АННОТАЦИЯ
Для лечения больных впервые выявленными формами туберкулеза во второй фазе химиотерапии на фоне интермиттирующего применения антимикобактериальных препаратов показано применение тиотропиума.
Ключевые слова: туберкулез, бронхообструкция, эффективность ,тиотропиум.
Патогенез бронхообструктивного синдрома в острой фазе впервые выявленного туберкулеза достаточно сложный. Он включает воспалительные инфильтративно-фибринозные, казеозные и деструктивные изменения в стенках бронхов, продолжительный спазм гладкой мускулатуры бронхов, аспирационный, ателектатический компоненты бронхообструкции и экспираторный коллапс бронхов с развитием синдрома гиперинфляции (обструктивной эмфиземы) легких. В результате мукоцилиарной недостаточности, возникающей на фоне интоксикации, происходит нарушение процессов очищения бронхов от слизи, гнойных и казеозных масс.
По мере затихания острых восп алительных изменений в ле гочной ткани наблюдается частичное восстановление бронхиальной проходимости за счет обратимых комп онентов бронхообструкции: рассасывание инфил ьтрации, уменьшение спастической реакции гладкой мускулатуры бронхов. Тем не менее, БОС продолжает определяться в течение всего курса химиотерапии и долгое время после его окончания, особенно в тех случаях, когда исходом туберкулеза явились значительные остаточные изменения в виде фиброза, очагов бронхогенной диссеминации, эмфиземы, пневмосклероза и плевральных сращений.
Материалы и методы: Нами проведен анализ использования тиотропиума бромида при бронхообструктивном синдроме у 180 больных различными клиническими формами туберкулеза.
Результаты и обсуждение. Частота обструкции бронхов и степень ее выраженности были отчетливо взаимосвязаны с формой туберкулеза легких, протяженностью и длительностью заболевания. Нарушения бронхиальной проходимости выявлены в 47,5% случаев. Туберкулезу бронхов в 86,4% случаев сопутствовали нарушения бронхиальной проходимости. Причем у больных без признаков специфической интоксикации обструкция имела место в 31% случаев и проявлялась в виде незначительных изменений в системе мелких бронхов. У больных же с интоксикационным синдромом степень выраженности обструкции бронхов была значительной и встречалась в 86,6% наблюдений. У больных без бактериовыделения нарушения бронхиальной проходимости наблюдались в 32,6% случаев, при скудном выделении микобактерии туберкулеза - 40,2% и при массивном - в 65,0%.
В механизме бронхиальной обструкции при туберкулезе большое значение имел функциональный бронхоспазм, выявленный у 70,0% больных. Он проявлялся рядом клинико-рентгенологических и функциональных признаков.К числу наиболее простых и надежных методов верификации бронхообструктивного синдрома относится спирографическое исследование ФВД с определением ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75. При снижении ОФВ1 на 10-30% от должной величины диагностируют бронхообструктивный синдром I степени, в интервале 31-50% - II степени и более 50% - III степени. У подавляющего большинст- а больных бронхообструкция является генерализованной с преобладанием наиболее тяжелых нарушений бронхиальной проходимости в нижних (дистальных) и средних отделах дыхательных путей, что проявляется преимущественным снижением МОС75 и МОС50.
Начиная с 3-4-го месяцев стандартного курса химиотерапии у большинства больных достигалось прекращение бактериовыделения, стихание воспалительных изменений в легочной ткани и дыхательных путях. Дальнейшее лечение антимикобактериальными препаратами проводилось в поддерживающем режиме. Именно на этапе «долечивания», когда сняты явления интоксикации и химиопрепараты назначаются в нтермиттирующем режиме (через день или два раза в неделю), чаще всего проявляются аллергические побочные реакции на антимикобактериальные препараты, которые сопровождаются усилением бронхоспазма.
На этом втором этапе химиотерапии препаратом выбора для лечения БОС является тиотропиум. Больные тиотропиум применяли 1 раз в сутки по 18 мкг через порошковый капсульный ингалятор (Handi Haler).
Тиотропиум является антихолинергическим бронходилататором, оказывающим избирательное холинолитическое воздействие преимущественно на мускариновые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре бронхов (М3-рецепторы).
Тиотропиум прекращает действие четырех патогенетических меха-низмов бронхиальной обструкции, обусловленных гиперреактивностью парасимпатической иннервации дыхательных путей.
К ним относятся: бронхоспазм, гиперсекреция слизи бокаловидными железами бронхиальных стенок, активация афферентных окончаний вагуса в туссогенных зонах, набухание слизистых оболочек дыхательных путей в результате расширения сосудов.
99
Таблица 2 - Показания для проведения систематических курсов лечения тиотропиумом больных туберкулезом легких, подразделенных на категории, согласно приказу № 19 от 22.08.2014г
|
Категории больных |
Режим лечения |
|
Новый случай бациллярной формы ТБ легких. Тяжелый случай абациллярной формы ТБ легких |
Тиотропиум 18мкг 1раз в сутки в течение 4 месяцев поддерживающей терапии после 2 месяцев интенсивной ХТ в сочетании с беродуалом Н |
|
Рецидив бактериовыделения после завершения курса лечения или в связи с перерывом в лечении |
Тиотропиум 18мкг 1раз в сутки в течение 5 месяцев(после 3 месяцев иненсивной ХТ в сочетании с беродуалом Н, кортикостероидом и муколитиком) |
|
Нетяжелый случай абациллярной формы ТБ легких |
Тиотропиум 18мкг 1раз в сутки в течение 2-3 месяцев( после 2 месяцев интенсивной ХТ в сочетании с беродуалом Н) |
|
Хронические формы ТБ легких |
Тиотропиум 18мкг 1раз в сутки в период ремиссии ТБ |
|
Все категории больных ТБ легких при наличии соопутствующих ХОБ, эмфиземы легких, пылевых заболеваний легких |
Тиотропиум 18мкг 1раз в сутки пожизненно при отсутствии противопоказаний , предусмотренных инструкцией |
При систематическом применении тиотропиума в дозе 18 мкг в сутки достигалось стойкое увеличение ОФВ1, ПОС выдоха. Уменьшение остаточной емкости легких и резервного объема вдоха под воздействием тиотропиума сопровождалось уменьшением гиперинфляции, что влекло за собой повышение эффективности альвеолярной вентиляции и оксигенации крови. На фоне систематического лечения тиотропиумом происходит стойкое снижение бронхиального сопротивления на выдохе и нормализация внутригрудного давления, что предотвращает развитие эмфиземы легких и нарушений гемодинамики в системе малого круга кровообращения.
В табл. 2 приведены показания для проведения систематических курсов лечения тиотропиумом больных туберкулезом легких, подразделенных на категории, согласно приказу № 19 от 22.08.2014г.
Предлагаемая система этапной патогенетической терапии БОС тесно интегрирована в стандартные схемы химиотерапии. Интенсивную фазу ХТ у впервые выявленных больных I, II категорий необходимо дополнять назначением бронходилататоров двойного действия, содержащих в2 -агонисты и ипратропиум, кортикостероиды и муколитики, в соответствии с показаниями. Второй этап - фазу «долечивания» - курсами поддерживающей терапии БОС, оптимальным решением которой является систематическое применение тиотропиума в течение 2-5 месяцев в зависимости от категории больных.
Патогенетическую терапию БОС у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких рекомендуется проводить в 2 этапа. В период обострения ТБ, наряду с применением индивидуальных схем ХТ, рекомендуется проводить интенсивное лечение БОС с использованием бронходилататоров двойного действия и муколитиков. По мере наступления ремиссии ТБ рекомендуется продолжать лечение БОС. Препаратом выбора для проведения поддерживающего лечения БОС у больных фиброзно-кавернозным ТБ в фазе ремиссии является тиотропиум. У больных цирротическими и диссеминированными формами ТБ с хроническим течением показано пожизненное применение тиотропиума при отсутствии противопоказаний. Группе больных, излеченных от ТБ, но имеющих большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброза, туберкулом, плотных очагов, обширных плевральных сращений с наличием сопутствующей эмфиземы, ХОЗЛ и нарушением ФВД, показано пожизненное применение тиотропиума 2 раза в году по 2-3 месяца. Таким образом, морфологическая основа бронхообструктивного синдрома наблюдается в 98 % случаев,при этом необходимо отметить обратимость данного процесса при туберкулезе. В интенсивной фазе его можно успешно корригировать назначением комбинированных бронхоспазмолитиков двойного действия, содержащих в2 -агонисты и холинолитики. Для лечения больных впервые выявленными формами туберкулеза во второй фазе химиотерапии на фоне интермиттирующего применения антимикобактериаль- ных препаратов показано применение тиотропиума.
Выводы. В результате лечения БОС у больных ТБ легких наблюдались: дальнейшее восстановление дренажной функции бронхов у 90 % больных; заживление полостей распада в 76 % случаев с минимальными остаточными изменениями; прекращение бактериовыделения у 86 % больных; сокращение сроков лечения больных на 1,5-2 месяца; уменьшение побочного токсико-аллергического действия противотуберкулезных химиопрепаратов, особенно стрептомицина и рифампицина, на функциональное состояние бронхолегочной системы.
- Нефедова В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 1. - С. 36-38.
- Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром у больных деструктивным туберкулезом легких. Функциональный аспект//Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Т. 8, - № 1. - С. 130-135.
- Шальмин А.С. Диагностика бронхиальной обструкции у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в условиях противотуберкулезного диспансера // Проблемы туберкулеза. - 1987.- № 3. - С. 27-28.
- Шальмин А.С. Мукоцилиарный транспорт у больных туберкулезом легких, осложненным бронхиальной обструкцией // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 10. - С. 26-28.
- Норейко С.Б. Целевая патогенетическая терапия бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. -Т. 2, № 2. - С. 276-281