Ю.Я. Влияние антигипертензивной терапии на клиническое состояние и качество жизни больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии./ Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В., Аминтаева А.Г., Кадыков А.В., и др.// Терапевтический архив № 12 2010 С.10-15.
  6. .Задионченко З.С. Психологические особенности и качество жизни больных артерильной гипертонией с метаболическими факторами риска./ З.С. Задионченко, С.Б.Хруленко, О.И.Петухов // Кардиология .-2002.-№8.-C.-15-19.
  7. .Замотаев Ю.Н. Медико-социальные факторы, влияющие на течение артериальной гипертонии и качество жизни //Клиническая медицина. - 2012. - № 4. - С. 25-31.
  8. .Иванов СВ. Полиморбидные состояния и комплексный подход к их коррекции: ведение пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, с сопутствующими заболеваниями опорнодвигательного аппарата // Биологическая терапия. - 2012. -№1.- С 18.
  9. .Изможерова Н.В. Качество жизни женщин с артериальной гипертонией в климактерии / Изможерова Н.В. и др. //Клиническая медицина. - 2008. - № 11. - С. 37-40.
  10. .Исаева А.С. Гендерные особенности качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца./А.С. Исаева, Т.Н. Бондарь, В.И. Волков, К.М. Смолким //Украінський терапевтичний журнал.-2009.-№2.- C.-71-74.
  11. .Исаева А. С. Качество жизни - инструмент в оценке состояния здоровья и контроля лечения / А. С. Исаева, Н. И.Яблучанский // Вісник Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, серія Медицина. -№ 3. - 2002.- С. 90-94.
  12. .Колпакова Е.В. Качество жизни и артериальная гипертензия: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача: Обзор //Терапевтический архив. - 2000. - № 4. -С.71-74.
  13. .Косенкова О. И.Проблема качества жизни в современной медицине./О.И. Косенкова , В. И.Макарова.- //Экология человека , 2007 г. Выпуск № 11.
  14. .Куликова Н.Г. Качество жизни населения в старших возрастных группах .//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2005.-№1.- C.12-14.
  15. .Кривенко В.І. Якість життя хворих на гіпертонічну хворобу : гендерний аспект/ В.І.Кривенко , І.С. Качан.// Украінський терапевтичний журнал .- 2012 - № 2.- C. 61-66.
  16. .Кривенко В.І. Якість життя як ефективний об‘ективний критерій діагностики та лікування у сучасній медицині./ В.І. Кривенко, Т.Ю.Гріненко, І.С. Качан.//Запорожский медицинский журнал.-2011.-том 13,-№6.- C.- 91-96.
  17. . Кривенко В.І. Якість життя хворих на гіпертонічну хворобу і цукровий діабет./ В.І.Кривенко, Т.Ю Гріненко, І.С.Качан.// Запорожский медицинский журнал.-2010.-том 12, - №6.
  18. .Лехан В.М. Якість життя хворих та інвалідів з деякими хронічними захворюваннями./ В.М. Лехан,А.В. Шатов //Вісник соціальноі гігіени та організаціі охорони здоров’я Украіни.-2005.- №1.-C.-20-24.
  19. .Лехан В.М. Якість життя як критерій якості медичноі допомоги./В.М. Лехан, О.Л.ЗюковА.В.Шатов//Вісник соціальноі гігіени та організаціі охорони здоров’я Украіни. - 2006. - №3.-C.- 95-99.
  20. .Лыткина К. А. Качество жизни больных остеоартрозом. / К. А.Лыткина,Л.В.Сидорова, П. А. Воробьев, Авксентьева М. В.-//Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007г. № 5.- С. 54-60.
  21. .Маргарет Чен. Хорошее здоровье прибавляет жизни к годам.// Главный врач .-2012.-№ 7.- C.72-85.
  22. .Максимова, Т. М. Особенности здоровья, качество жизни и медицинского обеспечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Т.М.Максимова, А.П.Мармило, Н.П.Лушкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - № 5. - С.13-18.
  23. .Марцовенко І.М. Покращення якості життя як вторинна точка оцінки ефективності антигіпертензивноі терапіі./І.М. Марцовенко, Г.Д.Радченко, Ю.М. Сіренко, В.І. Марцовенко .// Артериальная гипертензия.-2013.-№2.- C.-43-46.
  24. .Мельников Ю.Ю. Оценка показателей качества жизни у больных сердечнососудистыми заболеваниями //Проблемы управления здравоохранением. - 2008. -№ 4. - С. 69-72.
  25. .Опарин А.Г. Место и роль иммуновоспалительных процессов в механизмах формирования хронического обструктивного заболевания легких с сочетанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с учетом качества жизни пациентов./ Опарин А.Г., Опарин А.А., Титкова А.В., //Украінський терапевтичний журнал № 3 2013 , С. 52-56.
  26. .Пономаренко В.Моніторинг стану здоров‘я населення як складова частина політики ВООЗ щодо досягнення здоров‘я для всіх./В. Пономаренко,А.Нагорна, І.Ковешнікова // Ліки Украіни,-2001,- №7-8.-C.-8-10.
  27. .Радченко Г.Д., Марцовенко І.М., Сіренко Ю.М. Оцінка якості життя паціентів з артеріальною гіпертензіею на амбулаторно-поліклінічному етапі (результати 6-місячного спостереження) //Артериальная гипертензия. - 2012. - № 2. - С 59-72.
  28. .Розенбаум М.Д. Качество жизни украинцев в начале XXI века./М.Д.Розенбаум, Л.Н. Греченкова, С.В. Греченкова. // Лікарська справа , 2006 - № 2- C. 66-74.
  29. .Семенів І.П. Оцінка якості життя хворих на остеартроз колінних суглобів під впливом лікування./ І.П. Семенів, І.Ю.Головач, В.С. Сулима, О.С.Шевчук, Л.М. Юрійчук, І.Ф. Нікіфорчук // Украінський ревматологічний журнал. -2004.-№2.-C.-61-65.
  30. .Симоненко В.Б., Стеклов В.И. Исследование качества жизни у кардиологических больных: Обзор //Клиническая медицина. - 2007. -№3.-С. 11-15.
  31. .Стаценко М.Е., Щербакова Т.Г.. Осипова А.О. Органопротекция и качество жизни пожилых болных с артериальной гипертонии при терапии индапамидом //Украінський медичний часопис. - 2008. - № 2. - С. 61-65.
  32. .Татькова А.Ю., Чечельницкая С.М., Румянцев А.Г. К вопросу о методике оценки качества жизни, обусловленного здоровьем //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 4. - С. 46-51.
  33. .Шевцова Анна. Якість житття паціентів із шийно-грудним остеохондрозом та гпертонічною хворобою.//Теорія і методика фізичного виховання .-2012.-№ 2.- C. 74-76.
  34. .Яновский Г.В. Качество жизни у больных с заболеваниями системы кровообращения .// Украінський кардіологічний журнал.-2005.-№1.- C.-16-20.
  35. .Hayes D.K. Health-related quality of life and hypertension status, 45. awareness, treatment, and control: National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004 / D.K. Hayes, C.H. Denny II J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26 (4). - P. 641-647.
  36. .GusmaoJ.L.Health-related quality of life and blood pressure control in hypertensive patients with and without complications 44. I J.L. Gusmao, D. Jr. Mion, A.M. Pierin II Clinics (Sao Paulo). - 2009. - Vol. 64 (7). - P. 619-628.
  37. .SvetkeyL.P. Hypertension improvement project: randomized trial of quality improvement for physicians and lifestyle modification for patients/L.P. Svetkey, K.I.Pollak, W.S. Yancy et al. II Hypertension. -2009. - Vol. 54(6). - P. 1226-1233.
  38. Zboralski K. Quality of life and emotional functioning in selectee cardiovascular diseases / K. Zboralski, P. Galecki, A. Wysokinsh et al. II Kardiol. Pol. - 2009. - Vol. 67 (11). - P. 1228-1234.
Год: 2016
Город: Шымкент
Категория: Медицина