Результаты лечения больных с рецидивом туберкулеза в южно - Казахстанской области

Аннотация

Цель работы: оценить результаты лечения больных с рецидивом туберкулеза с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам (далее ПТП), изучить основные факторы, влияющие на низкую эффективность лечения среди данной когорты пациентов и причины формирования среди них лекарственной устойчивости. Для анализа взяты 2 когорты рецидивных больных, зарегистрированных в 2012-2013гг. и вернувшихся на лечение повторно. Исходы лечения оценивались, согласно Приказу №19 МЗСР РК от 22.08. 2015г., через 12-15 месяцев назад. В оценочную когорту взяты рецидивы только с положительным мазком мокроты. Факторами риска развития рецидива являются соматические заболевания (54,2%), наркомания (8,3%), алкоголизм (11,5%), БОМЖ (5,9%), миграция (10,5%), судимость (4,4%), снижение иммунного статуса среди уязвимых слоев населения: пенсионеры (18,2%), студенты (6,1%), школьники (2,3%), подростки (1,4%), беременные (1,4%). Но основной причиной низкой эффективности лечения среди рецидивов является несоблюдение основных принципов химиотерапии: длительность, непрерывность, своевременность и контролируемость, как больными, так и медперсоналом, курирующим туберкулез на своем участке.

Ключевые слова: рецидивы, конверсия, контрольный мазок, неудача в лечении, перевод в IV категорию.

По итогам статистического обзора по туберкулезу в Республике Казахстан за 2014г. ЮжноКазахстанская область стоит на 2- м месте по снижению интенсивного показателя возникновения рецидивов (14,4 на 100 тыс.населения), после г. Алматы, где данный показатель составил 10,4 при среднереспубликанском значении 19,0. В 2013 г. наша область занимала 6-е место (17,2) после ВосточноКазахстанской области(9,2), г.Астана (9,4), Западно-Казахстанской (13,2), Костанайской (13,5), Мангистаус- кой (13,7), Акмолинской (17,0) областей при среднереспубликанском значении (18,6) [1].

Несмотря на объективные позитивы, в целом по области, территориально - имеются неблагополучные регионы, как Шардаринский, где распространенность рецидивов среди населения составляет 50,3 на 100 тыс., Арысский район (30,0), г.г. Кентау и Туркестан (28,0), Сарыагашский район (25,8). В этих же регионах удельный вес рецидивов среди зарегистрированных лиц составляет в среднем 33-35%,а в Сарыагашском - 41,7% при среднеобластном значении 28,5%.

По стандарту ВОЗ доля больных с рецидивами туберкулеза среди всех зарегистрированных больных не должна превышать 15-20%, т.к. от полученного лечения при соблюдении всех принципов химиотерапии, как длительность, непрерывность, своевременность и контролируемость, должен быть закреплен успешный, как минимум, длительный результат [2].

Материалы и методы: изучены истории болезни больных когорты 2012 -2013гг., использованы данные статистической отчетности ТБ -07, ТБ-08 и данные электронной базы слежения за туберкулезными больными «Национальный регистр больных туберкулезом».

Результаты и обсуждения: у 589 больных, зарегистрированных в 2014г. с рецидивом болезни, в клинической структуре преобладала инфильтративная форма туберкулеза - 480(81,5%); с фибрознокавернозной формой - 40(6,8%); с диссеминированной формой -20(3,4%); с экссудативным плевритом - 21 (3,6%); внелегочными формами-23(3,9%); с цирротическим туберкулезом -5 ( 1%).

Наибольший процент рецидивов приходится на трудоспособный возраст 35-44лет (20,6%) и 4554 лет (20,4%), табл.1.

Таблица 1 - Распределение рецидивов по возрастам

Чаще болеют мужчины 382 (63,9%), женщин - 207 (36,1%). Из городской местности - 251 (42,6%) больной, из сельской - 338 (57,4%). При поступлении больных в стационар им проводился полный перечень обследований, согласно клиническому протоколу ведения и лечения туберкулеза. При проведении общеклинических, биохимических, инструментальных и рентгенологических методов исследования у 319 (54,2%) больных были установлены сопутствующие заболевания, причем у 40% - диагностированы впервые в областном противотуберкулезном диспансере.

Таблица 2 - Сопутствующие заболевания у больных с рецидивом туберкулеза

Из таблицы 2 видно, часто встречаемая соматическая патология - это ХОБЛ (13,4%) и с одинаковой частой - сахарный диабет (7,6%) и сердечно-сосудистые заболевания (7,6%). Наличие соматических болезней и отсутствие коррекции в лечении нередко не только усугубляют основной процесс, но и являются причинами смерти больного. А сохранение полости распада в легком после предыдущего лечения -является резервуаром туберкулезной инфекции и также служит причиной повтора болезни.

Таблица 3 - Конверсия мазка мокроты среди больных с рецидивом МБТ ( +)

Немаловажную роль в развитии рецидивов у 589 больных сыграли факторы риска, как наркомания - 49 (8,3%), алкоголизм -68 (11,5%), БОМЖ-35(5,9%).

На увеличение удельного веса повлияла миграция - 62 больных (10,5%) прибыли в нашу область из других республик, в частности из Узбекистана; судимость имела место в 26 (4,4%) случаях.

Туберкулезом болеют больше всего незащищенные, уязвимые слои населения, как пенсионеры - 107(18,2%), студенты 36 (6,1%), школьники-12 (2,3%), подростки-8(1,4%), беременные -8(1,4%).

Безработные составили 336(57,0%) случаев, служащие-16(2,7%).

Проведена оценка результатов лечения рецидивов с положительным мазком мокроты когорты 2012- 2013гг. (таблица 3). Одним из оценочных стационарных показателей является конверсия мазка, т.е негативация мокроты из МБТ (+) в МБТ (-).

Как видно из таблицы 3, конверсия мазка в процессе лечения была достигнута в когорте больных 2013 года в 77,6% (287) случаев, в когорте 2012 года в 63% (322). Контрольный мазок не сделан у 8,9% (33) и 17,2% (88) больных соответственно в связи с различными причинами (летальный исход в ранние сроки, нарушение больным режима лечения). У 13,5% (50) и 20% (101) больных мазок остался положительным в связи с неблагоприятным исходом, связанным с формированием лекарственной устойчивости. По истечении 12-15 месяцев у данной когорты больных были оценены результаты лечения (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты лечения рецидивов МБТ+

Из 370 больных когорты 2013г. вылечены 176 (47,6%) больных, неудача в лечении наступила у 5 (1,4%), умерли 37 (10,0%), при стандарте ВОЗ не более 5% (из них от ТВС 15 (40,5%), от других причин 22 (59,5%); нарушение режима у 4 (1,1%); перевод в другую область у 1 (0,2%); перевод в 4 категорию у 147 больных (39,7%). Терапевтический успех лечения рецидивов МТ + составил 47,6% с включением когорты больных 4 категории, без данной когорты - эффективность лечения составила 78,9% ( в 2012г. - 41,3% и 67,4% соответственно).

Сопоставляя таблицу 3, пункт «Всего случаев с конверсией» и таблицу 4, пункт «Вылечен», можно убедительно судить о несовершенстве организации лечения и контроля за больными на амбулаторном этапе, т.к. результат, в данном случае конверсия мазка, достигнутый в стационаре среди больных когорты 2013 года - 77,6% (287 больных) должен был оставаться закрепленным и дать результат излечен- ности, как минимум, этот же - 77,6%.

Из-за отсутствия контроля за приемом препаратов на под-держивающей фазе и халатного отношения больного к своему здоровью из-за временного благополучия состояния, пришли к хорошему результату «вылечен» всего 176 больных (47,6%). Этот неблагоприятный факт подтверждается высоким процентом больных, переведенных в категорию IV на лечение препаратами второго рядав связи с развитием у них лекарственной устойчивости. Сравнивая пункты «Мазок остался +» таблицы 3 и «Перевод в IV кат» таблицы 4, вновь видна выраженная диспропорция в исходах лечения. Если мазок оставался положительным у 20% (101) больных в когорте 2013г. и 13,5% (50) больных в когорте 2013г. и приблизительно такое же это же количество больных возможно должны были перейти на лечение резервными препаратами. Но, из-за отсутствия непосредственного контролируемого лечения на участках, лекарсвтенная устойчивость сформировалась у 38,7% (198) больных из когорты 2012г. и 39,7% (147) из когорты 2013г., т.е в 2-2,5 раза больше ожидаемого количества.

Таким образом, были сделаны следующие заключения: 1.С рецидивом болезни возвращаются чаще лица трудоспособного возраста 35-44лет (20,6%) и 45-54 лет (20,4%). Чаще болеют мужчины 382 (63,9%), превалирует сельская местность-338(57,4%). Более 54,2% имеют сопутствующую патологию, отягощающую течение основного процесса, причем у 40% - другие болезни были диагностированы впервые в областном противотуберкулезном диспансере. 2. Влияют на возникновение рецидивов факторы риска, как наркомания -49 (8,3%), алкоголизм -68 336(57,0%) (11,5%), БОМЖ-35(5,9%), миграция - 62(10,5%), пребывание в местах лишения свободы -26 (4,4%). 3.Туберкулезу больше подтверждены незащищенные слои населения: пенсионеры - 107(18,2%), студенты 36 (6,1%), школьники - 12 (2,3%), подростки - 8(1,4%), беременные -8(1,4%).

Выводы: Основной причиной низкой эффективности лечения больных с рецидивом туберкулеза является несоблюдение основных принципов химиотерапии: длительность, непрерывность, своевременность и контролируемость, как больными, так и медперсоналом, курирующим туберкулез на своем участке.

ЛИТЕРАТУРА

1. К.А. Токторгазиева, А.А. Токтогонова, А.Б. Азыкова. Причины развития рецидивов туберкулеза легких после применения краткосрочных курсов химиотерапии. //Фтизиопульмонология. Национальный центр проблем туберкулеза. -№ 1(3)- 2003 - С. 103-104.

2. Мясникова Г.А. Влияние диспансерного наблюдения на течение рецидивов туберкулеза легких // Ж. Фтизиопульмонология. № 1(7) 2005 Национальный центр проблем туберкулеза. -С 6-9.