Медикаментозная терапия пациентов с сахарным диабетом и острым инфарктом миокарда

Аннотация

Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в острый период инфаркта миокарда, сохраняется в течение нескольких лет. Смертность в 1-й год после инфаркта миокарда на фоне медикаментозной терапии у больных СД составляет 15-34% и достигает 45% в течение 5-ти последующих лет. Несмотря на наличие показаний к применению ИАПФ, БАБ, статинов у пациентов с СД после перенесенного ОИМ, даже в крупных раномизированных исследованиях использование этих препаратов среди пациентов с СД недостаточное и поэтому для больных этой категории характерна высокая частота внезапной остановки кровообращения, застойной сердечной недостаточности, кардиогенного шока и повторных ОИМ.

Ключевые слова: ОИМ, лечение, реваскуляризация.

Во всем мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) - единственная самая частая причина смертности. Каждый год более семи миллионов людей умирают от ИБС, что соответствует 12.8% всех случаев смерти 7

[1]. Каждый шестой мужчина и каждая седьмая женщина в Европе умирают от инфаркта миокарда (ИМ). Смертность от ИБС в России выше, чем в США, в 3 раза [2], и выше, чем в Японии, - в 9 раз [3]. Однако временные тенденции свидетельствуют о снижении ежегодной смертности в связи с ИБС [2]. В течение длительного времени существовало ошибочное мнение, что сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) более «мягкая» форма СД. В настоящее время не вызывает сомнение, что речь идет о тяжелом прогрессирующем заболевании, связанном с развитием микро- и макрососудистых осложнений, которые и являются основными причинами смерти больных. Поэтому, СД 2 типа в последнее время считают не только эндокринологическим, но и кардиологическим заболеванием.

Особая роль в структуре смертности больных СД 2 типа принадлежит острому инфаркту миокарда (ОИМ), который является причиной смерти почти в 50% случаев [3]. Характерными особенностями ОИМ у пациентов с СД 2 типа является высокий риск развития осложнений и неблагоприятный прогноз за счет множественного диффузного поражения коронарных артерий (КА) и нарушений микроциркуляции [4]. Несмотря на то, что эффективность применения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) со стентированием у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) является общепризнанной, выбор тактики лечебных мероприятий у пациентов затруднен [5], поэтому вашему вниманию будет предложен обзор современных подходов в лечении ОКС и СД 2 типа.

Внутривенное введение ингибиторов GP Ilb/lIIa рецепторов тромбоцитов приводит к снижению смертности, частоты ОИМ и повторных коронарных ишемических событий в случаях, когда они применяются в качестве первичной терапии (эптифибатид и тирофибан) или в качестве вспомогательного средства при экстренном ТЛБАП со стентированием (абсиксимаб и эптифибатид) [6]. Эффективность применения указанных препаратов при лечении HMBncST увеличивается в случаях, когда они назначаются пациентам высокого риска, в т.ч. с отклонениями сегмента ST от изолинии, положительными результатами определения кардиоспецифических маркеров, либо имеющим СД. Несмотря на нарушение функции тромбоцитов у пациентов с СД, включающее повышение их агрегационной способности наряду с высокой адгезивностью, назначение антагонистов GP Ilb/lIIa рецепторов, в частности абсиксимаба, привело к снижению активности тромбоцитов у пациентов с СД в той же степени, что и у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена, подвергшихся ТЛБАП со стентированием. Этот факт сопровождается сравнимым уровнем осложнений в обеих группах и снижению годичной смертности в группе СД с 4,5% до 2,5% в сравнении с плацебо, как показано в мета-анализе ранних исследований абсиксимаба [7].

В исследовании, проведенном Antiplatelet Trialists' Collaboration Group, назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) пациентам с СД приводило к снижению совокупного риска смерти, развития ОИМ и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на 19%, и при лечении 1000 пациентов примерно 38 сосудистых событий предотвращалось в течение года терапии. Лечение тиенопиридинами (тиклопидином, либо клопидогрелем) в качестве монотерапии, либо дополнительно к АСК способно приводить к дополнительному снижению частоты развития сосудистых ишемических событий у лиц, страдающих СД [8]. В исследовании CAPRIE абсолютная польза от назначения клопидогреля в сравнении с терапией АСК была больше среди пациентов с СД: абсолютное снижение риска (АСР) = 2,1% в группе СД, АСР = 0,5% в группе без СД. В проекте CURE, однако, абсолютное и относительное снижение риска комбинированной конечной точки было сходным в группах СД и без СД (АСР = 2,5% в первой группе, АСР = 2,0% во второй группе) [9]. Эти результаты свидетельствуют в пользу того, что комбинированная антитромбоцитарная терапия подходит для применения у пациентов с СД, у которых развивается эпизод ОКС.

Большинство исследований применения бета-адреноблокаторов (БАБ) у папицентов с СД демонстрируют сравнимое или большее снижение смертности среди пациентов вышеуказанной группы в сравнение с нормогликемичными лицами. Malmberg с соавт. провели ретроспективный подгрупповой анализ данных двух исследований применения метопролола или плацебо у пациентов с ОИМ: Goteborg Metoprolol Trial и MIAMI [10]. Среди пациентов с СД в первом исследовании смертность в течение трех месяцев применения метопролола снизилась с 17,9% до 7,5%, аналогично, в исследовании MIAMI смертность в этой группе на фоне терапии метопрололом уменьшилась с 11,3/о до 5,7%.

Традиционные опасения в отношении применения БАБ у пациентов, страдающих СД, сводятся к тому, что препараты этой группы могут скрывать симптомы гипогликемии и, наоборот, усиливать гипергликемию. Однако применение этих препаратов, как показали результаты одного из крупных исследований, не ассоциировалось с повышением частоты повторных госпитализаций по поводу осложнений СД. В то же время показано, что назначение БАБ пациентам с СД приводит к значительному снижению смертности [11].

Во множестве крупных рандомизированных исследованиях Показано улучшение выживаемости при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) во время или сразу после ОИМ . The АСЕ Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group опубликовала систематический обзор исследований применения ИАПФ в ранние срок ОИМ, в которых прием последних продолжался, по крайней мере, в течение недель. В исследования из этого обзора суммарно включено более 98000 человек, и 30-дневная смертность в группе ИАПФ составила 7,1%, а в группе без ИАПФ - 7,6%, что составляет 7%- снижение смертности или предотвращение пяти смертей на 1000 пролеченных. В исследовании MICROHOPE, являвшемся частью проекта НОРЕ, авторы попытались дать ответ на вопрос, может ли ИАПФ рамиприл, назначенный пациентам с СД, снизить риск развития кардиоваскулярных и почечных осложнений СД [12]. Среди пациентов с СД в этом исследовании, назначение рамиприла привело к снижению совокупного риска развития ОИМ, ОНМК и смерти на 25%, риска ОИМ на 22%, ОНМК на 33% и риска смерти на 24%, заболеваемость нефропатией также снизилась в группе рамиприла на 24% [12].

Преимущества назначения статинов с целью вторичной профилактики ССЗ как у пациентов с СД, так и без него, продемонстрированы достаточно ясно [13]. В исследовании MIRACL было включено более 3000 человек с HMBncST, 23% из которых страдали СД. Пациенты исследования рандомизировались в две группы: принимающие аторвастатин 80 мг в сутки, либо плацебо, начиная с 24 часа от развития индексного события. Совокупная частота событий, отнесенных к первичной, конечной точке (смерти, нефатальных ОИМ, эпизодов клинической смерти и повторных эпизодов ишемии миокарда, потребовавших госпитализации), составила: в первой группе - 14,8%, во второй - 17,4% (снижение риска на 16%). Хотя подгрупповой анализ пациентов с СД не проводился, различий в терапии между больными СД и без него не отмечалось [14].

По результатам исследования DIGAMI-I показано, что 24-часовая инфузия инсулина и последующая интенсивная инсулинотерапия в течение, по крайней мере, трех месяцев, значимо снижает смертность среди пациентов с СД либо среди тех, у кого при поступлении в стационар отмечался уровень гликемии более 11 ммоль/л. Количество пациентов, которых необходимо пролечить (number needed to treat (NNT)), чтобы спасти одну жизнь, в этом исследовании было девять. К настоящему времени остается невыясненным вопрос, что именно, начальная инфузия инсулина или последующее его назначение, привело к подобному результату [15]. Поскольку DIGAMI-II не смогло адекватно ответить на этот вопрос вследствие методологических проблем, 24-часовая инфузия инсулина должна быть частью терапии пациентов с СД при ОИМ.

Во многих исследованиях показано, что пациенты с СД получают тот же, если не больший эффект от лечения ОИМ в сравнении с лицами без этого заболевания. Этот факт во многом может быть обусловлен тем, что абсолютный риск среди пациентов первой группы больше, соответственно, и абсолютная польза от терапии увеличивается. И, тем не менее, несмотря на наличие показаний к применению ИАПФ, БАБ, статинов у пациентов с СД после перенесенного ОИМ, даже в крупных раномизированных исследованиях использование этих препаратов среди пациентов с СД недостаточное. Результаты же наблюдения за пациентами в «реальной жизни» еще более удручающие. По данным регистра GRACE, у больных СД, госпитализированных с ОИМ, и не получающих реваскуляризирующую помощь, госпитальная смертность была выше (11,7 и 6,3% у больных ОИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), чем у пациентов без СД (6,4 и 5,1% соответственно). В течение первого года после ОИМ, смертность у больных СД достигала 1534%. По данным A.Timmis, в отделении неотложной кардиологии 30-дневная и 12-месячная смертность у пациентов с СД составляет 19,2% и 26,6% соответственно, по сравнению с 12,7% и 19,1% у больных без СД (в анализ были включены 1929 пациентов с ОИМ).

Таким образом, повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в острый период инфаркта миокарда, сохраняется в течение нескольких лет [2]. Смертность в 1-й год после инфаркта миокарда на фоне медикаментозной терапии у больных СД составляет 15-34% и достигает 45% в течение 5-ти последующих лет. Относительный риск общей смертности после учета основных клинических показателей, сопутствующих заболеваний и терапии при СД, находится на уровне 1,3 - 5,4 усл. ед. и несколько выше у женщин, чем у мужчин. Кроме того, для больных этой категории характерна высокая частота внезапной остановки кровообращения, застойной сердечной недостаточности, кардиогенного шока и повторных ОИМ.

Год: 2015
Город: Шымкент
Категория: Медицина