Рецидивы - как индикатор качества противотуберкулезных мероприятий в системе здравоохранения

АННОТАЦИЯ

Цель работы: определить частоту рецидивов, сроки возврата болезни, установить основные факторы, способствующие обострению болезни, а также указать мероприятия, направленные на снижение рецидивов. Рецидив туберкулеза- это состояние обострения или возврата болезни, когда у больного, ранее получившего лечение противотуберкулезными препаратами (далее ПТП) с исходом «вылечен» или «лечение завершено», вновь установлено бактериовыделение. Выводы: На возникновение рецидива влияют многие факторы. Основными причинами являются: отсутствие системности в организации непосредственного контролируемого лечения и обязательных флюорографических обследований лиц из групп «риска», наличие сопутствующих заболеваний и недостаточное их выявление на участках с последующей диспансеризацией больных и оказания квалифицированной патогенети-ческой помощи и коррекции побочных эффектов на ПТП.

Ключевые слова: рецидив, ВОЗ, НКЛ, химизатор, ПТП, НРБТ.

По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее ВОЗ) - удельный вес рецидивов среди зарегистрированных активных больных не должен превышать 15-20%. В Южно-Казахстанской области данный показатель колебался в пределах 35-30%, в 2014г. - уровень рецидивов достиг 28,5%. Высокий удельный вес повторного обращения больных с обострением болезни свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий и слабом мониторинге за их выполнением в звене первичной сети. Рецидивы являются индикаторами эффективности противотуберкулезных мероприятий, в первую очередь, на амбулаторном этапе и санитарной просвещенности как больных, так и всего населения по туберкулезу.

Материалы и методы. Для изучения частоты рецидивов и причин ихвозникновения были проверены истории болезни, амбулаторные карты 589 больных, зарегистрированных по области в 2014г., листы выдачи противотуберкулезных препаратов. Выборочно проверены анкеты больных, проанкетированных на занятиях «Школа пациента», проводимых во всех противотуберкулезных учреждениях области. Полученные данные сопоставлены с результатами статистической отчетности (ТБ07, ТБ-08, 8 форма-здрав) и электронной базы данных слежения за больными туберкулезом «Национальный регистр больных туберкулезом» (далее НРБТ) за 6 лет: с 2009г. по 2014г.

Результаты и их обсуждение. Удельный вес и интенсивный показатель возникновения рецидивов за 6 лет (2009-2014гг.) показан в таблице 1.

Таблица 1 - Удельный вес и интенсивный показатель возникновения рецидивов.

Как видно из таблицы 1. отмечается снижение интенсивного показателя рецидивов среди населения с 40,0 на 100 тыс. в 2009г. до 14,4 в 2014г., темп снижения составил 64%. В структуре зарегистрированных случаев рецидивы также имеют тенденцию к снижению с 35,6% в 2009г. до 28,5% в 2014г., тем не менее, удельный их вес остается высоким и превышает стандарт ВОЗ -15-20%. Высокий удельный вес рецидивов в 2009-2012гг. был связан с главной причиной роста рецидивов - нарушением больными основных принципов контролируемого лечения: длительность, непрерывность, своевременность, когда средними медработниками первичного звена, ответственных за НКЛ, допускалась выдача противотуберкулезных препаратов на руки и на несколько месяцев. Возвращение такого больного на повторное лечение не должно было именоваться «рецидивом», а должно было считаться «лечением после перерыва», т.к. 70% таких больных не принимали препараты регулярно и до конца курса лечения. При уточнении у 589 рецидивных больных сроков возврата болезни от предыдущего лечения выяснилось, что 10 (1,7%) больных вернулись с обострением на повторное лечение через 1 - 3 месяцев от пройденной ранее химиотерапии; 22 (3,7%) больных вернулись через 3 - 6 месяцев; 30 (5,1%) больных - до 1 года. Раннее возвращение больных, на повторное лечение в связи с обострением туберкулезного процесса, является ярким примером некачественной организации НКЛ на амбулаторном этапе и игнорированием химизаторов своих прямых обязанностей. Остальные больные: 45 (7,6%) вернулись в течение 2 лет; 86 (14,6%) больных в течение 5 лет; 119 (20,2%) больных в течение 10 лет; свыше 10 лет - 46,0% (271 больной).

Снижение рецидивов среди населения стало намечаться в 2013-2014гг., когда показатель возникновения рецидивов на 100 тыс.населения составил 17,4 и 14,4 соответственно. Такое позитивное явление было связано с усилением мониторинга за противотуберкулезными мероприятиями и организацией во многих поликлиниках и врачебных амбулаториях первичной сети кабинетов выдачи противотуберкулезных препаратов (кабинеты НКЛ), где НКЛ проводит обученный средний медицинский работник данной организации или специально назначенный специалист-химизатор.

Второй причиной обострения туберкулезного процесса является наличие сопутствующих заболеваний и отсутствие их коррекций и наблюдения в участковой поликлинической сети. Так, по нашим наблюдениям и базе данных НРБТ - у 319 (54%) из 589 больных с рецидивами, поступивших на лечение в областной противотуберкулезный диспансер, имеются сопутствующие заболевания, причем 40% больных при наличии у них тяжелой соматической патологии не состояли на учете в первичной сети. Так из 7,6% больных (45), страдающих сахарным диабетом, в 30% случаях сахарный диабет был установлен у больных впервые в областном противотуберкулезном диспансере; у 7,6% (45) больных с сердечно-сосудистой патологией, в 15% - заболевания сердца были выявлены штатным кардиологом ОПТД, соответственно данные больные не состояли на диспансерном учете. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречалась в 6,4% (38), язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки у 4,1% (24), психические расстройства - 3,6% (21), ВИЧ -2,2% (13), системные заболевания -2% (12).

Наиболее часто встречаемая патология -это хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - 13,4%, которым в первичной сети не уделяется должного внимания, хотя данный контингент относится к группе «риска» и должен обследоваться на туберкулез ежегодно. Стигма «тубик», как клеймо на всю жизнь. сильно закреплена в обществе, что удерживает ранее переболевшего больного обратиться в общую лечебную сеть за обследованием, получением полноценного лечения по поводу соматического заболевания, а также для коррекции побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов на амбулаторном этапе средствами патогенетической терапии. Все это создает предпосылки для рецидива туберкулезного процесса и поступления больного в палаты интенсивной терапии и в реанимационное отделение областного противотуберкулезного диспансера в тяжелом и крайнетяжелом состоянии, отягощенного не туберкулезным процессом, а «букетом» тяжелых соматических заболеваний.

Этому подтверждение - отсутствие ежегодного 100% обязательного профосмотра лиц из групп «риска», в частности, лиц с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза (Приказ МЗСР РК №19 от 22.08.2014г.). Из 589 больных с рецидивами только 36,5% ежегодно проходят флюорографическое обследование, остальные 63,5% не имеют результатов флюорографии, причем -10,7% больных не проходили флюорографию 1 год; 12,9% - в течение 2-х лет; 10,7% - не обследовались 3 года; 4,7% - в течение 4 лет; 10,7% -5 лет; 5,2% - 10 лет и 8,6% больных в течении 20 лет.

Третьей, немаловажной причиной высоких цифр рецидивов в 2009 -2010гг., является отсутствие дифференцированного четкого подхода к их типированию. С периода формирования электронной базы слежения «Национальный регистр больных туберкулезом» (2004-2005гг.) и полноценного его подключения к работе (2008- 2009гг.) участковыми фтизиатрами в тип «рецидив» включались все больные, вернувшиеся на лечение повторно: нарушители режима, с неудачей в лечении, прибывшие на лечение из других областей., хотя в данное определение должен входить больной, полностью завершивший предыдущий курс лечения.

Особенно, частые ошибки в типировании допускались по отношению к больным, нарушивших режим химиотерапии из-за временного клинического улучшения состояния и вернувшихся с обострением тубпроцесса через несколько месяцев и даже - лет. Длительное мнимое благополучие состояния подкреплялось самими больными имунномодуляторами, витаминами, средствами патогенетической терапии, а самое главное - периодическими приемами противотуберкулезных препаратов, что свидетельствует о выдаче химизаторами и участковыми медсестрами препаратов на руки больным, что противоречит основному принципу контролируемого лечения во фтизиатрии «из рук в рот». К примеру в 2010г. из зарегистрированных 710 больных ошибочное типирование было допущено в 62 случаях, что составило 10,5% или интенсивный показатель составил бы 26,2 вместо 36,5 на 100 тыс.нас. С 2009гг. подход к типированию больных стал более отточенным и дифференцированным.

Таким образом, выше перечисленные основные причины, как отсутствие системности в организации непосредственного контролируемого лечения и обязательных флюорографических обследований лиц из групп «риска», наличие сопутствующих заболеваний, недостаточное выявление на участках соматических больных с последующей их диспансеризацией и коррекцией побочных эффектов на ПТП, являются предпосылками для повторного возврата туберкулезного больного на лечение. И только устранение этих факторов (и они являются устранимыми) может привести к длительному закреплению результата от предыдущего лечения и дальнейшему системному снижению рецидивов.