Биохимический маркер ранней диагностики гипертензионных состояний на раннем сроке беременности

Согласно материалам исследовательской группы ВОЗ, гипертензивные нарушения при беременности - одна из важнейших международных проблем здравоохранения, как для терапевтов и акушеров, так и педиатров. По данным экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия (АГ) встречается у 15-20% беременных, одна из наиболее распространенных форм сердечно-сосудистой патологии среди беременных [1].

Ключевые слова: биохимический маркер, гипертензивные состояния, беременность, ранняя диагностика.

Несмотря на то, что история акушерства демонстрирует неуклонное снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие уменьшения количества инфекционных, тромбоэмболических и травматических осложнений, артериальная гипертония во время беременности по-прежнему остается ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности в развивающихся и в развитых индустриальных странах. У женщин с артериальной гипертонией выше риск таких осложнений, как отслойка плаценты, нарушения мозгового кровообращения, недостаточность органов, синдром диссеминированного сосудистого свертывания, Hemolysis еlеvated liver enzymes tow рЫеіеі сошіі (HELLP) - синдрома, а также внутриутробной задержки плода, недоношенности и внутриутробной гибели плода [2].

Так, по данным ВОЗ, гипертензивный синдром - вторая после эмболий причина материнской смертности, составляющая 20-30% случаев в ее структуре. АГ - самая частая терапевтическая проблема у беременных женщин (до 15%), наиболее частая причина для госпитализации, около 25% всех госпитализаций, а также гестационная гипертензия в анамнезе повышает риск развития артериальной гипертензии в 2 раза, а преэклампсия в 3 раза [1,2]. АГ у беременных - понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний: хроническая гипертензия, существовавшая до беременности; хроническая гипертензия, существовавшая до беременности с присоединившейся протеинурией; вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии; вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия); неклассифицируемая гипертензия.

По данным Евразийского общества кардиологов по лечению заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний у беременных критериями диагностики артериальной гипертонии у беременных являются повышение уровня систолического давления > 140 мм 74Т. Ст. или диастолического > 90 мм 74Т. Ст. Выделяют легкую (140-159/90-109 мм 74Т. Ст.) и тяжелую (>160/110 мм 74Т. Ст.) гипертонию в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/ Европейского общества кардиологов [3] и других рекомендаций, предусматривающих выделение различных степеней гипертонии.

Учитывая многообразие форм артериальной гипертонии при беременности и изменения, происходящие в организме под их влиянием, ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гестоза глубокие изменения со стороны сосудистой (а) и иммунологической (б) систем:

а) На ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в артерии. При этом извитые материнские маточные артерии сохраняют морфологию небеременных; в них не происходит трансформации мышечного слоя.

Б) Состояние сенсибилизации сопровождается морфологической деструкцией в плаценте, печени и почках в силу перенесенных реакций за счет антигенов общих с антигенами плодного яйца [4].

а) Морфологические особенности спиральных сосудов по мере прогрессирования гестации предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии.

Б) Нарушение проницаемости маточно-плацентарного барьера в сочетании со снижением иммунологической толерантности способствует сенсибилизации материнского организма к элементам плодного яйца.

а) Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в последующем приобретает генерализованный характер.

Б) Недостаточная выработка антител способствует нарушению нейтрализации постоянно поступающих в циркулирующую кровь матери плацентарных антигенов, т.е. образованию неполноценных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые не могут быть адекватно выведены из организма, к тому же иммунные комплексы (ИК) с антигенами плаценты имеют повышенное сродство с тканями клубочкового аппарата почек [4].

а) Генерализованный сосудистый спазм, нарушения капиллярного кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, ведущей к структурным изменениям в паренхиматозных органах, миокарде, головном мозге. Циркуляторная гипоксия приводит к снижению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкогено-образующей и других функций. Выявлено повышение ЛДГ, концентрации АЛТ и ACT, свидетельствующих о дегенерации гепатоцитов и гемолизе эритроцитов. О нарушении функции печени свидетельствует и снижение концентрации альбумина [5].

Б) Увеличение времени циркуляции ИК приводит к микротромбообразованию и повышению проницаемости сосудистой стенки, а оседание их в клубочковом аппарате почек — к его повреждению. Последнее активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, вызывая генерализованный спазм артериол и подъем артериального давления.

Повышается сосудистая проницаемость за счет пропотевания жидкой части крови через сосудистую стенку, резко снижается объем циркулирующей крови, главным образом за счет объема циркулирующей плазмы. Соответственно снижается сердечный объем.

Б) Иммунологические реакции в тканях и органах вовлекают как стрессовые раздражители в патологический процесс нервную систему и систему гипофиз-надпочечники.

В результате нарушается водно-электролитный обмен и появляются функциональные изменения в центральной нервной системе [4,5].

Повышение АД следует подтвердить при двух измерениях с помощью ртутного сфигмоманометра в положении сидя, рекомендуя отмечать 4-ю и 5-ю фазу тонов Короткова. Возможно измерение в положении лежа на левом боку [6].

Рекомендуемые лабораторные исследования у женщин с артериальной гипертонией включают в себя: общий анализ крови, мочи, определение уровней гематокрита, ферментов печени, сывороточного креатинина и мочевой кислоты, белок определяют в суточной моче.

Цель исследования: определить повышение уровня аланинтрансферазы выше среднестатистического значения в I половине беременности и возможность использования АЛТ в качестве биохимического маркера гипертензионных состояний у беременных; оптимизация ранней диагностики гипертензионных состояний у беременных.

Материалы и методы исследования. Был проведен ретроспективный анализ 166 историй беременности и родов на базе поликлиники ВОВ г. Алматы. Из просмотренных 166 историй беременности у 7 беременных (таблица 1) было повышение АЛТ от 0,21 до 0,42 (при N до 0,68) и у 2 - 35 ЕД, 18 ЕД (при N до 31) в сроках до 13-14 недель. Исходом беременности были, как естественные роды, так роды путем кесарева сечения, но сопровождавшиеся преэклампсией, как легкой, так и тяжелой степени. У 2-х беременных АЛТ было в пределах нормы 0,14, но исходом беременности было кесарево сечение по поводу преэклампсии тяжелой степени, что было связано скорее всего с незрелостью организма (17 лет), во втором случае была гестационная гипертензия и естественные роды.

Таблица 1 - Характеристика пациенток с АГ

Результаты и обсуждение:

1. В структуре факторов риска развития АГ наиболее часто оказывает влияние паритет беременности (71,4%) и избыточная масса тела (42,8%).
2. Согласно нашим данным, не противоречащим исследованиям, проводимым в данной области, наиболее часто гипертензивные состояния встречаются в репродуктивном возрасте (24-40 лет).
3. У 14 % пациенток имелась нейроциркуляторная дистония по смешанному типу.
4. Гестационная АГ у всех пациенток на ранних сроках протекает бессимптомно, впервые дебютируя проявлением преэклампсии в сроке 30-40 недель, способствующей развитием преждевременных родов в 42,8 %.
5. У большинства пациенток коррекция повышенного АД проводилась согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения.

Выводы: В протоколы обследования беременных с гипертензивными состояниями на ранних сроках необходимо включить определение АЛТ, который может считаться ранним биохимическим маркером диагностики гипертензивных состояний у беременных на ранних сроках с первой беременностью, с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью и в возрасте 24-40 лет. Это будет способствовать улучшению ранней диагностики и прогноза течения гипертензивных состояний у беременных на ранних сроках.

ЛИТЕРАТУРА

1. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and after pregnancy.Heart 2004; 90: 1499-1504.
2. «Внутренние болезни и беременность: Тактика применения лекарственных»,2008г. Н-Новгород, стр. 40
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1751-1762.
4. В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова Источник: http://medbe.ru/materials/raznoe-v-ginekologii/gestozy-beremennykh-patogenez-diagnostika-lechenie-i- vozmozhnosti-ikh-ekstrakorporalnov-korrektsii/
5. Liver Function Tests as Probable Markers of Preeclampsia - A Prospective Study Conducted in Riyadh, Noura Al-Jameil1 , Hajera Tabassum1 , Huda Al-Mayouf2 , Latifa Al-Otay3 , Farah Aziz Khan1 1 Department of Clinical Laboratory Sciences, King Saud University, 2 Section of Obstetrics and Gynecology, King Saud Medical City Hospital, 3 Faculty of Medicine, Imam Muhammad Ibn Saud Islamic University, Riyadh, KSA
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1691 - 1712.