Проблемы ранней диагностики и лечения гранулематоза вегенера (на примере случая из практики)

Системные васкулиты относятся к редко встречающимся заболеваниям, с разнообразной клинической картиной и прогрессирующим течением. В статье приводится описание случая больного с гранулематозом Вегенера, еще раз подтверждающий актуальность проблемы ранней диагностики и лечения больных васкулитами.

Ключевые слова: системные васкулиты, гранулематоз Вегенера, цитостатики, глюкокортикостероиды.

Системные васкулиты (СВ) относятся к редко встречающимся заболеваниям с неизвестной этиологией и характеризуются широким полиморфизмом клинической картины, склонностью к прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии [1.2]. Гранулематоз Вегенера (ГВ) является некротизирующим васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), с поражением преимущественно сосудов мелкого калибра и развитием гранулематозного воспаления в верхних дыхательных путях, легких, почках, коже, центральной и периферической нервной системе и глазах [3,4]. Полиморфизм клинических проявлений ГВ затрудняет раннюю диагностику, вследствие чего задерживается своевременное и адекватное лечение, что приводит к неблагоприятным исходам заболевания. Это подтверждают данные ряда авторов, согласно которым, медиана выживаемости составляла всего 5 месяцев после постановки диагноза при естественном течении ГВ, и только 12,5 мес для пациентов, получавших монотерапию глюкокортикоидами [5]. Согласно результатам многочисленных исследований, комбинация циклофосфана и стероидов позволяет достигнуть ремиссии у 75% пациентов и увеличить медиану выживаемости до 22 лет [6,7].

В качестве примера приводим случай, при котором имела место запоздалая верификация диагноза ГВ, быстрое прогрессирование заболевания вследствие несвоевременно начатого лечения. Больной А, 1989 г.р, уроженец Южно-Казахстанской области, временно неработающий, находился на стационарном лечении в отделении ревматологии областной клинической больницы (РМО ОКБ) в ноябре 2011 года с диагнозом "Системный некротизирующий васкулит: Гранулематоз Вегенера, подострое течение, активность 3 степени, с поражением верхних дыхательных путей (деструкция ткани наружного носа, с язвенно-некротическим распадом придаточных пазух носа, глотки и мягкого нёба, с отеком лица и вторичной гнойной инфекцией), глаз (гнойный конъюктивит, параорбитальный отек), сердца (кардит, кардиоваскулярный синдром, НК-1), ретикуло-эндотелиальной-системы (лимфоаденопатия, спленомегалия), системы крови (тромбоцитопения)".

Жалобы при поступлении на затруднение дыхания через нос, наличие язв в области носа и нёба, отечность лица, преимущественно вокруг глаз, головные боли, общую слабость, одышку при физической нагрузке, боли в мышцах. Из анамнеза: больным себя считает с мая 2011 г., когда впервые появились заложенность и боли в области носа. Лечился амбулаторно у ЛОР-врача с диагнозом «Гайморит», без улучшения. Дважды произведена пункция гайморовых пазух с лечебной целью, исследование пунктата не производилось. В связи с ухудшением состояния и появления язвенных дефектов в области носа в сентябре госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы скорой помощи г.Шымкент, откуда был направлен в г Алматы. В октябре 2011 года госпитализирован в НИИ кардиологии и внутренних болезней, где верифицирован диагноз «Гранулематоз Вегенера». Проведено лечение: комбинированная пульс-терапия с циклофосфаном с временным улучшением. Направлен на дальнейшее лечение в РМО ОКБ.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, при визуализации лицевого отдела - деструкция спинки носа, трофические язвенно-некротические изменения в области носовой перегородки, параорбитальные отеки, в ротовой полости - язвенно-некротические изменения с перфорацией мягкого и твердого неба. Подчелюстные лимфоузлы увеличены в размерах до 0,5-1,0 см, болезненные при пальпации. Костно-суставная система без видимой патологии, определяется незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 84 в мин. АД на правой руке - 105/70 мм.рт.ст. АД на левой руке - 105/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень чувствительна при пальпации. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследования: в анализе крови гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 3,8 млн, лейкоциты -5,6 тысяч, тромбоциты 150 тыс, СОЭ - 12 мм/ч. В анализе мочи относительная плотность - 1025, белок-0,066г/л, лейкоциты 3-2-0 в п/з, эритроциты 1-1-0 в п/з, аморфные фосфаты в небольшом кол-ве. Биохимический анализ крови: белок-56 г/л, альбумин- 46 г/л, креатинин - 0,7мг/дл, мочевина-6,2 ммоль/л, АлТ-136,4 МЕ/л, АсТ-51,7 МЕ/л, сахар-5,7 ммоль/л, билирубин-16,60 мкм/л, ГГТП- 124,3 МЕ/л, ЩФ- 325 ЕД/л. ПТИ 16,3"- 98%. RW- отриц. Маркеры гепатита В, С, D-отриц. LE-клетки не обнаружены. АТ к ДНК-отриц. РФ - отриц. СРБ - отриц. ANCA - отриц. R-графия пазух носа: тотальное снижение прозрачности лобных и гайморовых пазух - пансинусит. R-графия органов грудной клетки: в легких без очаговых теней, корни струтурны, средостение не расширено. Осмотрен ЛОР-врачом, гастроэнтерологом, гематологом.

Назначено лечение: комбинированная пульс-терапия (солу-медрол 1000 мг, циклофосфан 600 мг. на 200,0 физ.раствора 1 раз в день), суммамед 500мг 1 раз в день, цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день, актовегин 200 мг в/в на 200,0 физ раствора, трамадол 50мг в/м, урсосан 250 мг 1 раз в день, омегаст 20 мг 1 раз в день, диклофенак 100 мг 1 раз в день. Анализ крови в динамике выявил прогрессирующую лейкопению (до 2,7*10⁹/л) и тромбоцитопению (до 105*10⁹/л), СОЭ - 3 мм/ч., что послужило основанием к отмене циклофосфана. На фоне лечения больной отмечал незначительное улучшение самочувствия, отказался продолжать лечение, выписан с рекомендациями.

Представленное клиническое наблюдение подчеркивает важность информированности и настороженности врачей разных специальностей в отношение СВ, подробного анализа клинических данных, обязательного и последовательного обследования всех органов и систем, с учетом того, что СВ зачастую дебютируют под маской других заболеваний со сходной симптоматикой и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики для своевременной постановки диагноза и назначения адекватной терапии, от которых напрямую зависит прогноз для жизни пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Насонов, Е.Л. Ревматология: клинические рекомендации /Е.Л. Насонов.-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 752 с.
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11
3. Reinhold-Keller E., Beuge N., Latza U. et al. An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener's granulomatosis: long-term outcome in 155 patients. Arthr Rheum 2000;43:1021-32.
4. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis / N. Basu, R. Watts, I. Bajema [et al.] // Ann. Rheum.Dis. — 2010. — № 69. — P. 1744-1750.
5. Hoffman G.S., Kerr G.S., Leavitt R.Y. et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116:488-98.
6. Novack S.N., Pearson C.M. Cyclophosphamide therapy in Wegener's granulomatosis. N Engl J Med 1971;284:938-42.
   1. 1. Fauci A.S., Wolff S.M. Wegener's granulomatosis: studies in eighteen patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1973;52:535-61.