Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

АННОТАЦИЯ

Цель работы: доказать важность и необходимость клинических данных и старых клинических методов установления диагноза -пробного лечения (diagnosis ex juvantibus) в диагностике и дифференциальной диагностике болезней для врачей интернистов, т.к. даже самые совершенные из современных методов исследования далеко не всегда являются абсолютно специфичными и точными. В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез легких во всем мире остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 млн. человек, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с туберкулезом. Даже в развитых странах, в связи глобализацией (особенно это связано с миграцией в развивающихся странах) туберкулез вновь стал серьезной проблемой [1]. При этом разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает частые ошибки при его диагностике. Причем существенных сдвигов при преодолении этой проблемы не намечается. Например, по данным Г.Р.Рубинштейна [2], в бывшем Советском Союзе в середине прошлого века случаи расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких составляло 35-45%. Но в конце 90-х годов А.Г.Хоменко [3] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%. Получается в современных условиях, когда стали доступными высокоинформативные методы исследования, трудности диагностики ТЛ ничуть не уменьшились воспаление.

Ключевые слова: пневмония, дифференциальная диагностика, туберкулез, физикальные данные.

Пневмония, в частности внебольничная пневмония, тоже относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. И несвоевременная диагностика пневмонии не менее опасна, чем туберкулеза легких. Серьезным упущением является позднее выявление ТЛ, когда процесс «далеко зашел»: идет хронизация и необратимые изменения в легких. К тому же за этот период больной успевает заразить многих из окружающих его лиц. Один из частых дифференциально-диагностических ошибок допускаются при разграничении между специфическим и неспецифическим воспалениями легких.

Материалы и методы: Изучены истории болезни (анамнез, физикальные данные, обще-клинические и биохимические анализы), амбулаторные карты больных областей республик, поступивших на лечение в пульмонологическое отделение центральной больницы г. Алматы, изучен флюоро- рентгенологический архив. Современные ученые подчеркивают, что сейчас нельзя ориентироваться на представления недавнего прошлого [2], относящие к ошибкам диагностики туберкулеза только расхождение клинического и патоморфологического диагнозов. По данным А.Г.Чучалина [4] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при дифференциальной диагностике пневмоний с другими воспалительными заболеваниями легких составляют более 30% случаев [5]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет как раз туберкулез легких [6]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей дифференциальной диагностики является актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

Результаты и обсуждения. При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, по клинике, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. В классических учебниках описывают, что в этот период больного беспокоят слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца [7]. Но не будем забывать, что это симптомы любой интоксикации (в том числе пневмонической) и/или вегетодисфункции (особенно у лиц пожилого возраста). Но, тем не менее, даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция. Ряд авторов подчеркивает, что при специфическом процессе, между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов [8], что, кстати, удлиняет сроки обращения больного к врачу и, соответственно, правильной постановки диагноза.

Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем. Тем не менее, этот симптом не может служит диагностическим критерием туберкулеза легких. Не будем забывать, что кровохарканье может быть и при ХНЗЛ (если пневмония развилась на фоне хронических инфекций органов дыхания), геморрагических бронхитах, при поражении легких при системных васкулитах, при раке легких. При обзоре медицинской литературы до сих пор можно встретить такое утверждение, что в отличие от пневмонии , при туберкулезе легких интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч [9]. Но, я думаю, это несущественный дифференциальный критерий. В некоторых случаях, зачастую так начинается и протекает и пневмония.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы, а иногда сухие, свистящие хрипы, обусловленные бронхоспазмом. У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии. При туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов. Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией [10].

К сожалению, самостоятельное лечение больными, с приемом антибиотиков, перед обращением к врачу зачастую искажает клиническую картину пневмонии, в том числе аускультативные данные. Тем не менее, как клиницист, я думаю, что то золотое правило, которое вывели фтизиатры еще в начале 20-го века, до сих пор актуально при дифференциации этих двух заболеваний. Это правило гласит: туберкулез легких дает скудную аускультативную симптоматику, прослушивающуюся с помощью стетоскопа, на фоне больших поражений легких; пневмония дает выраженные хрипы и жесткое бронхиальное дыхание при незначительных воспалительных процессах в легких.

Определенную роль играют изменения в периферической крови, при туберкулезе легких - это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии - палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ. Золотым стандартом при диагностике обеих патологий является рентгенологическое подтверждение. Эти изменения играют важную роль и при дифференциальном диагнозе пневмонии и туберкулезе легких. В первую очередь надо учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии - III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов. Но нельзя и забывать, что возможна локализация туберкулезного инфильтрата в средней и нижней долях легкого (в 3% случаях). В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии. Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны [11].

Таким образом, можно констатировать, что клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности. Но необходимо учитывать, что не всегда течение болезни укладывается под классическое описание этих патологий. Поэтому решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление микобактерии туберкулеза (МБТ). Тем не менее, врачи первичной медицинской сети должны знать, что микобактерии могут быть найдены в мокроте и у больных с другими диссеминациями (у 58% больных при саркоидозе и злокачественных диссеминациях, у 23% при распространённых неспецифических пневмониях). При оценке результатов микробиологических исследований следует иметь в виду, также, хотя весьма редкую возможность “феномена выхода”. С этим феноменом приходится сталкиваться в тех случаях, когда в зону деструкции легочной ткани при пневмонии или раке легкого попадает старый обызвествленный туберкулезный очаг [12].

Инструментальные и лабораторные методы диагностики туберкулеза легких и пневмонии в последнее годы значительно усовершенствовались. Появились иммунологические тесты и биомаркеры при диагностике туберкулезе легких или пневмонии. Это привело к оттеснению на второй план клинических данных (анамнез, физикальное обследование) среди врачей интернистов при диагностике и дифференциальной диагностике болезней.

Однако. недооценка последних служит одной из предпосылок для диагностических ошибок. Приведенные выше факторы «исключения из правил» даже при обнаружении МБТ в мокроте, показывают, что даже самые совершенные из современных методов исследования далеко не всегда являются абсолютно специфичными и точными. Это говорит о том, что все еще бывает случаи, когда трудно быстро и точно провести диагностическую грань между этими заболеваниями. Тогда мы прибегаем к одним из старых клинических методов установления диагноза - это проведение пробного лечения (diagnosis ex juvantibus). При этом врач ориентируется на динамику клинической, лабораторной и рентгенологической картины после проведения неспецифической антибактериальной (чаще) или пробной химиотерапии (реже). При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания. Хотя, при отсутствии положительной динамики, необходимо помнить о некоторых формах пневмонии требующих особой терапии (например - пневмоцистная пневмония и т.д) и о раке легких. Но эта тема требует отдельного разговора.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. // Проблема туберкулёза.-1997.-№6. -С.9-12.
2. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. -М., 1954.-376
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1998. -493 с.
4. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии (Россия 2003). — М.-67 с
5. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии.// РМЖ. -2000,-Том 8. -№17. -С.727-729
6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. -М.: Экономика и информатика, 2002. -480с.
7. Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007
8. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
9. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с
10. Пульмонология: национальное руководств // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М.,2009. 949 с.
11. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232-238.
12. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии - возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. - Книга 2. - Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234-269.