Пути решения проблемы рефрактерных отеков

Аннотация

Целью работы было выявить наиболее эффективную, малоинвазивную и экономически доступную схему лечения больных с СН II Б - III ст. III - IV ФК с рефрактерними отеками. Пролечено 48 больных. Больные рандомизированы поровну на 2 группы. В I группе больные получали фуросемид 1 % 4 мл в/в болюсно после в/в капельного введения эуфиллина 2 % 5 мл, разведенного в 100 мл 0,9 % раствора NaCl; спиронолактон 100-200 мг. Во II группе больные получали в течение 2,5-3 часов в/в капельно фуросемид 1 % 4 мл с эуфиллином 2 % 5 мл, разведенные в 100 мл 0,9 % раствора NaCl через день, в сочетании со спиронолактоном по той же схеме, что и в I группе. В результате лечения у 20 больных (83,3 %) I группы наблюдалось незначительное уменьшение отеков и отсутствие эффекта от терапии у 4 больных (16,7 %). Во II группе наблюдалось значительное уменьшение отеков у 19 больных (79,2 %) и постепенное исчезновение их у 5 больных (20,8 %). Таким образом, проведенное исследование показало наиболее эффективную схему лечения (в/в капельная инфузия в течение 2,5-3 часов фуросемида с эуфиллином, в сочетании с пероральным приемом спиронолактона), что дает лучшие результаты лечения больных с СН II Б - III ст. III - IV ФК с рефрактерними отеками и является при этом малоинвазивной и экономически доступной.

Ключевые слова: рефрактерные отеки, фуросемид, эуфиллин, спиронолактон.

Введение. На сегодняшний день в большинстве стран мира сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и инвалидности населения. Слишком рано у современного человека из-за ухудшения кровотока снижается работоспособность, память, интеллект, зрение, слух, переносимость нагрузок и т.п. Из-за внезапных сосудистых катастроф - инфарктов и инсультов уходят из жизни или становятся инвалидами сравнительно молодые люди на вершине карьеры, или в тот период, когда они достигли желаемого социального статуса. Несмотря на большое внимание современной медицины к этой проблеме, к сожалению, достижения здесь более чем скромные [1].

По данным Украинского института стратегических исследований МОЗ Украины, ожидается, что к 2030 г. более 23 млн человек умрет от этих недугов, и они удержат первенство среди причин смерти населения планеты. Однако если в развитых странах мира количество смертей от ССЗ снижается, то в других - стремительно растет. Украина - среди последних. Состояние здоровья народа Украины, обусловлено общественными явлениями на рубеже веков, сопровождается высокой смертностью, особенно среди лиц трудоспособного возраста, значительными параметрами инвалидизации и заболеваемости и уменьшением средней продолжительности жизни, которая меньше в среднем на 10 лет по сравнению с другими странами Евросоюза и на 15 - с отдельными, а средняя продолжительность здоровой жизни мужчин достигает лишь 55 лет. В Украине наблюдается значительный вклад ССЗ в формирование показателя бремени болезней (DALY): у мужчин - на 27 %, у женщин - на 33 %. С 1991 г. прослеживается устойчивая тенденция к росту заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) - за этот период она увеличилась вдвое (до 4 972 случая на 100 тыс. Населения в 2013 году), а их распространенность - втрое (до 58429 на 100 тыс.) В структуре заболеваемости взрослого населения ССЗ лидируют гипертоническая болезнь (ГБ) - 41 %, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 28 %, цереброваскулярные болезни (ЦВЗ) - 16 %, в структуре их распространенности - 46 %, 34 % и 12 % соответственно. Отрицательная динамика присуща каждой из этих нозологических форм [2]. Распространенность ГБ среди населения за период 1991-2013 гг. Выросла в 3,6 раза, ИБС - в 3,3 раза, ЦВЗ - в 2,4 раза. Особенно тревожит тот факт, что болезни системы кровообращения лидируют в структуре первичной инвалидности взрослого населения Украины и его смертности. В течение указанного периода уровень смертности взрослого населения от БСК в Украине вырос вдвое. Такой уровень «сверхсмертности» вызывает особую тревогу, ведь он имеет длительную неблагоприятную динамику, к тому же от ССЗ умирает много людей трудоспособного возраста. Прогнозирование основных показателей оценки здоровья к 2030 г. свидетельствует о сложности этого процесса и необходимость комплексного адекватного лечения. Начало XXI века отмечается изменением и пересмотром многих представлений о причинах, механизмах развития и стратегии лечения ССЗ [3,4].

ИБС неблагоприятно влияет на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, способствует прогрессированию СН, которая осложняется рефрактерными отеками (РО).

Рефрактерными считают отеки, которые не уменьшаются в условиях назначения диуретических лекарственных средств в адекватных дозах в рациональном режиме назначения и рациональной комбинации, то есть те, что почти или совсем не поддаются лечению. Они обычно развиваются на фоне тяжелого течения основного заболевания или его осложнений. При этом имеющиеся тяжелые нарушения внутрипочечной гемодинамики, падение клубочковой фильтрации, повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, значительные нарушения водно-электролитного гомеостаза.

При лечении рефрактерных отечных состояний, следует учитывать, что кроме тяжелого, прогрессирующего основного заболевания на развитие рефрактерности влияют также: гипонатриемия (вследствие длительного приема диуретиков на фоне гипонатриемическои диеты), гипопротеинемия, гипоксия, гипоксемия, плетора с повышением артериального давления, артериальная гипотензия [5].

Существуют принципы лечения рефрактерных отеков:

1. В качестве базисных препаратов следует применять петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, урегит), которые необходимо вводить в высоких дозах, чтобы обеспечить доставку оптимального количества препарата к петле Генле.
2. Для усиления натрийуретического эффекта и диуреза к петлевым диуретикам рекомендуется добавлять в комбинацию тиазидные и калийсберегающие (спиронолактон, эплиренон). Последние также предупреждают чрезмерную потерю калия.
3. Для повышения эффективности диуретической терапии необходимо также проводить лечение, направленное на борьбу с причинами рефрактерности, а именно:

• при гипонатриемии следует сделать перерыв в лечении мочегонными средствами и вводить больным соли натрия и хлора, и только после восстановления нормального содержания электролитов в крови снова проводить активную терапию диуретиками, изменив при необходимости дозы препаратов;
• при гипонатриемии разведения, которая наблюдается у больных с выраженной сердечной недостаточностью (СН II Б - III ст .), когда снижение уровня натрия в плазме свидетельствует часто о превосходстве воды во внеклеточном пространстве, вводят соли калия, а не натрия или коррекции не требуется;
• при гипопротеинемии вводят внутривенно внутривенно капельно 150 мл 20 % раствор альбумина 1 раз в день через день (3-4 введения), а также свежезамороженную или нативную плазму;
• при выраженной гипоксемии необходимо проводить лечение в барокамере (гипербарическая оксигенация), если невозможно провести баротерапию, следует наладить долговременную ингаляционную кислородную терапию;
• при выраженной артериальной гипотензии и снижении вследствие этого клубочковой фильтрации следует провести лечение негликозидными инотропными лекарственными средствами (допамин, мезатон) [6,7].

Многие специалисты при лечении РО рекомендуют проводить в/в введение маннита, что значительно снижает проксимальную реабсорбцию натрия и воды. Однако это может быть опасно из-за усиления гиперволемии и может вызвать перегрузку ослабленного миокарда, кроме того, при СН увеличение объема циркулирующей крови, что наблюдается во время первой фазы действия осмотических диуретиков может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности и отека легких [8].

При лечении РО целесообразно для усиления эффекта диуретиков добавить к ним ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ). Они снижают сопротивление в почках, при этом растет клубочковая фильтрация, увеличивается диурез, выделение с мочой натрия, кальция, хлора, фосфора выведение калия уменьшается. Важно, что при длительном применении ингибиторов АПФ почечный эффект не снижается.

При низкой эффективности диуретиков, гипоонкотических отеках вместе с гипонатриемией и высоким содержанием в крови антидиуретического гормона применяется метод изолированной ультрафильтрации крови. Этот инвазивный метод высокоэффективен при лечении тяжелой сердечной недостаточности [9,10].

Целью работы было выявить наиболее эффективную, малоинвазивную и экономически доступную схему лечения больных с сердечной недостаточностью II Б - III ст. III - IV функционального класса (ФК) по NYHa с рефрактерными отеками.

Материалы и методы. Исследование базировалось на результатах лечения больных терапевтического отделения ГКБ № 1 г. Одессы. Пролечено 48 больных (28 мужчин, 20 женщин) СН II Б - III ст. ФК III - IV со значительными рефрактерными отеками. Возраст больных составлял от 63 до 78 лет.

В работе, как базовые лекарственные препараты, были использованы: фуросемид, спиронолактон, эуфиллин и 0,9 % раствор NaCl в двух различных схемах введения. Фармакологические и фармакокинетика этих препаратов хорошо изучены и известны, но существуют различные комбинации их взаимного назначения в клинике, что дает возможность оптимизировать фармакотерапию. Фуросемид - салуретик с быстрым и коротким действием, связанным с нарушением реабсорбции ионов хлора в восходящей проксимальной части петли Генле (петлевой диуретик). Он селективно повышает выведение ионов натрия (максимально до 35 %) и, в зависимости от дозы, стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Усиленное выведение и высокие уровни альдостерона провоцируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и потерю ионов калия и водорода. Экскреция хлоридов превышает выведение натрия и усиливает обмен натрия с калием, что приводит к увеличению потери калия. Диуретическое активность сопровождается повышением венозной проводимости, снижением сопротивления сосудов, в том числе почечных, что способствует увеличению почечного кровотока. Фуросемид уменьшает перегрузки сердца, расширяя емкостные сосуды при сохранении функции почек и при отсутствии выраженных отеков. Уменьшает давление в левом желудочке у больных с застойной СН через 20 минут после применения. При длительном применении улучшает гемодинамику сердца. Снижение давления крови изначально обусловлено уменьшением объема плазмы и внеклеточной жидкости, а затем - уменьшением сердечного выброса. Фуросемид повышает плазменную активность ренина, концентрацию аргинин- вазопрессина в плазме. Влияние на ренин-альдостероновую систему, вероятно, играет роль в развитии острой толерантности к препарату. Количество свободного (не связанного) фуросемида выше у больных сердечными заболеваниями, почечной недостаточностью и циррозом печени. У пациентов с заболеваниями печени объем распределения повышен пропорционально пониженной степени связывания с белками. У лиц с заболеваниями почек и со значительной протеинурией, вторичной гипоальбуминемией связывание с белками крови снижено при наличии высоких концентраций свободного фуросемида и связывания с белками первичной мочи, чем можно объяснить резистентность к лечению [8,9].

Эуфиллин - препарат, снижающий сопротивление легочных сосудов и улучшает оксигенацию крови, активирует дыхательный центр продолговатого мозга, повышает его чувствительность довуглекислого газа, улучшает альвеолярную вентиляцию, что приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Эуфиллин устраняет ангиоспазм, повышает коллатеральный кровоток и насыщение крови кислородом. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает тромбообразование, тормозит агрегацию тромбоцитов (угнетая фактор активации тромбоцитов и простагландин F2-альфа), повышает выносливость эритроцитов к деформации, нормализует микроциркуляцию. Усиливает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие, обусловленное снижением канальцевой реабсорбции, увеличивает выведение воды, ионов хлора, натрия. Терапевтические эффекты развиваются через 5-15 минут после в/в инъекции [9].

Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком с умеренным натрийуретическим эффектом, который связан с его антагонизмом по отношению к гормону коры надпочечников - альдостерону. Действие этого препарата проявляется в дистальных почечных канальцах: он уменьшает выведение ионов калия и усиливает выведение ионов натрия и воды без значительного нарушения электролитного баланса; снижает титруемую кислотность мочи и уменьшает выведение мочевины. В связи с усилением выведения ионов натрия спиронолактон проявляет умеренный диуретический действие. Препарат препятствует связыванию альдостерона с белковыми рецепторами клеток органов-мишеней. Биодоступность препарата находится в пределах 92-99 %, и она возрастает при приеме его с пищей. Спиронолактону свойствинен кумулятивный эффект. Его диуретическое действие развивается постепенно и достигает максимального значения на 2-5 сутки лечения [10].

Кроме базовых препаратов, в работе использовали, учитывая показания и противопоказания: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов пролонгированного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина II, сердечные гликозиды, статины, антиагреганты и антикоагулянты.

Больные были рандомизированы поровну на 2 группы. В I группе больные получали фуросемид 1 % 4 мл в/в болюсно после в/в капельного введения эуфиллина 2 % 5 мл, разведенного в 100 мл 0,9 % раствора NaCl (для улучшения почечного кровообращения, усиления эффекта и длительности действия фуросемида) спиронолактон 100-200 мг в 2 приема в первой половине дня (100 мг в комбинации с ингибиторами АПФ). Во II группе больные получали в течение 2,5-3 часов в/в капельно фуросемид 1 % 4 мл с эуфиллином 2 % 5 мл, разведенные в 100 мл 0,9 % раствора NaCl через день, в сочетании со спиронолактоном по той же схеме, что и в I группе.

В результате лечения у 20 больных (83,3 %) І группы наблюдалось незначительное уменьшение отеков и отсутствие эффекта от терапии у 4 больных (16,7 %). Во II группе наблюдалось значительное уменьшение отеков у 19 больных (79,2 %) и постепенное исчезновение их у 5 больных (20,8 %).

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало наиболее эффективную схему лечения (в/в капельная инфузия в течение 2,5-3 часов фуросемида 1 % 4 мл с эуфиллином 2 % 5 мл, разведенных в 100 мл 0,9 % раствора NaCl, в сочетании с пероральным приемом спиронолактона), что дает лучшие результаты лечения больных СН II Б - III ст. ФК III - IV с рефрактерними отеками и является при этом малоинвазивной и экономически доступной.

Источники финансирования:

Сами самостоятельно выполняли исследования.

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дудник С. Сердечноо-судистые заболевания в Украине: прогнозы - неутешительные // Медицинская газета МОЗ Украины - Ваше Здоровье. - Киев, 2015. - № 1 - С. 4 - 7.
2. Катеренчук I. П. Серцево-судинний континуум - фактори ризику та ендотеліальна дисфункція // Практична ангіологія. - Кшв, 2008. - № 5/16 - С. 47 - 52.
3. Горбась I. М. Епідеміологія основних факторів ризику серцево-судинних захворювань // Артеріальна гіпертензія. - Донецьк, 2008. - № 2 - С. 13 - 18.
4. Корнацький В. М. Проблеми здоров‘я та подовження тривалості життя населення Украіни // Украінський медичний часопис. - Киів, 2008. - № 5/67 - С. 83 - 87.
5. Оновлені рекомеңдаціі щодо попередження серцево-судинних захворювань у жінок // Медичні аспекти здоров’я жінки. Спец. випуск. - Киів, 2008. - № 3/1 - С. 25 - 30.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т 3, кн 1. Лечение болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. лит., 2004. - С. 308 - 355.
7. Тополянский А. В. Кардиология: - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С. 340 - 348.
8. Давыдович О. В., Давыдович Н. Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в кардиологии. - Тернополь: Підручники та посібники, 2007. - С. 190 - 204.
9. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология: В 2 т. Том 1 / Пер. с англ. - 2е издание, перераб. и доп. - М.; СПб.: Издательство «Диалект», 2007. - С, 294 - 313.
10. Чазов В. И., Беленков Ю. Н. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. - М.: Литтера, 2005. - С. 100 - 111, 412 -430.