Диагностика и хирургическое лечение больных с механической желтухой (обзор литературы)

АННОТАЦИЯ

Синдром механической желтухи - один из главных симптомов различных заболеваний гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Своевременное определение генеза желтухи способствует правильной врачебной тактике, выбору оперативного вмешательства и проведению патогенетической и симптоматической терапии. Проведен литературный обзор зарубежных авторов по ранней диагностике и оптимальных методов лечения механических желтух различной этиологии.

Ключевые слова: механическая желтуха, дифференциальная диагностика, лечение.

По литературным данным частота развития механической желтухи (МЖ) широко варьирует и достигает до 67% при желчекаменной болезни (ЖКБ), при хроническом панкреатите - 11%, при опухолях панкреатодуоденальной зоны встречается до 95% [1,2,3,4,5,6].

Различие по полу зависит от этиологии желтухи. Женщины преобладают в общей структуре больных МЖ c ЖКБ до 80%, доля мужчин преобладает при раке внепеченочных желчных протоков 58% [2,6].

МЖ может развиться у пациентов практически всех возрастных групп, средний возраст 61 лет. Из них более 50 % старше 55 лет. Рассмотрим диагностику и лечение наиболее часто вызывающих причину механических желтух.

Наиболее частой причиной МЖ является холедохолитиаз. Диагностическая программа включает лабораторное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), а ЭРХПГ используется как окончательный метод диагностики и определения возможности выполнения папиллотомии и литоэкстракции [7,8,9,10,11,12].

В 2012 году Mohammad Ayoubi показал, что игольчатая фистулотомия при ЭРХПГ достаточно безопасна и может использоваться при невозможности канюляции сфинктера Одди [13]. Для выявления холедохолитиаза у больных с острым холециститом целесообразна интраоперационная холангиография [14].

По мнению Л.Е. Славина заподозрить холедохолитиаз в 99% можно при выявлении четырех факторов: холангит, расширение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) более 8 мм, повышение уровня трансаминаз и прямого билирубина. При их отсутствии частота холедохолитиаза равна 7% [15].

А.Г. Бебуришвили и соавт. Считают, что при бессимптомном холецистолитиазе отдается предпочтение холецистолитотомии перед лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) [16].

Б.Д. Бобоев указывает, что применение одноэтапных лапароскопических операций в лечении холецистохоледохолитиаза позволяет уменьшить частоту осложнений в среднем в 2,5 раза по сравнению с двухэтапной тактикой, а послеоперационную летальность - в 1,5 раза [11].

При лечении больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства, первым этапом которых является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Второй этап лечения ЛХЭ выполняется после нормализации показателей функционального состояния печени [17].

Н.Ю. Коханенко и соавт. показали, что ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией, операция из минилапаротомного доступа или одноэтапное лапароскопическое 58

вмешательство дают меньшее число соматических и хирургических осложнений, чем лапаротомия [18], операцией выбора при холедохолитиазе является эндоскопическое ретроградное вмешательство с последующей лапароскопической холецистэктомией.

Показаниями для дополнения ЭПСТ транспапиллярным дренированием, помимо явлений множественного холедохолитиаза и холангита, считается наличие у больного желтухи средней и тяжелой степени. При невозможности выполнения ретроградного эндоскопического вмешательства декомпрессия на первом этапе осуществляется дренированием желчевыводящих путей (ЖВП) под контролем УЗИ. Предпочтительнее холангиостомия с восстановлением постоянного пассажа желчи в кишечник лапаротомными способами после стабилизации состояния больного [15,19].

В работе О.И. Охотникова и соавт. приводятся данные, что антеградные чреспеченочные рентгенохирургические вмешательства под контролем УЗИ и рентгенотелевидения хорошо переносятся пациентами, позволяют уменьшить количество и риск осложнений [20].

У пациентов с острым холециститом при невозможности чрескожного дренирования Kazumichi Kawakubo предлагает эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря с использованием металлических самораскрывающихся стентов [21].

Необходимо отметить, что противопоказанием к эндохирургическим вмешательствам на холедохе назван синдром острой блокады дистальных отделов общего желчного протока. Экстракорпоральная ультразвуковая дистанционная литотрипсия показана для лечения резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии у больных с единичными камнями в узком общем желчном протоке. Операция должна завершаться обязательным дренированием холедоха через культю пузырного протока. Показаниями к формированию холедоходуоденоанастомоза являлись: 1) множественный холедохолитиаз с замазкообразной желчью и расширением холедоха более 1,5 см и 2) продолжительная стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1см). При наложении БДА применяли методику Юраша - Виноградова [22].

Чрескожно-чреспеченочное дренирование применяется у тяжелых больных на поздних сроках со стойкой механической желтухой или холангитом с целью подготовки к реконструктивной операции. Реконструктивные оперативные вмешательства выполняются через 2,5-3 месяца [23]. У больных пожилого и старческого возраста предпочтение отдавали этапному лечению с применением на первом этапе эндоскопических мини-инвазивных технологий (ЭРХПГ, ЭПСТ и литэкстракция, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ), оперативное вмешательство выполняли вторым этапом (холецистэктомия из мини доступа). При остром холангите, сопровождающемся механической желтухой, предлагают использовать трансназальное эндоскопическое билиарное дренирование [24, 25].

Комплексное обследование при подозрении на стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) включает ультразвуковое исследование, в том числе с пищевой нагрузкой, эндо-УЗИ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию [26]. Показания к ЭРХПГ должны быть строго аргументированы, так как частота осложнений достигает 3%, а летальность 0,1-0,2%. Основные осложнения: панкреонекроз, перфорация

двенадцатиперстной кишки (ДПК), кровотечение в просвет ЖКТ [27].

При выборе метода хирургической коррекции нарушения проходимости общего желчного протока на уровне ампулы БСДК вследствие его доброкачественного стеноза предпочтение отдается операциям, направленным на создание обходных билиодигестивных анастомозов, в первую очередь супрадуоденальной холедоходуоденостомии, особенно при наличии выраженной компенсаторной эктазии общего желчного протока.

Несмотря на хорошие результаты, операция супрадуоденальной холедоходуоденостомии не лишена серьезных недостатков: развития недостаточности швов анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, кровотечения, послеоперационного панкреатита. Кроме того, в отдаленном периоде результатом этой операции могут быть восходящий холангит и холангиогенные абсцессы печени, хронический панкреатит (ХП) вследствие образования «слепого мешка» в терминальном отделе общего желчного протока. Нередко в отдаленном периоде развивается стеноз или даже полная облитерация холедоходуоденоанастомоза. Чреспапиллярный

подход как первый этап лечения показан у больных с заболеваниями БДС и холедохолитиазом, особенно с осложненным течением (механическая желтуха, холангит, панкреатит) [28].

К.Г. Глебовым, А.Е. Котовским разработан метод эндоскопической папиллотомии при установленном в проток поджелудочной железы (ПЖ) проволочном проводнике. Метод может быть использован при невозможности канюляции большого сосочка, отсутствии продольной складки двенадцатиперстной кишки, папиллите, а также позволяет исключить повреждение протока поджелудочной железы и уменьшить вероятность развития послеоперационного панкреатита. При рестенозе следует шире использовать технику баллонной дилатации в сочетании с эндопротезированием желчных протоков, что позволяет получить хороший клинический эффект [29,30].

Рубцовые стриктуры внутрипеченочных желчных протоков являются показанием к обширной резекции печени, комбинированной с резекцией внепеченочных желчных протоков и восстановлением оттока желчи [31].

Продленная стриктура терминального отдела гепатикохоледоха является причиной конверсии при ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией и при одноэтапном лапароскопическом вмешательстве. При стриктурах желчных протоков некоторые авторы рекомендуют использовать самораскрывающиеся металлические стенты [32].

В диагностике синдрома Мириззи решающее значение имеет прямое антеградное контрастирование желчных протоков, чрескожная чреспеченочная холангиография и чрескожная чреспеченочная или трансабдоминальная холецистография. Комбинированная антеградная холангио- и холецистография при чрескожном дренировании позволила подтвердить заподозренный при УЗИ синдром Мириззи у 4 пациентов и правильно диагностировать его еще у 4 [33].

Выделяют два основных метода лечения: рентгеноэндоскопическое вмешательство и хирургическое лечение. В последствии у больных, которым были удалены все камни из протока и пузыря с широкой папиллосфинктеротомией, произошло сморщивание желчного пузыря, что не потребовало в дальнейшем выполнения холецистэктомии [34]. Рентгенохирургические методы (этапная механическая или пневматическая литотрипсия и литэкстракция из модифицированной микрохолецисто- и/или микрохолангиостомы позволяют улучшить результаты лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском и избежать летального исхода [35].

Эндоскопический ультразвук (ЭУЗ) вместе с онкомаркером СА-19-9, концентрация которого при опухолях панкреатодуоденальной зоны обычно повышается, что дает возможность оценить распространенность процесса и успешность хирургического лечения [36,37,38]. Установлено, что тонкоигольная пункция под контролем эндо-УЗИ дополняет результаты неинвазивной эндо-УЗИ, а также других методов инструментальной диагностики [39]. Морфологическая диагностика рака внепеченочных желчных протоков и рака головки поджелудочной железы проводилась по материалам цитологических исследований желчи, при отрицательных результатах цитологического исследования желчи - эндохоледохеальной и чрескожной пункционной биопсией [40].

При раке панкреатодуоденальной зоны применяют двухэтапное лечение. На первом этапе выполнять декомпрессию желчевыводящих путей минимально инвазивными способами: чрескожно-чреспеченочная холангиостомия, холецистостомия под контролем УЗИ, эндоскопическая ретроградная папиллотомия и транспапиллярное дренирование. Вторым этапом проводить хирургическое лечение (панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и папиллэктомия) [41]. Наилучшие результаты при протоковом раке поджелудочной железы достигнуты у пациентов, перенесших расширенную модифицированную гастропанкреатодуоденальную резекцию, а также у больных, которым проведено комбинированное лечение с химиотерапией [42]. Большая продолжительность жизни после расширенной ПДР отмечается при локализации опухоли в крючковидном отростке и при ее размере от 2 до 4 см.[43].

К.В. Лядовым разработана модификация бесконтактной мобилизации периампулярного комплекса при панкреатодуоденальной резекции, направленная на предотвращение интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [44]. По мнению И.Е. Хатькова применение эндовидеохирургических технологий при радикальных операциях на поджелудочной железе оправдано и целесообразно. Необходимыми условиями применения метода следует считать соответствующее оснащение лечебного учреждения, наличие специалистов, владеющих лапароскопическими технологиями и обладающих значительным опытом операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны [45].

В диагностике кистозных опухолей ПЖ успешно применяют эндоскопическую ультрасонографию [46,47,48,49].

При локализации кистозной опухоли в области головки ПЖ выполняется панкреатодуоденальная резекция. В последнее время при доброкачественных кистозных опухолях успешно применяется изолированная резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки как традиционным, так и видеолапароскопическим методами. Имеются сообщения о новом методе катетеризации желчного протока - с использованием проволочного направителя катетера [50].

На 12-15-й день желтухи в ткани печени на 50-60% ухудшается энергетический статус, проявляющийся в гемодинамическом, метаболическом, морфологическом и функциональном нарушений. Выраженные изменения печени и других органов при механической желтухе, состояние «мнимой стабильности» требуют уменьшения влияния операции, как «второго удара», выполнения эндоскопической литэкстракции вместо традиционной операции и медленной, плавной декомпрессии желчных протоков при опухолевой механической желтухе до допустимого уровня билирубинемии [51].

Также установлено, что эндобилиарное протезирование - эффективный метод декомпрессии билиарного тракта прежде всего у больных с опухолевым поражением желчных протоков. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 2,5года. Эндопротезирование желчных протоков нитиноловым самораскрывающимся стентом следует использовать в качестве одного из методов ликвидации желтухи прежде всего у больных с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны [52].

При проксимальном расположении опухоли в печеночных протоках, выраженной билиарной гипертензии используется чрескожное чреспеченочное дренирование. При дистальном расположении опухоли эти задачи решают, применяя эндоскопические методики. Такая тактика позволяет добиться эффективной декомпрессии желчных путей при низких показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности. Выполнение радикальных операций после полного устранения механической желтухи позволяет добиться у этой тяжелой категории больных хороших непосредственных результатов и сопровождается невысокой частотой послеоперационных осложнений (26,3 %) и летальностью (5,3 %) [53].

Отмечено, что при длительном дренировании ЖВП через 1-2 недели закономерно возникает симптоматика холангита, так называемая дренажная лихорадка. Кроме целенаправленной антибактериальной терапии в таких случаях необходимо менять дренажные трубки, а еще лучше - выполнять ротацию дренажа до развития холангита [54].

При нерезектабельном раке внепеченочных желчных протоков наиболее оптимальным вариантом желчеотведения является эндопротезирование металлическим нитиноловым самораскрывающимся стентом. Нельзя забывать, что предварительная баллонная дилатация злокачественных и послеоперационных билиарных стриктур обязательный этап чреспеченочного вмешательства, особенно при имплантации саморасширяющихся стентов в извитые отделы желчных протоков [55].

Неотложное обследование больных, поступающих в стационар с подозрением на острый панкреатит, включает биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям фиброгастродуоденоскопия с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, лапароскопию. Это позволяет в первые часы с момента поступления выявить факт поражения поджелудочной железы, а также установить этиологическую и морфологическую форму острого панкреатита [56].

Установлено, что при правильной и своевременной диагностике эффективные транспапиллярные вмешательства могут быть выполнены почти у трети больных с острым билиарным панкреатитом [57].

Основными признаками ущемления камня БСДК следует считать эпигастральную локализацию боли, отсутствие блока на уровне желчного пузыря и признаки расширения общего желчного протока при УЗИ [58].

Уровень активности амилазы и липазы в протоковой желчи более 110 и 600 ед/л соответственно является прогностическим критерием развития острого билиарного панкреатита [59].

Операцией выбора является радикальное устранение заболевания внепеченочных желчных путей, ликвидация внутрипротоковой гипертензии, основной причины острого билиарного панкреатита с использованием миниинвазивных хирургических технологий. Патогенетически обоснованным методом лечения при ущемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки является срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, поскольку результаты лечения напрямую зависят от срока ущемления [58,60].

Основой лечебной тактики при легкой форме острого панкреатита является консервативная базовая терапия в условиях хирургического отделения с привлечением, по показаниям, малоинвазивных (чрескожных и эндоскопических) методов [61].

В 2012 году предложен диагностический алгоритм при хроническом панкреатите: УЗИ, допплерография, по показаниям применяли КТ, МРТ, ангиографию, ЭГДС [62]. КТ с болюсным контрастированием в сочетании с ЭРХПГ позволила в 98,0±1,0 % случаев (р< 0,01) установить тип хронического панкреатита, выявить причину механической желтухи, разработать тактику хирургической коррекции [63].

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография делает возможным получить изображения желчных и панкреатических протоков без введения в них контрастного вещества, что выгодно отличает методику от ЭРХПГ. Важная роль отводится МРХПГ наряду с КТ в дифференциальной диагностике рака и ХП, в определении возможности резектабельности опухоли и выбора хирургической тактики при ХП [64].

Диагностическая эффективность двухбаллонной энтероскопии петли тощей кишки при хроническом панкреатите составила 91,2 % [65].

Операцией выбора предлагают считать внутреннее дренирование под ультрасонографическим и эндоскопическим контролем панкреатических псевдокист и последующее цистодуоденальное стентирование у лиц с риском развития наружного панкреатического свища [66].

Резекция головки железы с сохранением ДПК при абсолютной радикальности вмешательства в большинстве наблюдений характеризуется более благоприятными функциональными результатами в отдаленные сроки, чем панкреатодуоденальная резекция и панкреатоею- ноанастомоз [67].

Оптимальным методом коррекции желчеоттока являлось формирование анастомозов с холедохом [68].

Также в 2010 году предложен модифицированный вариант эндоскопического цистогастро- и цистодуоденоанастомоза шириной 1,5-2,0 см, который ранее формировали с помощью папиллотома (авторы создавали соустье точечным прожиганием задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с введением в полость кисты эндопротеза (стента) на 3 мес.). Способ обеспечивает адекватное внутреннее дренирование, а при наличии показаний может быть дополнен наружным дренированием для санации кистозной полости. Технология позволяет выполнить «двойное» наружно-внутреннее дренирование при нагноении псевдокист [69].

Следует отметить разработанный оригинальный способ панкреатогастроанастомоза, заключающийся в муфтообразной перитонизации его П-образным серозно-мышечным лоскутом стенки желудка [70].

Обобщая вышеизложенные факты основанному на анализе осложнений, качества жизни, ранней и поздней летальности, такое органосохраняющее вмешательство, как операция Бегера, является надежным и безопасным методом устранения основных симптомов и осложнений хронического панкреатита [71].

Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите с фиброзно-измененной головкой поджелудочной железы, сопровождающимся выраженной компрессией и инфильтрацией двенадцатиперстной кишки и/или общего желчного протока, осложненном механической желтухой, устраняет основной патологический процесс и значительно улучшает качество жизни пациентов [72].

При локализации дивертикула двенадцатиперстной кишки в области фатерова соска наблюдается желтуха, а уровень билирубина колеблется от 80 до 260 мкмоль/л (I-II степень по Гилевичу) [73,74]. В случаях, когда дивертикул двенадцатиперстной кишки сочетается со стриктурой БСДК и терминального отдела холедоха, показано выключение ДПК в сочетании с ХДА [75].

Показания к операции при паразитарных кистах основываются на ультразвуковых признаках эхинококковых кист. Диагностика включает серологические реакции, УЗИ, МР- холангиографию. Положительная серологическая реакция отмечена у 75 (78,9%) обследованных пациентов [76,77]. А.З. Вафин и соавт. установили изменение уровня цитокинов при эхинококкозе печени, а также при обработке полостей плазменным потоком. Указанные биологически активные вещества являются маркерами повреждения ткани и могут быть использованы в качестве критериев для оценки функционального состояния печени [78].

Радикальное хирургическое лечение первичного и резидуального эхинококкоза позволяет в большинстве наблюдений добиться хороших результатов. Необходимым и достаточным является применение радикальных операций в объеме тотальной и субтотальной перицистэктомии. При необходимости вмешательства дополняют сегментарной и субсегментарной резекцией. Перицистэктомию целесообразно применять при краевом расположении кист и отсутствии их контакта с крупными сосудисто-секреторными элементами [79].

Чрескожная аспирационная эхинококкэктомия под ультразвуковым контролем по сравнению с традиционной лапаротомией обладает малой травматичностью, может быть выполнена под местной анестезией, способствует сокращению сроков пребывания пациента в стационаре, отличается экономичностью и низкой частотой осложнений. Метод позволяет уменьшить риск хирургического лечения у лиц старшей возрастной группы с сопутствующими заболеваниями [80]. Лапароскопическая эхинококкэктомия является относительно безопасным радикальным вмешательством при гидатидном эхинококкозе печени [81].

М.И. Прудков и соавт. получили результаты, свидетельствующие о целесообразности органосохраняющих операций из минидоступа при гидатидном эхинококкозе печени [82].

Для верификации диагноза «описторхоз» используются УЗИ, ЭРХПГ, КТ, лабораторные и бактериологические методы исследования [83].

ЭРХПГ часто невыполнима при протяженных стриктурах общего желчного протока. ЧЧХГ при выраженной холангиоэктазии и желчной гипертензии противопоказана. Из интраоперационных методов диагностики наиболее информативны холангиография, холедохоскопия [84].

В лечении важными составляющими являются коррекция нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку с обязательным наружным дренированием желчных протоков и последующей их санацией, внутрипортальная инфузия лекарственных препаратов [84].

В 84,4 % наблюдений данная процедура оказалась эффективным и окончательным методом лечения [85].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аракелян С.М. Выбор способа паллиативного хирургического лечения у больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой : автореф. дис канд. мед.наук : 14.00.27. — Ульяновск, 2008. — 24 с.
2. Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М. Хирургическая тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2007. - Т. 12. - № 3-4. - С. 77-78.
3. Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х., Раимкулов А.Э. и др. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. - № 4. - С. 50-53.
4. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. - М. : Медицина, 1982. - 272 с.
5. Быков А.Д., Дороган Д.А. Сравнительная эффективность методов дренирования внепечёночных желчных протоков при механической желтухе // Вестн. Бурятского государственного университета. - 2009. - № 12. - С. 152-154.
6. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) // Практическая онкология. - 2004. - Т. 5. -№ 2. - С. 126-134.
7. Дооперационная диагностика скрытого холедохолитиаза / Ардасенов Т.Б., Фрейдович Д.А., Паньков А.Г. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011.№ 16(2). - С. 18-24.
8. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста /Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — № 13(2). С. 15-19.
9. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи / Мальчиков А.Я., Коровкин В.А., Фатыхова Г.И. и др. // Практическая медицина. — 2011. — № 49. — С. 84-87.
10. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? / Luis R Rabago, Alejandro Ortega, Inmaculada Chico et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2011. - № 3(12). - Р. 248-255.
11. Jose Carlos Subtil Gallbladder drainage guided by endoscopic ultrasound / Jose Carlos Subtil, Maite Betes, Miguel Munoz-Navas // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. - № 2(6). - Р. 203209.
12. Endoscopicultrasoundguidedbiliarydrainage / IlariaTarantino, LucaBarresi, CarloFabbri, MarioTraina // WorldJournalofGastrointestinalEndoscopy. - 2012. -№ 4(7). - Р. 306-311.
13. Comparison between needle-knife fistulotomy and standard cannulationinERCP / MohammadAyoubi, GiovanniSansoe, NicolaLeone, FrancescaCastellino // WorldJournal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2012. - № 4(9). - Р. 398-404.
14. О целесообразности интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом / Нишневич Е.В., Столин А.В., Шелепов И.В., Прудков М.И. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 14(4). - С. 22-27.
15. Славин Л.Е. Лапароскопическая холецистэктомия /Славин Л.Е. // Практическая медицина. - 2010.-№ 41.- С. 30-35.
16. Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия / Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н. // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - № 17(2). - С. 102-110.
17. Бобоев Б.Д. Результаты одномоментного лапароскопического лечения больных холецистохоледохолитиазом //Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - 17(4). - С.80-85.
18. Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков: Дис... д-ра мед.наук. - Волгоград, 2008. - 324 с.
19. Выбор метода хирургического лечения холецистохоледохолитиаза / Коханенко Н.Ю., Латария Э.Л., Данилов С.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2011.- № 16(4). - С. 56-61.
20. Заруцкая Н.В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / Заруцкая Н.В., Бедин В.В., Подолужный В.И.//Сибирский медицинский журнал.- 2007.-№ 22(2).-С.11-14.
21. Охотников О.И. Транспапиллярные миниинвазивные вмешательства при холедохолитиазе / Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 16(1).- С. 58-63.
22. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage with replacement of a covered self-expandable metal stent /Kazumichi Kawakubo, Hiroyuki Isayama, Naoki Sasahira et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy.-2011.-№ 3(2).- С. 46-48.
23. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха / Переходов С.Н., Долгов О.А., Ванюшин П.Н., Григорьев К.Ю. // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008. -№ 4(22). -С. 101-104.
24. Красильников Д.М. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Курбангалеев А.И. //Практическая медицина. - 2010.- № 47.- С. 20-29.
25. Transnasal endoscopic biliary drainage as a rescue management for the treatment of acute cholangitis / Takao Itoi, Atushi Sofuni, Fumihide Itokawa et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. -№ 2(2).-С. 50-53.
26. Wiriyaporn Ridtitid Management of an occluded biliary metallic stent / Wiriyaporn Ridtitid, Rungsun Rerknimitr / World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2012. -№ 4(5). - Р. 157-161.
27. Шулешова А.Г. Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты: Дис... д-ра

мед.наук.- М., 2008. -256 с.

1. Marianne Udd Management of difficult bile duct cannulation inERCP / MarianneUdd, Leena Kylanpaa, JormaHalttunen // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2010. -№ 2(3).-Р. 97-103.
2. Глебов К.Г. Эндоскопическое лечение папиллостеноза /Глебов К.Г., Котовский А.Е.//Анналы хирургической гепатологии. -2010.-№15(1).-С.34-36.
3. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны /Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. // Анналы хирургической гепатологии. -2010.-№ 15(1). -С. 9-18.
4. Хотиняну В.Ф. Хирургическое лечение больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков / Хотиняну В.Ф., Фердохлеб А.Г., Хотиняну А.В.//Анналы хирургической гепатологии. - 2008.-№ 13(1).-С.61-65.
5. Журавлев В.А. Билиарная реконструкция при резекции печени/ Журавлев В.А., Русинов В.М., Булдаков В.В. //Анналы хирургической гепатологии. -2011.-№ 16(4). -С.46-51.
6. Курбонов К.М. Выбор методов лечения болезни Кароли /Курбонов К.М., Даминова Н.М. // Анналы хирургической гепатологии. -2009.-№ 14(4). -С. 39-42.
7. Охотников О.И. Рентгенохирургическое лечение синдрома Мириззи у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. // Анналы хирургической

гепатологии. -2009. -№ 14(3). -С. 22-25.

1. Хирургическое лечение синдрома Мириззи / Гоч Е.М., Михневич В.В., Толстокоров А.С. // Саратовский научно-медицинский журнал. -2010. -№ 6(2). -С. 458-460.
2. Дайчман Д. Периампулярный рак двенадцатиперстной кишки / Дайчман Д., Генслицкая Е. // Казанский медицинский журнал. -2009. -№90(3). -С. 375-379.
3. Результаты стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы / Егоров В.И., Вишневский В.А., Козлов И.А. // Анналы хирургической гепатологии. -2008. -№ 13(4). -С. 19-32.
4. Payam Chini Diagnosis and management of ampullary adenoma: The expanding role of endoscopy / Payam Chini, Peter V. Draganov // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2011. -№ 3(12).-Р. 241-247.
5. Тонкоигольная пункция под контролем эндоскопической ультрасонографии в диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Бурдюков М.С., Нечипай А.М., Юричев И.Н. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. -№ 15(2). -С. 66-71.
6. Комбинированное, лучевое и хирургическое лечение панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи / Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Чхиквадзе В.Д. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. -2009. -№ 9. -С. 1-10.
7. Бедин В.В.Хирургическое лечение больных раком панкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой / Бедин В.В., Шин И.П. // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2007. -№ 22(1). -С. 86-88.
8. Результаты гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярного рака / Старченко Г.А., Данильченко В.В., Бултачеев К.А., Руков О.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -№ 14(2). -С. 76-83.
9. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции / Егоров В.И., Мелехина О.В., Вишневский В.А., Шевченко Т.В. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. - №15(1). - С. 62-73.
10. Бесконтактная («No-Touch») мобилизация опухоли при панкреатодуоденальной резекции: технические аспекты / Лядов К.В., Егиев В.Н., Лядов В.К., Буланова Е.А. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. - №16(4). -С. 77-83.
11. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Багдатьева М.Г. // Анналы хирургической гепатологии. -2008. -№13(4). -С. 48-57.
12. Хирургическая тактика при кистозных опухолях поджелудочной железы / Красильников Д.М., Кормачев М.В., Абдульянов А.В., Салимзянов Ш.С. // Практическая медицина. -2010. -№ 47. -С. 49-55.
13. Хирургическое лечение кистозных опухолей поджелудочной железы / Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Горин Д.С.

и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2012. №17(1). -С. 17-26.

1. Лучевые методы диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей / Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. - № 14(3). -С. 69-79.
2. Endosonography-guided cholangiopancreatography as a salvage drainage procedure for obstructed biliary and pancreatic ducts / ManuelPerez-Miranda, CarlosdelaSerna, Pilar Diez-Redondo, Juan J. Vila // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2010. -№ 2(6).-Р. 212-222.
3. New cannulation method for pancreatic duct cannulationbile duct guidewire-indwelling method / Yuji Sakai, Takeshi Ishihara, Toshio Tsuyuguchi et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2011. -№ 3(11).-Р. 231-234.
4. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Гальперин Э.И. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. -№ 16(3). -С. 16-26.
5. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков самораскрывающимися эндопротезами / Глебов К.Г., Дюжева Т.Г., Петрова Н.А. и др.//Анналы хирургической гепатологии. -2012.-№17(3). -С. 65-75.
6. Царев М.И. Современные принципы хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей: Дис... д-ра мед. наук. -М., 2009. -337 с.
7. Шарафиев С.З. Профилактика и лечение гнойного холангита у больных механической желтухой при высоком опухолевом блоке желчевыводящих путей / Шарафиев С.З., Шаймарданов Р.Ш., Купкенов М.А. //Сибирский медицинский журнал (Томск). -2010. -№ 91(2). -С. 243-245.
8. Актуальные вопросы чреспеченочного эндобилиарного стентирования при злокачественных блоках желчевыделения / Хачатуров А.А., Капранов С.А., Кузнецова В.Ф. // Диагностическая интервенционная радиология. -2008. -№ 2(3). -С. 33-47.
9. Дыньков С.М. Острый билиарный панкреатит. Оптимизация лечебно-диагностической тактики: Дис.д-ра мед. наук. -Архангельск, 2006. -260 с.
10. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -№ 14(1). -С. 29-33.
11. Особенности диагностики и лечения ущемленных камней большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2008. -№ 13(1). - С. 83-86.
12. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. -№ 15(2). -С. 87-91.
13. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите / Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№ 16(4). -С.71-77.
14. Благовестнов Д.А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита: Дис. д-ра мед. наук. -М., 2007. -270 с.
15. Комбинированные малоинвазивные технологии в лечении постнекротических кист поджелудочной железы и их осложнений / Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. и др. //Анналы хирургической гепатологии. -2012. -№17(4).- С. 57-66.
16. Kevin E. Woods. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review / Kevin E. Woods, Field F. Willingham // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. -2010. - № 2(5).-С. 165-178.
17. Красильников Д.М. Диагностика и хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом / Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С. // Казанский медицинский журнал. -2009. - № 90(1). -С. 93-101.
18. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите / Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. -№ 17(3). -С. 80-89.
19. Малоинвазивные технологии в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с псевдокистами поджелудочной железы / Григорьев С.Н., Белозеров В.А., Лазаренко В.А. и др. // Диагностическая интервенционная радиология. -2007. -№ 1. -С. 94-101.
20. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений / Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. // Анналы хирургической гепатологии. -2012. -№ 17(4). -С. 24-35.
21. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / Нартайлаков М.А., Пешков М.В., Мурманский Н.А. // Казанский медицинский журнал. -2007. -№ 88(5). -С. 472-476.
22. Эндоскопические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы / Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. -№ 15(1). -С. 2733.
23. Пропп А.Р. Оригинальный способ панкреатогастроанастомоза / Пропп А.Р., Полуэктов В.Л. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. -№ 15(4). -С. 53-56.
24. Щастный А.Т. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите / Щастный А.Т., Петров Р.В., Егоров В.И. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№ 16(1). -С. 72-79.
25. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению: Дис...д-ра мед. наук. -СПб., 2010. -203 с.
26. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки / Котовский А.Е., Уржумцева Г.А., Глебов К.Г. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -№ 14(1). -С. 68-74.
27. Шаймарданов Р.Ш. Диагностика и лечение осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки / Шаймарданов Р.Ш., Фассахова Л.С. // Казанский медицинский журнал. -2003. -№ 84(2). - С. 103-105.
28. Сберегающая хирургия при эхинококкозе печени / Лотов А.Н., Черная Н.Р., Бугаев С.А. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№16(4). -С. 11-19.
29. Эхинококкоз печени: современные тенденции в хирургической тактике / Скипенко О.Г., Паршин В.Д., Шатверян Г.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№ 16(4). -С. 3440.
30. Вафин А.З. Экспрессия цитокинов у больных эхинококкозом печени / Вафин А.З., Машурова Е.В. // Анналы хирургической гепатологии. -2007. -№ 12(4). -С. 31-35.
31. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени / Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З, Назаренко Н.А.//Анналы хирургической гепатологии. -2011. - №16(4). -С.25-34.
32. Миниинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени / Ахмедов Р.М., Мирходжаев И.А., Шарипов У.Б. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2010. -№ 15(3). -С. 99-104.
33. Алиханов Р.Б. Лапароскопическая эхинококкэктомия: анализ ближайших и отдаленных результатов / Алиханов Р.Б., Емельянов С.И., Хамидов М.А. // Анналы хирургической гепатологии. -2007. -№12(4). -С.7-10.
34. Прудков М.И. Операции из мини-доступа в хирургическом лечении эхинококкоза печени / Прудков М.И., Амонов Ш.Ш., Орлов О.Г. // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№ 16(4). - С. 40-46.
35. Онищенко С.В. Папиллит в развитии описторхозного холангита / Онищенко С.В., Дарвин В.В. // Анналы хирургической гепатологии. -2012. -№ 17(1). -С. 66-74.
36. Бражникова Н.А. Гнойный описторхозный холангит / Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. -№ 14(4). -С. 28-33.
37. Описторхозный панкреатит / Бражникова Н.А., Цхай В.Ф., Мерзликин Н.В. и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2012. -№ 17(2). -С. 72-80.