Резюме

Статья посвящена вопросам применения анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий. Учитывая широкую распространенность желчекаменной болезни и все возрастающее число геронтологических больных, необходимо с большей деликатностью подходить к выбору вида анестезии у пациентов старше 65 лет как больных высокого риска в связи с наличием у них сопутствующей патологии и инволютивных изменений организма. Рассматриваются особенности влияния анестезии на различные органы и системы стареющего организма, а также освещаются положительные и отрицательные стороны регионарных и общих методов обезболивания.

Ключевые слова: анестезиология, регионарное обезболивание, лапароскопическая холецистэктомия, геронтология, эпидуральная анестезия.

По данным Hess (1961), в среднем 15-18% взрослых имеют камни желчных путей. Примерно ¼ населения старше 60 лет имеют желчные камни. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные желчекаменной болезнью занимают первое место. Эту болезнь справедливо считают «болезнью века» и «болезнью благополоучия», имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания. (2)

На долю острого холецистита приходится 2-3% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом до 90% больных - это женщины. Если рассматривать возрастную структуру, то 76% больных составляют люди старше 40 лет, 60% - старше 50лет, 37% - старше 60 лет. (3)

Современная история лечения желчнокаменной болезни насчитывает немногим более 100 лет с момента, когда в 1882 году Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Прогресс в лечении этого заболевания до начала 1970-х гг. был связан с общим развитием медицины - 76

открытием антибиотиков, разработкой принципов общей анестезии, развитием лучевых методов диагностики. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах (каждое десятилетие этот показатель удваивался). На сегодняшний день желчнокаменной болезнью страдает 10-12% населения в странах Запада и 3-4% в странах Азии. Технический прогресс и успехи фундаментальных наук нашли свое приложение в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения желчекаменной болезни. (8, 38, 40)

Учитывая, что категория населения старше 65 лет является одним из быстрорастущих сегментов населения, требующим оперативного вмешательства в 4 раза больше в сравнении с другими возрастными категориями, можно сказать, что анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств, в том числе и лапароскопических холецистэктомий, у больных пожилого и старческого возраста, является актуальной проблемой современной анестезиологии (1, 16, 34, 47, 53, 56)

До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении желчекаменной болезни была «открытая» холецистэктомия (ОХЭ), с результатами которой и сравнивали другие методы лечения. Летальность при плановых ОХЕ не превышала 0,5%. Количество осложнений при , в зависимости от характера заболевания и общего состояния пациента, составляло 5-15%. Большинство из них не были опасны для жизни. Внедрение в практику оперативной лапароскопии произвело переворот во взглядах на хирургическое лечение желчекаменной болезни (38).

Одним из очевидных их преимуществ является отсутствие традиционных больших лапаротомных доступов, что в свою очередь облегчает послеоперационную реабилитацию, связанную с косметическим ущербом для больного (7, 31, 37)

Развитие лапароскопической хирургии позволило расширить показания к применению малоинвазивных операции у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом при выполнении непродолжительных оперативных вмешательствах, таких как холецистэктомия, аппендэктомия и др. (4, 5, 44, 48, 52)

Некоторые особенности лапароскопических операций, такие как создание напряженного карбоксипневмоперитонеума с вытекающими из этого биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в кровь, приводят к ряду побочных эффектов, которые более выражены у лиц пожилого и старческого возраста (9, 10, 49, 57).

Также к ним могут быть отнесены физиологические и морфологические функциональные изменения стареющего организма. Инволютивные процессы к 70 годам способствуют развитию компенсированной полиорганной и полисистемной недостаточности, подавлению продукции факторов иммунитета, кроветворения, развитию системного атеросклероза, пневмосклероза, миокардиодистрофии, снижению мозгового кровотока и возрастному уменьшению тел нейронов (11, 33, 36, 37, 42, 54).

Кровообращение у стареющего организма характеризуется повышением среднего артериального давления при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшением минутного объема сердца и ударного объема как в покое, так и при нагрузке. При волемической нагрузке у пожилых больных может уменьшаться производительность сердца вследствие повышения конечного диастолического давления в левом желудочке. В таком случае метаболические запросы организма удовлетворяются за счет роста тканевой экстракции кислорода, что является признаком латентной гипоксии (29, 30, 41)

Кроме того, пусковым механизмом для развития осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде часто служат нераспознанные нарушения гемодинамики и вентиляционно-перфузионых отношений именно в интраоперационном периоде. Поэтому возникает целесообразность их мониторирования (17, 19)

Помимо этого у геронтологических больных происходит изменение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в связи с перераспределением жидкости в водных секторах, снижения гидрофильности тканей, угнетения детоксикационной функции легких, печени. (6, 39, 55).

Одной из актуальных проблем в хирургии является послеоперационный делирий. Его частота, по данным различных авторов, составляет от 6 до 83% (50, 45, 46, 58), при этом послеоперационный делирий является независимым предиктором неблагоприятного исхода лечения в абдоминальной хирургии (59).

Поэтому вопрос анестезиологического обеспечения у данной категории больных (на фоне полиорганной и полисистемной недостаточности различной степени выраженности) представляется весьма актуальным, так как традиционный подход к медикаментозному лечению и выбору методик общей и проводниковой анестезии у пожилых больных по многим позициям просто неприемлем (6, 11, 19, 25, 26, 32, 35).

Несмотря на все сложности, больных необходимо обеспечить адекватным обезболиванием, седацией, миорелаксацией при минимально возможных отклонениях параметров центральной гемодинамики, а также обеспечить оптимальную антиноцицептивную защиту организма от хирургической агрессии и комфортную и безопасную посленаркозную реабилитацию. Наиболее полно этим требованиям отвечают варианты сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад (21, 24, 27, 43, 51). Между тем эпидуральная и спинальная анестезия в общепринятых вариантах может спровоцировать грубые гемодинамические нарушения, вызвать срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышая риск ишемических и гипоксических повреждений (13, 15, 23)

При оказании анестезиологической помощи пожилым пациентам одни авторы предлагают современную общую анестезию на основе пропофола и фентанила или ингаляционную изо- или севофлуранами в комбинации с наркотическими анальгетиками (12, 18, 20). Другие считают, что общая анестезия не в полной мере создает адекватную ноцицептивную защиту от интраоперационной агрессии и предлагают комбинации регионарных методов обезболивания с контролируемой седацией или общей анестезией (22, 27, 44)

Вынесение заключения по этому вопросу весьма затруднительно, так как оно напрямую зависит от суждений об адекватности анестезии и детальной оценки преимуществ метода сочетанной анестезии. К сожалению, критерии адекватности анестезиологической защиты довольно неконкретны. Например, долгие годы о ней судили на основании гемодинамической стабильности, однако сегодня ориентация на это представляется уже недостаточной (14, 28). Ценность лабораторных показателей очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации.

Современные представления о механизмах формирования боли ведут к предположению, что наиболее адекватная анестезия при травматичных вмешательствах может быть обеспечена комбинированной анестезией, включающей не только активацию антиноцицептивных структур препаратами общего действия, но и прерывание афферентного ноцицептивного потока за счет блокады проводящих путей, например, с помощью эпидурального блока. В то же время отношение к целесообразности использования эпидуральной блокады в ходе анестезии в полной мере не устоялось. Известно, что она требует и финансовых затрат (наборы, современные местные анестетики), и наличия у анестезиологов-реаниматологов, ее применяющих, хороших практических навыков.

Проведенный анализ литературных источников свидетельствует о недостаточном освещении вопросов, связанных с проведением анестезиологического пособия у геронтологических пациентов при лапароскопической холецистэктомии, его эффектив-ности в концепции послеоперационного выздоровления.

ЛИТЕРАТУРА

1. . Конкаев А.К., Баймагамбетов Ш.А. Анестезиологичнское обеспечение оперативных вмешательств у геронтологических пациентов с переломами бедренной кости.-Методические рекомендации. 2-е издание - Алматы. Эверо,-2014.-56с.
2. .Нурахманов Б.Д., Ибадильдин А.С., «Хирургия», учебник. 1 том - Алматы: «Эверо», 2013.-C. 108-142
3. .Сапарова Қ.Ғ., Бижігітов Ж.Б. Госпитальдық хирургия - Алматы - 2010. - 671-675 б.
4. .Буров Н.Е. Анестезия и интенсивная терапия в гериартрической урологии-из кн. Избранные главы гериартрической урологии. - 2000. - С.80-81.
5. .Бобринская И.Г., Левите Е.М, Феденко В.В. Прогноз и коррекция нарушений, связанных с пневмоперитонеумом. Российский медицинский журнал. - 2001. - №6. - С. - 31-34., 113.
6. .Брискин Б.С., Пузин С.Н., Костюченко Л.Н. Хирургические болезни в гериатрии. - М: Бином - 2006. - 336 c.
7. .Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных групп. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. - 2007. - №9. - C. 72-76.
8. .Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. М.: ГЭОТАР Медицина, 2005. - 617 с.
9. .Давыдов А.А., Баранов Д.В., Крапивин Б.В. и др. Осложнения карбоксипе-ритонеума во время лапароскопических операций и их профилактика. Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С. 23-24.
10. .Давыдова Н.С. Новые подходы к оптимизации анестезиологической защиты при оперативном лечении лиц пожилого и старческого возраста-Дисс. д.м.н.-Екатеринбург-2002.
11. .Жиляев Е.В., Войновский Е.А., Лукьянова М.А и др. Новый подход к прогнозированию риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых операциях на органах брюшной полости и малого таза. Клиническая геронтология. - 2001. - №3. - С. 11-15.
12. .Замятин М.Н., Теплых Б.А. и др. Индукция и поддержание анестезии севофлура-ном: методические основы техники VIMA. Москва. - 2010. - Учебно-методические рекомендации.
13. .Казьмин С.Н., Козлов С.П., Золичева Н.Ю. и др. Субарахноидальная анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы//Анестезиология и реанима- тология.-2006.-№5.-С. 44-48.
14. .Кондратьев А.Н. Сохранение сознания в ходе оперативного вмешательства в условиях общей анестезии. // Анест. и реаниматол. 1999. - №2. - С.22-25.
15. .Корячкин В.А., Страшнов В.И., Хряпа А.А. Односторонняя спинальная анестезия. //Анестезиология и реаниматология.- 2008.-№4.-С. 4-5.
16. .Косаченко В.М. Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологи-ческих больных при абдоминальных операциях: Автореф. дис.д-рамед наук/В.М. Косачен-ко М., 2005. — 44 с.
17. .Лебединский К.М. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. Анестезия и системная гемодинамика. Санкт-Петербург // Человек. - 2000. - сс. 137148, 151-154.
18. .Лихванцев В.В., Левин Д.И., Мурачев А.С., и др. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых больных высокого риска в некардиальной хирургии. Общая реаниматология. - 2011. - №3. - с.59-62.
19. .Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.Л. и др. Профилактика сердечно-сосу-дистых и дыхательных осложнений при выполнении холецистэктомии у больных пожи-лого и старческого возраста. Вестник Российского университета дружбы народов // Серия «Медицина». - 2000. - №1. - С. 32-35.
20. .Мизиков В.М., Пейкарова А.В., Стамов В.И. и соавт. Эффективность и безопас-ность севофлурана в различных схемах анестезии (по результатам мультицентрового исследования). Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №5. - с.52-55.
21. .Овечкин А.М. Возможности и особенности проведения нейроаксиальной анес-тезии у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Регионарная анестезия и лече-ние острой боли. - 2009; - III(3): 36-47.
22. .Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седа-ция в послеоперационный период: Реалии и возможности- Вест, интенсив. терапии-2001-№4-с.6.
23. .Оруа И. Осложнения регионарной анестезии эпидемиологический аспект / И. Оруа // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций / Под ред. Э.В. Недашковского. - Архангельск, 2005. -Вып.10. - С.141-145.
24. .Репин К.Ю. Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастных групп при спинальной анестезии местными анестетиками: Автореф. дис. д-ра мед. наук / К.Ю. Репин Екатеринбург, 2007.-44 с.
25. .Рябов Г.А., Кулабухов В.В. Особенности периоперационного периода у пожи-лых больных. М:БИНОМ. - 2006. - с. 84-114.
26. .Сапанюк А.И., Бухарин А.И., Куклова И.И. и др. Прогнозирование гемодина-мического ответа при выполнении лапароскопических холецистэктомий.Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12. - №2. - с.96.
27. .Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов СП сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия ии тактика.// анест-я и реан-я. 2006; 4:4-12
28. .Силаев Б.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия герон-тологических больных в урологии: Автореф. дис. канд. мед.наук / Б.В. Силаев Москва, 2006. - 20 с.
29. .Скобелев Е.И., Бондаренко Е.Д., Перов О.И. Оптимизация анестезии на плано-вых операциях холецистэктомии у пожилых больных.// Новости анестезиологии и реани-матологии.-Москва.- 2006.-С.81.
30. .Скобелев Е.И., Перов О.И., Благовидов Д.Ф. и соавт. Выбор метода анестезии у пациентов пожилого возраста при хирургической патологии гепатобилиарной зоны//Москва.-2007.-С.55.
31. .Соколенко Г.В., Коровин А.Я., Кулиш В.А. Спинальная анестезия при гинеко-логических эндоскопических операциях.// Эндоскопическая хирургия.-2005.-№1.- С.45-46.
32. .Федоровский Н.М. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения у пожилых и старых больных при абдоминальных операциях / Н.М. Федоровский, С.Б. Корсунский, В.М. Косаченко // Клинич. геронтология. 2003. - Т. 9, № 2. - С. 13-20.
33. .Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Н. М. Федоровский // Клинич. геронтология. 2003. -Т. 9, № 2. - С. 36-40.
34. .Федоровский Н.М., Овечкин A.M., Косаченко В.М. Анестезиологическое обес-печение геронтологических больных-B кн.-Хирургические болезни в ге-риатрии-"Избран. лекции"-М.- Бином-2005-с.59-82.
35. .Федоровский Н.М. К вопросу об анестезиологическом обеспечении и интенсив-ной терапии больных пожилого и старческого возраста Текст. / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко, Н.К. Колюцкий // Мед. помощь. 2004. -№ 2. - С.34-36.
36. .Федоровский Н.М. Оптимизация анестезиологического обеспечениягеронтологичес- ких больных Текст. / Н. М. Федоровский, А. М. Овечкин, Е. Ю. Халикова // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 9 (Спец. выпуск). - С.43-46.
37. .Федоровский Н.М. Актуальные проблемы анестезиологии в гериатрии. Мате-риалы II Российско-Американской научно-практической конференции. Москва. - 2003. - С. 138-139.
38. .Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. «Эндоскопическая хирургия». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-544с.:ил (224-290).
39. .Фееринг Б. Фармакокинетика и токсичность местных анестетиков - вопросы выбора дозы // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: (Освежающий курс лекций). Вып. 10 / Под ред. Э.В. Недашковского. - Архангельск. - 2005. - С. 124-127.
40. .Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: пер. с англ. под ред. И.С. Осипова / К. Франтзайдес. СПб.-М.: «Невский диалект» -«Издательство БИНОМ», 2000. - 320 с.
41. .Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляционно-перфузионное соотношение.// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: (Освежающий курс лекций). Вып. 10 / Под ред. Э.В.Недашковского. - Архангельск, 2005. С.256-262.
42. .Хачатрян С.Г., Анестезиологическое обеспечение реконструкционных операций на брюшной аорте и ее ветвях у больных старше 65 лет с сопутствующей ИБС: Автореф. дис. канд. мед. наук / С.Г.Хачатрян Москва, 2008. - 127с.
43. .Шелухин Д.А. Оптимизация комбинированной спинально-эпидуральной анесте-зии у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис. канд. мед.наук / Д.А.Шелухин Санкт- Петербург, 2009. - 119с.
44. .Шифман Е.М., Бутров А.В., Федулова И.В. Эпидуральная блокада ванестезио-логическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии. Анестезиологияиреаниматология. - 2007. - №2. - С. 65-68. 135.
45. .Chang Y.L., Tsai Y.F., Lin P.J., Chen M.C., Liu C.Y. Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit. Am. J. Crit. Care. 2008; 17(6): 567-75.
46. .Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. //Br. J. Anaesth. 2000. - Vol.85, №1. - P. 109-117.
47. .Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, Ko CY. The aging population and its impact on the surgery workforce/ Ann Surg 2003; 238: 170-7.
48. .Gupta A., Watson D.I. Effect of laparoscopy on immune function. British Journal of Surgery. - 2001. - Vol. 88. - P. 1296-1306.
49. .Hopkins D., Gemmell L.W. Intraabdominal hypertension and the abdominal compart-ment syndrome. BSA - CEPD Reviews. - 2001. - № 2. - P. 56-58.
50. .Kamitani K., Higuchi A., Asahi T., Yoshida H. Postoperative delirium after general anesthesia vs. spinal anesthesia in geriatric patients. Masui. 2003; 52(9): 972-5.
51. .Kosibski S regional analgesia for trauma patients.//Anasterjol. Intens Ter. 2009; V.53(&):215-218.
52. .Moraca R.J., Sheldon D.G., Thirlby R.C. The role of Epidural Anesthesia and Anal-gesia in Surgical Practice. Ann. Surg. - 2003. November. - № 5. - P. 663-673.
53. .Muravchick S. Geroanesthesia. Principles for Management of the Elderly Pa-tient-St. Louis-Mosby- Year Book, Inc., 1997.
54. .Muravchick S. Gerontology- Internat. Syllabus on Geriaric Anesthesiology-2000-p.l-4
55. .Morgan G.E. Clinical anesthesiology, second edition / G.E. Morgan, M.S. Mikhail. Prentice-Hall International Inc., 2005. - 1064 p.
56. .Naughton C., Feneck R.O. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int. J. Clin. Pract., 2007; 61:768-776.
57. .Rauh R., Hemmerling T.M., Rist M., Jacobi K.E. Influence of pneumoperitoneum and patient positions on respiratory system compliance. J Clin. Anesth 2001; 13: 361-365
58. .Rudolph J.L., Marcantonio E.R. Review articles: postoperative delirium: acute change with long-term implications. Anesth. Analg. 2011; 112(5): 1202-11.
    1. 1. .Veiga D., Luis C., Parente D., Abelha F. Outcome after hepatectomy-delirium as an independent predictor for mortality. BMC Anesthesiol. 2013; 13:4.