Оптимизация лечения больных хроническим гепатитом «С» с осложненным течением

Аннотация

В работе представлена попытка подбора безопасной и эффективной терапии больных хроническим гепатитом «С» с разными вариантами клинического течения. Исследования проходили на базе различных больниц г. Одессы, обследовано 85 больных с хроническим вирусным гепатитом С (генотип 1 b, 3а), с разными вариантами клинического течения, в возрасте 18-60 лет. Больные с хроническим гепатитом С получали противовирусную терапию, не противопоказанную по тяжести состояния или сопутствующим заболеваниям. Показано, что использование полиоксидония в терапии хронического гепатита С значительно улучшает клиническое течение, лабораторные показатели, в т.ч. вирусологический ответ, ультразвуковую картину печени, прогноз и качество жизни таких больных. Применение этого препарата также снижает количество и качество осложнений этого заболевания и/или удлиняет время их наступления, снижает уровень смертности от цирроза печени и ЖКК на фоне HCV. Клинической особенностью применения полиоксидония является уменьшение возникновение нежелательных эффектов от других медикаментов у больных хроническим гепатитом С.

Ключевые слова: хронический гепатит С, осложнения, цирроз печени, желудочнокишечное кровотечение, противовирусная терапия, полиоксидоний.

Проблема корректной, безопасной, эффективной терапии больных хроническим гепатитом «С» (HCV) на сегодняшний день крайне актуальна. Особенностями этого заболевания являются значительная мутагенность вируса HCv и развитие резистентности к стандартной противовирусной терапии (рибавирин, интерферон), снижения качества жизни, полиорганное поражение с тенденцией к аутоиммунизации. Большое количество осложнений самого заболевания и как результат высокая инвалидизация таких больных. Развитие грозных и опасных для жизни осложнений данного заболевания, таких как цирроз печени с портальной гипертензией и декомпенсацией до печеночной комы, желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), спленомегалия с гиперспленизмом, тромбоцитопенией и профузными кровотечениями, печеночная энцефалопатия, гепато-ренальный синдром делают поиски эффективной, безопасной терапии крайне актуальными. Особенностью медикаментозного ведения таких больных является большое количество нежелательных (побочных) эффектов при применении стандартной противовирусной терапии, ее дороговизна и большое количество противопоказаний при осложненном течении заболевания. Поэтому поиск новых направлений в терапии этого заболевания - одна из важных и актуальных проблем современной внутренней медицины и клинической фармакологии.

Цель работы - подобрать эффективную и безопасную терапию больных хроническим гепатитом «C» с разными вариантами клинического течения.

Материалы. Клинические исследования проходили на базе различных больниц г. Одессы в течение 5 лет. Нами было обследовано 85 больных в возрасте от 18 до 60 лет с 1 Ь,3а генотипами хронического гепатита «C». Все больные прошли общеклиническое с эндокринологическим (глюкоза, HbAc, индекс НОМА, С-пептид, инсулин, антитела к поджелудочной железе IgG и Т4 (свободный), ТТГ, АТ ТПО, АТ ТГ), вирусологическое (генотипирование, уровень вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)), инструментальное (ультразвуковое, эндоскопическое) обследование и были разделены на 3 группы. Из них 30 больных были без признаков цирроза печени, 28 больных - с циррозом печени (класс В по Чайлд-Пью), 27 больных - класс С по Чайлд-Пью. Все больные находились в фазе репликации вируса с разной вирусной нагрузкой. В отношении подбора противовирусной терапии в дополнение к стандартной гепатопротекторной, дезинтоксикационной (и/или лечении осложнений в виде ЖКК, асцита, спленэктомий) терапии мы разделили больных на 3 группы. Каждую группу делили на две подгруппы в зависимости от применяемой терапии. I-ю группа (n=27): I А гр. (n=13) - получали стандартную терапию (рибавирин+интерферон). I В гр. (n=14) - полиоксидоний + рибавирин. II-я гр. (n=29): II А гр. (n=15) - рибавирин + интерферон + стандартная гепатопротекторная и дезинтоксикационная терапия (по протоколу), II В гр. (n=14) - полиоксидоний+ рибавирин+стандартная гепатопротекторная и дезинтоксикационная терапия (по протоколу). Ш-я гр. (n=29): III А гр. (n=13) - стандартная гепатопротекторная и дезинтоксикационная терапия (по протоколу), III B гр. (n=16) - стандартная гепатопротекторная, дезинтоксикационная терапия (по протоколу) и полиоксидоний. Все препараты применялись в соответствии с рекомендованными схемами в терапевтических дозировках. Подбор препаратов был с учетом противопоказаний сопутствующих заболеваний. Все больные обследовались в начале лечения и каждый месяц в динамике. Полученные результаты подвергались статистической обработке методом Стьюдента с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (5), критерия достоверности отличия средних величин (t). Отличия считались достоверными, если р менее 0,05, что отвечает 95 % и большей вероятности безошибочного прогноза. Математическую обработку результатов исследования осуществляли после создания базы данных в системе Microsoft с помощью пакета программ, интегрированных в систему Microsoft office с использованием критерия t-Стьюдента.

Обсуждение. На фоне проводимой терапии клинические проявления болевого и диспептического синдромов уменьшались соответственно в каждой группе: в I А гр. на 9-й день, I В гр. на 5-й, во II А гр. на 9-й день, во IIB - на 6-й день, в IIIA гр. на 12-й день, в III В гр. на 7-й. Нормализация биохимических показателей к концу первого месяца в каждой группе была: в I А гр. - 61 %, I В гр. - 85,7 %, во IIA гр.- 53,3 %, во IIB - 85,7 %, в III А гр. - 53,8 %, в III В гр. - 56,25 %. К концу второго месяца эти показатели в каждой группе были соответственно - в I А гр. - 69,2 %, Ш гр. - 92,8 %, во IIA гр.- 60 %, во ИВ - 92,8 %, в III А гр. - 61,5 %, в III В гр. - 81,3 %. Астенический синдром уменьшался значительно быстрее (на 3-4 сутки в сравнении с 7-8 сутками в других подгруппах). Все больные в I В, II В, III В группах, т.е. в группах, получавших полиоксидоний в составе терапии, переносили терапию значительно легче. Быстрый вирусологический ответ имели соответственно в группах I А гр. - 15 %; I В гр. - 21,4 %; ранний вирусологический ответ I А гр. - 15 %; I В гр. - 21,4 %; медленный вирусологический ответ I А гр. - 23 %; Ш гр. - 14 %; устойчивый ответ I А гр. - 15 %; ГВ гр. - 28 %. Не ответчиков в каждой подгруппе первой группы было 46 % и 28,5 % соответственно. Во II-й и III-й группах проведение противовирусной терапии было значительно ограничено или невозможно в связи с декомпенсацией цирроза печени или других осложнений. Поэтому проводить исследования вирусологического ответа было не корректно. Следует отметить, что применение полиоксидония уменьшал уровень антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, если таковые исходно имелись у больных с сочетанной патологией. Возникновение лейкопении, тромбоцитопении, анемии на фоне терапии в каждой группе: в I А гр. у двух человек, в I В гр. - не отмечалось, во II А гр. у двух человек, во II В - не отмечалось, в III гр. усугубления этих показателей не отмечалось. В ШВ гр. отмечалась тенденция к снижению уровня тромбоцитопении (т.е. увеличение количества тромбоцитов) у 55,5 % больных. Осложнения в виде ЖКК, асцита во II А гр. развивались у 5 больных (27,7 %) в течении 3 месяцев. Во ИВ - в первые 3 месяца не наблюдались и были двух больных (9 %) через 6 месяцев. В III-й группе эти показатели составили к концу первого месяца: ША гр. 26,3 % и ШВ гр. 11 %, к концу третьего месяца III А гр. 42 % и III В гр. 22 % соответственно. Т.е. в группах, где больные принимали полиоксидоний в составе терапии, имело место значительное (в 2 раза) уменьшение количества осложнений и значительное удлинение времени их возникновения (практически в 2 раза). Уровень смертности от осложнений у больных третьей группы, получавших полиоксидоний (IIIB гр. - 11 %) был в 2 раза меньше, чем в подгруппе больных, не получавших полиоксидоний (III А гр. - 21 %). Такие осложнения противовирусной терапии как лейкоцитопения, тромбоцитопения, анемия, развившиеся на фоне терапии, наблюдались крайне редко (в отличии от стандартной терапии). При этом следует отметить, что общее количество медикаментов у больных, получавших полиоксидоний во всех группах было значительно меньше по сравнению с больными, находящимися на стандартной терапии.

Улучшение структуры печени и поджелудочной железы (по данным УЗИ) через 1 месяц было у больных в I А гр. 23 %, в I В гр. 35,7 %, во II А гр.- 20 %, во II В гр. - 28,5 %, в ША гр.- 15,3 %, в III B гр.-18,7 %. Через 2 месяца эти показатели были: I А гр. 30,7 %, в IB гр. - 50 %, во ПА гр.- 26,7 %, во II В гр. - 42,8 %, в III А гр.-15,3 %, в III В гр.-25 %. Через 3 месяца - в I А гр. 38,4 %, в I В гр. - 57 %, во II А гр.- 33 %, во II В гр. - 50 %, в II 1а гр.-23 %, в III В гр.-37,5 % соответственно.

Выводы: Таким образом, использование полиоксидония в терапии больных хроническим гепатитом «С» значительно улучшает клиническое течение (особенно тяжелых больных с осложненным течением), лабораторные показатели (в т.ч. вирусологический ответ), ультразвуковую картину печени, а также улучшает прогноз и качество жизни таких больных - снижает развитие осложнений и удлиняет время их наступления, снижает уровень смертности от цирроза печени и ЖКК на фоне HCV, а также уменьшает возникновение нежелательных (побочных) эффектов от других медикаментов и переносимость медикаментозной нагрузки.

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

BIBLIOGRAPHY

1. Clinical pharmacology - the basis of rational pharmacotherapy. Guidelines for doctors. / I.B. Mikhailov. - S.-Pb .: Tome, 2013.- 650p.
2. Pharmacology: the textbook for students of higher educational institutions: translation from ukr. Language / J.S. Chekman, N.A. Gorchakov, L.I. Kazak (et al.); ed. Prof. J.S. Chekman. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2013. - 792p.
3. Ppharmacology: Textbook for students stomatologycal department higher education institutions The Teaching / I. S. Chekman V.M. Bobirev, B. J. Kresyun et al. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2011. - 432p.
4. Rational pharmacotherapy and diagnostics of internal diseases / Ed. A.N.Belovola, G.D. Fadeenko, O.J. Babak // Handbook "family doctor, an internist." - K.: Library Ltd. "Health of Ukraine", 2013. - 552p. In 2 volumes.
5. Pharmacotherapy: Textbook for students farm. department / ed for O.V. Kaydashenka, I.G. Krupovnitskoi that in. - V.2. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2013. - 644p.
6. I.B. Mikhailov. Clinical Pharmacology (textbook for medical students) - 5 th ed., Revised. and ext. -Saint-Petersburg .: Publishing House "Sothis-Med", 2013.- 588p.
7. Zborowski A.B., Tyurenkov I.N., Belousov Y.B., Adverse side effects of drugs. - M .: OOO "Medical News Agency", 2008. - 656p.
8. Burbello A.T., A.V. Shabrov, Denisenko P.P., Modern drugs. - M., Neva S-Pb .:, 2006. - 896 p.
9. Summary gastroenterologist. Part 2: The symptoms and syndromes in clinical practice. Digest of articles. - Donetsk: Publisher Zaslavsky A., 2009.- 128p.
10. Stepanov E.M. et al. Modern methods in hastroyenetrolohiyi teaching aid. - Dnepropetrovsk, 2005. - 155 p.
11. Pharmacotherapy diseases of GIT in practice therapist. Textbook.. - K .: 2006. - 645p.
12. Rx-index COMPENDIUM. Medicines for use in gastroenterology intensivniy. - K., of "pharmacist practices", 2013. - 720p.