Особенности сочетанного течения туберкулеза легких и сахарного диабета

АННОТАЦИЯ

Изучены особенности течения, клинических проявлений, диагностики и лечения сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета.

Ключевые слова: туберкулез легких, сахарный диабет.

Туберкулез легких (ТЛ) и сахарный диабет (СД), взятые по отдельности, являются серьезными заболеваниями, а при их сочетании возможна, непредвиденная динамика болезни. Одним из первых указал на частое осложнение СД туберкулезом Мортон (1694). Специфическое поражение легких у больных СД встречается в 5 раз чаще, чем в общем среди населения [1-5]. При этом больные диабетом мужчины подвержены риску заболевания туберкулезом в 3 раза больше, чем женщины. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным СД [1,3].

Возникновение ТЛ может быть связано с первичным заражением или реактивацией старых туберкулезных очагов [2-5,7]. Развитие туберкулеза в результате суперинфекции может быть доказано при изучении заболеваемости туберкулезом в условиях внутрисемейного контакта. В большинстве случаев у больных СД на рентгенограмме выявляются остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза. Результаты анализа причин тяжелого и нередко прогрессирующего течения ТЛ у больных СД свидетельствуют, что, кроме отрицательного влияния диабета на течение туберкулеза, большое значение имеют нарушение режима и ошибки в лечении больных с нераспознанным заболеванием. Отрицательное влияние диабета, в частности, может быть компенсировано адекватным режимом и лечением, если у больного еще не развились необратимые изменения [3,15,20,28].

Так как легкие формы СД длительное время не проявляются, часто делается необоснованное заключение, что к туберкулезу присоединился диабет или что оба заболевания наступили одновременно. Поэтому, если больной СД не проходит регулярный клинико-рентгенологический контроль, то ТЛ диагностируют поздно, да еще и в уже запущенной стадии [2]. Установлено, что состояние толерантности к углеводам в значительной степени зависит от течения легочной процесса: чем выше стресс, вызванный инфекционным процессом, тем большая потребность в инсулине [2,4,5]. При скрытой несостоятельности инсулярного аппарата любой инфекционный процесс может провоцировать нарушение углеводного обмена. При этом отмечено, что интенсивность роста микобактерий туберкулеза (МБТ) в культуре зависит от избытка глюкозы. Можно выделить 3 варианта сочетания диабета и туберкулеза: 1. Оба заболевания развиваются самостоятельно без взаимного неблагоприятного влияния. 2.ТЛ является причиной перехода преддиабета в истинный диабет с одновременным ухудшением туберкулезного процесса. 3. ТЛ обнаруживают у больных СД.

Цель работы: Установить особенности течения, клинических проявлений, диагностики и лечения сочетанной патологии туберкулеза легких и сахарного диабета. Характер туберкулезных изменений зависит от своевременности диагностики ТЛ: при раннем выявлении заболевания - характеризуется относительно ограниченным поражением, и больные в течение длительного времени могут не выделять МБТ, а при поздней диагностике изменения могут быть более выраженными.

Как известно, ТЛ характеризуется многообразием специфических, параспецифических расстройств, возникающих в результате воздействия на организм МБТ и образуемых ими токсинов, а иногда и неспецифической флоры. Немаловажную роль при этом играют сопутствующие болезни и осложнения. Считается, что одним из первых клинических признаков туберкулеза у больных СД нередко является повышение потребности в инсулине, что объясняется отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации на углеводный обмен [1-5]. По данным многих исследований, для сочетанной патологии ТЛ и СД характерно прогрессирующее течение с выраженными инфильтративными изменениями в легких и быстрое образование деструкции в легких [1-5,8].

Клиническая картина сочетания ТЛ и СД очень разнообразна и в значительной степени зависит от формы и тяжести диабета [2-5]. Так, например, у одних больных отмечают одинаковые клинические проявления как ТЛ, так и СД. У других выраженные диабетические осложнения и сопутствующие заболевания в силу тяжести течения могут оттеснять на задний план клиническую симптоматику ТЛ. Зачастую в случаях, когда сочетание ТЛ и СД выявляется одновременно, при тщательном сборе анамнеза заболевания у многих больных удается установить, что симптомы СД беспокоили их уже не один месяц. Обычно на появившиеся незаметно «малые симптомы» СД больные долго не обращают внимания, заболевание прогрессирует, приводя к выраженным проявлениям. Отмечено ,что у больных СД 1 -го типа при легком и среднетяжелом течении наблюдают более ограниченные формы туберкулеза без деструкций или с ограниченными деструктивными изменениями. При тяжелом течении чаще всего диагностируют инфильтративный туберкулез, который характеризуется большой экссудативной воспалительной реакцией и быстрым развитием казеозного некроза с последующим быстрым образованием больших каверн.

В отличие от сочетания ТЛ и СД 1 типа, ТЛ у больных СД 2 типа чаще развивается в результате реактивации старых очагов, характеризуется подострым или бессимптомным началом заболевания, медленным прогрессированием и более поздним выявлением при уже сформировавшихся кавернах. Одной из особенностей клинического проявления сочетанной патологии ТЛ и СД является наличие «общих жалоб», что является причиной позднего обращения больного СД к физиатру и несвоевременной диагностики ТЛ [2,5,8,9,24]. Так, например, повышенную потливость отмечают при обеих патологиях: для ТЛ характерна повышенная потливость по ночам, а при СД ее отмечают при начальных стадиях и при утяжелении состояния, у многих больных потливость усиливается в верхних отделах туловища, особенно в ночное время, что симулирует гипогликемию. Кроме признаков туберкулеза, у больного иногда отмечают явления, обусловленные смешанной инфекцией, которая присоединилась. При интоксикации у некоторых больных отмечают выраженные симптомы декомпенсированного диабета, которые доминируют в клинической картине болезни.

Осложнения СД также могут определять клиническую картину сочетанного заболевания. К таким самым частым осложнениям относят поражение сосудов нижних конечностей (диабетический артериит), ретинопатию, нефропатию, остеоартропатию. При тяжелом течении СД иногда наблюдают гепатомегалию, что не столько влияет на клиническое течение заболевания, сколько усложняет проведение противотуберкулезной химиотеапии, которая дает побочный гепатотропный эффект.

По данным В.С. Коровкина (2006) [5], одной из особенностей инфильтративного туберкулеза у больных с нелеченным СД, по сравнению с пациентами без диабета, является множественность инфильтративных образований в легких, которые определяются не только в верхних, но и в прикорневых зонах, в нижних долях. У больных сочетанным заболеванием почти в 2 раза чаще регистрируют поражения в обоих легких, чаще ТЛ охватывает всю долю целиком и почти в 3 раза чаще распространяется на обе доли. Поэтому у больных с сочетанием ТЛ (особенно при впервые выявленном процессе) и СД диагноз туберкулеза устанавливают по результатам тщательного клинико-рентгенологического исследования, причем нередко нужно довольно продолжительное наблюдение в процессе этиотропного лечения. Все выявленные больные СД с активным ТЛ подлежат стационарному лечению в противотуберкулезных диспансерах. Лечение больных при сочетании туберкулеза и диабета - очень сложная задача [1,3,5,7,10,15,19,20,28]. Перед назначением антимикобактериальных препаратов фтизиатр должен иметь подробную информацию об особенностях СД у больного, дозах и времени приема антидиабетических средств, о наличии диабетических осложнений, функции печени, почек, так как нередко у этих больных развивается гипогликемия при увеличении дозы препаратов, которые уменьшают содержимое сахара в крови.

Применение комбинированной противотуберкулезной терапии вызывает трудности в связи с наличием разных осложнений и нарушений функции печени и почек Так, при нарушении выделительной функции почек противопоказаны стрептомицин, канамицин; при поражениях печени ограничено применение этиона мида, пиразинамида; при ретинопатии противопоказан этамбутол; при нейропатиях изониазид может обострить неврологические симптомы. Изменения функции печени при ТЛ ведут к стертым и явным гипогликемиям. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотранс формацию оральных гипогликемических средств. В лечении необходимо придерживаться основных принципов терапии для обоих заболеваний. Лечение должно быть многоплановым: при тяжелом или Особенности сочетанного течения туберкулеза легких и сахарного диабета среднетяжелом течении СД необходимо применять антидиабетические препараты, для компенсации состояния больного и снижение уровня сахара в крови одновременно проводят противотуберкулезную химиотерапию. Хирургическому лечению могут быть подвержены больные деструктивным туберкулезом при неэффективности полихимиотерапии при отсутствии диабетических противопоказаний. Количество послеоперационных осложнений у больных сочетанной патологией ТЛ и СД выше, чем у больных без диабета. Эффективность лечения туберкулеза у больных диабетом значительно ниже, чем у больных без СД. У части этих больных даже при благоприятных результатах лечения формируются выраженные остаточные специфические изменения, которые обуславливают высокий риск рецидива туберкулеза. После излечения пациенты с сочетанием ТЛ и СД должны находиться пожизненно под диспансерным наблюдением эндокринолога и фтизиатра.

В настоящее время очень актуальной проблемой стало увеличение количества больных с химиорезистентным ТЛ среди пациентов с СД, что значительно снижает эффективность и результаты лечения, увеличивает длительность стационарного лечения, приводит к увеличению частоты развития рецидива туберкулеза у данной категории больных. Поэтому при лечении больных СД, у которых большая вероятность развития ТЛ, а также больных ТЛ, у которых затронута толерантность к глюкозе, необходимо применять химиопрофилактику, санаторное лечение, тщательный контроль течения СД.

Выводы: Таким образом, больные СД входят в группу повышенного риска заболеваемости туберкулезом легких. Поэтому всем больным СД не реже 1 раза в год необходимо проходить рентгенологическое исследование в противотуберкулезом диспансере. Контрольному рентгенологическому исследованию подлежат все длительно кашляющие больные СД, независимо от времени предыдущего рентгенологичес-кого исследования. Профилактические меры в отношении развития СД у больных ТЛ: • внимательное наблюдение и обследование больных с преддиабетом; • исследование мочи и крови на сахар у всех больных ТЛ; • при выявлении изменений назначение соответствующего лечения. Своевременные выявление и диагностика сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, полноценное лечение специфического процесса с обязательным учетом резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам, адекватное лечение СД и его осложнений позволят сохранить жизнь человека.

1. Смурова Т.В. Туберкулез и сахарный диабет. Руководство для врачей / Смурова Т.Ф., Ковалева С.И. - М.: Медкнига, 2007. - 317 с
2. Смаилова Г.А., Ракишев Г.Б. Туберкулез легких и сахарный диабет. Монография.-Алматы,2007.
3. Алтунина Л.М. Некоторые особенности течения туберкулема у больных с разной степеню компенсации сахарного диабета / Алтунина Л.М. // Пробл. туберкулеза. - 1995. - №6. - С. 15-16.
4. Карачунский М.А. Туберкулез и сахарный диабет / Карачунский М.А. // Пробл. туберкулеза. - 1996. - №6. - С. 15-16.
5. Коровкин В.С. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом / Коровкин В. A.S. Shalmin, E.N. Raznatovskaya, Yu.M. Bobrovnichaya-Dvizova, A.V. Dvizov, N.V. Malyar, T.S. Fedchenko
6. С. // Пульмонология и фтизиатрия. - Минск, 2006. - С. 266-272.
7. Абакиров А.А., Султаналиева Р.Б., Алышева Н.В. Эффективность санаторного лечения сахарного диабета и туберкулёза лёгких в условиях средне- горного климата Кыргызстана. //Туберкулез: Сб. науч. тр., посвящ. 40 летию. КНИИТ,-Бишкек, 1998.-С. 130-133.
8. Абдуллаев А. А. Клиника и течение туберкулёза лёгких у больных сахарным диабетом при патологии печени: Автореф. дис канд. мед. наук. - М„ 1991.-25 с.
9. Абрамовская А.К. Антипова С.И. Динамика частоты развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза и её влияние на эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких//Пробл. туб. - 1988,- №10,- С. 24-27.
10. Абраров Б. А., Турсунов Ф.И., Арифов С. А. Эффективность химиотерапии туберкулёза лёгких, сочетающегося с сахарным диабетом, у лиц пожилого и старческого возраста//Мед. журн. Узбекистана, - 1985,-№8. - С. 35-37.
11. Авербах М.М., Чернушенко Е.Ф Методические рекомендации по проведению иммунологических исследований при туберкулезе и других заболеваниях легких,- М., 1984.-42 с.
12. АгзамоваР.А. Эпиднадзор за лекарственной устойчивостью. //Контроль над лекарственно устойчивым туберкулёзом в Казахстане. Междунар. семинар: Сб. науч. работ. - Алматы, 2001. -С. 5-11.
13. Адамбеков Д. А. Изучение некоторых факторов резистентности при туберкулёзе в сочетании с сахарным диабетом: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1981.-19с.
14. Адамович В Н., Федотова Н.Н. Рифампицин, изониазид и этамбутол в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких в сочетании с сахарным диабетом //Материалы рабочего заседания проблемной комиссии УМС МЗ РСФСР. - М., 1983-С. 57-61.
15. Карачунский М.А., Панасек ИА., Филиппов В.П. Лёгочная ангиопатия при туберкулёзе лёгких у больных сахарным диабетом //Пробл.туб. - 1996,- №6.-С. 50-52.
16. Карачунский М.А., Коссий Ю.Е. Тактика дифференцированной сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом, госпитализированных по поводу туберкулёза лёгких //Проблемы туберкулеза.- 1996,- №4,- С. 62-63.
17. Карачунский М. А., Коссий Ю.И. Клиника и тактика лечения туберкулёза лёгких у больных с разными типами Сахарного диабета //II (XII) съезд врачей- фтизиатров. - Саратов, 1994.-С. 100-101.
18. Карачунский М.А. Каминская Е.О., Коссий Ю.Е. Функция печени на этапе интенсивной терапии туберкулёза у больных сахарным диабетом //Пробл. туб - 2000. - №6. - С.39-41.
19. Карачунский М.А., Каминская Г.О., Косий, Черных Н. А. Инактивация изониазида у больных туберкулёзом лёгких с сопутствующим сахарным диабетом //Проблемы туберкулеза - 2001.- №7. - С. 26-27.
20. Карачунский М.А., Адамович Н.В., Абдулаев А.А. Особенности химиотерапии туберкулёза лёгких и её эффективность у больных с сахарным диабетом//Проблемы туберкулеза -1991,-№. 5. -С. 31-33.
21. Карачунский М.А., Коссий Ю.Е., Яковлева О.Б. Особенности клинической симптоматики и течение туберкулёза лёгких у больных с разными типами сахарного диабета//Пробл. туб. -1993. - №4. - С.20-21.
22. Карачунский М.А. Туберкулёз в наши дни //Реф. Мед. журн.- 2001 -Т.9, №21.-С.5.
23. Касымалиева Г.З., Танабаева Г.У. идр. Уровень и половозрастная структура сахарного диабета у пожилых больрых //Диалог+. - 1904,- №2. - С. 29-30.
24. Келеберда К.Я. Туберкулёз лёгких у больных сахарным диабетом: Автореф. дис д-ра мед. наук. - М., 1976.-28 с.
25. Келеберда К.Я,, Гергерт В..Я., Худякова Р.В. Патогенетическая терапия больных туберкулёзом лёгких //Пробл. туб. -1980. -№9. - С. 30-34.
26. Ковалёва С.И. Сахарный диабет и туберкулёз: Автореф. дис д-ра мед. наук. -М., 1979.-28 с.