ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КО-ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ/ТУБЕРКУЛЕЗ В ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АННОТАЦИЯ
Цель работы: Провести анализ заболеваемости «ВИЧ/ТБ» по ЮКО среди ЛЖВ для оптимизации лечебной работы. Принималось во внимание сложная диагностика и верификация диагноза: туберкулез у ВИЧ инфицированных. Нередко на фоне диагностированного ТБ выявлялась продвинутая стадия ВИЧ инфекции с тяжелой иммуносупрессией. При анализе причин смертности ВИЧ-инфицированных отмечается высокий удельный вес у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-туберкулез. В статье описывается краткий ретроспективный эпидемиологический анализ и клинический опыт ведения пациентов с ко-инфекцией. Выводы: Комплексное противотуберкулезное лечение и антиретровирусная терапия у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ приводить к снижению летальности. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ- инфецированных не исключает заболеваемость туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ - инфекция, ко-инфекция, АРТ, ЛУИН
Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции широко распространен и усугубляет структуру заболеваемости и смертности. У ВИЧ-инфицированных туберкулез обычно протекает более тяжело, чем в отсутствии ВИЧ инфекции, а его лечение осложняется лекарственными взаимодействиями между противотуберкулезными и антиретровирусными средствами [1]. Вместе с тем, лечение туберкулеза у ВИЧ инфицированных крайне важно для продления их жизни. У взрослых туберкулез может развиваться в результате экзогенной первичной или повторной инфекции, либо реактивации латентной эндогенной инфекции. У ВИЧ инфицированных может развиться внелегочный туберкулез. Одной из наиболее часто встречающих форм этого заболевания является диффузная лимфаденопатия. В отличие от других оппортунистических инфекций, связанных с ВИЧ, туберкулез может развиться на всех уровнях состояния иммунитета, изменяющего число лимфоцитов СД4 [2].
Иммунодефицит - основная причина изменения течения туберкулеза: высокая наклонность к генерализации; течение по типу первичного туберкулеза; высокая частота рецидивов; низкая эффективность лечения. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией с глубокой иммуносупрессией. Необычная локализация процесса даже при легочных формах + атипичные рентгенологические признаки: - инфильтративные тени в нижних долях;- если CD4<200 - большая вероятность наличия лимфаденопатии корня легкого/средостенья при более высоком уровне CD4 может наблюдаться образование каверн и инфильтрата. Отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки может быть у 15% ВИЧ инфицированных пациентов при развитии активного туберкулеза, кроме этого в начале тубпроцесса скудные клинические проявления значительно затрудняют верификацию диагноза.
При подозрении легочного туберкулеза проводится [3]: Рентгенография органов грудной клетки, в дальнейшем в плановой диспансеризации флюорографическое обследование проводится один раз в год. при наличии кашля любой продолжительности проводится 3-х кратное бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, G-expert, ПЦР ДНК МТ.
Для выявления внелегочного туберкулеза крайне важен тщательный сбор анамнеза. Целенаправленное выявление жалоб и объективных симптомов, подозрительных в отношении внелегочного туберкулеза: головные боли, менингеальные симптомы, симптомы интоксикации, поражение черепно-мозговых нервов, боли в суставах, костях, и в позвоночнике, боли в животе, запоры или нестабильный стул, боли в области почек, изменения в анализах мочи, увеличение периферических лимфатических узлов. С учетом выявленных изменений необходима срочная консультация фтизиатра, невропатолога, окулиста, фтизиоуролога, фтизиогинеколога.
Для диагностики внелегочного туберкулеза проводится комплекс необходимых инструментальных, лабораторных исследований: УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, костей, почек, органов брюшной полости, и малого таза, ликворологическое, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследование при исключении активного туберкулеза.
При первичном взятии на Д-учет у ВИЧ инфицированных проводится профилактическое лечение с применением изониазида в комплексе с витамином В6. В практическом наблюдении проведенный профилактический курс не исключает развитие заболевания на любом сроке инфицированности ВИЧ, но снижает риск развития тяжелых форм и летальности. Распространенность туберкулеза среди общей популяции способствует возникновению заболевания у ВИЧ инфицированных пациентов с вирусологической и иммунологической эффективностью антиретровирусной терапии. То есть в данном случае туберкулез по сути можно расценить как сопутствующее и конкурирующее заболевание, не являясь «оппортунистом». Проведенный курс химиопрофилактики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-статусом, снижает риски развития тяжелого туберкулеза с летальным исходом [4].
Лечение всех новых случаев легочного и внелегочного туберкулеза у ВИЧ инфицированных, независимо от распространенности процесса и наличия бактериовыделения, проводится в режимах 1-4 категории, согласно действующих нормативно-правовых актов. Прогрессивные внедрения в проводимую комплексную химиотерапию с сочетанным проведением антиретровирусной терапии значительно улучшают качество и продолжительность жизни у ЛЖВ. У ВИЧ инфицированных больных туберкулезом выше риск формирования устойчивости к рифампицину и к другим противотуберкулезным препаратам. У них нередко отмечается не эффективность химиотерапии и рецидивы туберкулеза. При лечении активного туберкулеза у ЛЖВ, получающего ингибиторы протеазы (лопинавир/ритонавир), в сочетании химиотерапии, включающей рифампицин, проводится обязательная коррекция схемы антиретровирусного лечения на время терапии туберкулеза. В схемах АРТ с невирапином или лопинавир/ритонавиром чаще производят их замену на эфавиренц для сохранения активности АРВ препаратов.
Проводился сравнительный анализ заболеваемости коинфекции у ВИЧ инфицированных за 3 года (2012, 2013, 2014гг, и 9 мес. 2015г). В таблице представлены данные Южно-Казахстанской области о коинфекции у ВИЧ инфицированных в сравнении по годам.
Результаты и обсуждения. В ЮКО в сравнении по годам отмечается увеличение количества ВИЧ- инфицированных, с 2012г к 2015г (+41случай). Количество зарегистрированных случаев ВИЧ/ТБ в год, в среднем, составляет 42. В процентном соотношении от общего количества ЛЖВ 11,3% пациентов заболевают ТБ. Незначительное снижение случаев ВИЧ/ТБ отмечается за 9 месяцев 2015г. Пациенты были охвачены комплексным лечением: химиотерапия+АРТ. По таблице, в сравнительных данных, к 2014г отмечается сравнительное уменьшение смертных случаев от ВИЧ/ТБ. В таблице выделен столбец «ЛУИН» (люди, употребляющие инъекционные наркотики), в связи с проблематичностью проведения противотуберкулезного и антиретровирусного лечения у данной группы пациентов. Наркозависимость, обуславливающая психические и поведенческие расстройства у пациентов, осложняет оптимальную терапию при любом заболевании, что особенно важно при ВИЧ/ТБ. Среди ЛУИН соответственно возрастает процент летальности, который в среднем составил 84%.
Таблица - Данные по Южно-Казахстанской области о коинфекции у ВИЧ инфицированных в сравнении по годам
|
Годы |
Количество зарегистрированы х ЛЖВ(абс) |
Из них количество больных с ВИЧ/ТБ (абс) |
Число умерших от ВИЧ/ТБ(абс/отн) |
из них ЛУИН (абс/отн) |
|
2012 |
1491 |
43 |
25 (58%) |
19 (76%) |
|
2013 |
1466 |
48 |
18(37,5%) |
16(89%) |
|
2014 |
1483 |
44 |
11(25%) |
10(90%) |
|
2015* |
1532 |
35 |
10(28.5%) |
8(80%) |
* данные за 2015 год, за 9 месяцев
Выводы: В клинической практике диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов затруднена, особенно на фоне тяжелой иммуносупрессии. В схеме АРВ терапии, включающей невирапин или лопинавир/ритонавир, предпочтительней рифабутин вместо рифампицина, или замена этих АРВ препаратов на эфавиренз. Химиопрофилактика изониазидом у впервые выявленного пациента с ВИЧ- статусом может предотвратить тяжелые формы ТБ, не исключает заболеваемость туберкулезом. С учетом сложности взаимодействия антиретровирусной терапии с противотуберкулезными препаратами при уровне СД4 более 200 клеток оптимально назначение противовирусного лечения ВИЧ после завершения интенсивной фазы лечения туберкулеза. Основная часть пациентов, умерших от ВИЧ/ТБ, относилась к группе риска - ЛУИН. Отсутствие приверженности к химиотерапии и АРТ способствовало летальному исходу. У иммунокомпетентных пациентов, получающих непрерывную пожизненную эффективную АРТ, не исключается заболевание туберкулеза из-за высокой распространенности среди населения.
В ряде случаев у ЛЖВ туберкулез не является «оппортунистом», а расценивается как сопутствующее заболевание, и может быть причиной смерти.
ЛИТЕРАТУРА
- «Клинические аспекты ВИЧ-инфекции» Джон Батлер, Джоэл Галант. Медицинская школа Университета Джона Хопкинса, 2007г.
- Клиническое руководство по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ- инфекции и СПИДе, 2010г.
- «Клинический протокол диагностики и лечения ВИЧ инфекции у взрослых» (Протокол № 9 от 15.09.2015г. Рекомендации экспертного совета МЗ СР РК).
- ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. В.В. Покровский, Т.Н.Ермак. Москва. ГЭОТАР Медицина. 2000.