Клинические факторы, опредялеющие прогноз больных острым коронарным синдромом

АННОТАЦИЯ

Наряду с классическими факторами риска для больных острым коронарным синдромом в последнее время для оценки прогноза используются относительно новые, такие как остро возникшие нарушения ритма и снижение скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, застойная сердечная недостаточность. Не до конца изучена роль известных факторов риска на развитие осложнений у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся интервенционному лечению, и по сведениям различных авторов их влияние неоднозначно.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, клинические факторы, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, пол.

Клинические факторы риска острого коронарного синдрома (ОКС), такие как: сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), курение и пожилой возраст играют важную роль для оценки прогноза больных ОКС, повергающихся экстренному интервенционному лечению [1,2,3].

Однако, наряду с классическими факторами риска для больных ОКС в последнее время для оценки прогноза используются относительно новые, такие как остро возникшие нарушения ритма и снижение скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, застойная сердечная недостаточность (СН). Не до конца изучена роль известных факторов риска на развитие осложнений у больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся интервенционному лечению, и по сведениям различных авторов их влияние неоднозначно.

Важнейшим фактором риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС после интервенционного лечения является СД, при котором вероятность кардиоваскулярных событий значительно возрастает [4,5], поскольку риск смерти в результате острого инфаркта миокарда (ИМ) у больных значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена [6]. Причем, повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в острый период ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [7].

Американские ученые проанализировали данные более 60000 пациентов с ОКС, в том числе более десяти тысяч больных СД. Оказалось, что 30 - дневная смертность отмечена достоверно выше у пациентов с СД, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена. Смертность среди больных СД была выше и через год: 7,2% против 3,1% для ОКС без подъема ST и 13,2% против 8,1% для больных ОКС с подъемом ST(p<0,001). По данным мультивариационного анализа наличие СД независимо ассоциировалось с повышением тридцатидневной смертности при ОКС [8]. Кроме того, высокий уровень гликемии в момент госпитализации по поводу ОКС - мощный предиктор госпитальной и отдаленной летальности как у пациентов с СД, так и у лиц без нарушения углеводного обмена [9].

Известно, что в условиях острой гипергликемии снижается коллатеральное кровообращение и увеличивается размер зоны ИМ, а также повышается систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) и пролонгация интервала QT [10]. Неблагоприятный прогноз у больных ОКС обусловлен тем, чем гипергликемия с одной стороны сама по себе является одним из важнейших факторов риска дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС). С другой - часто сочетается с иными факторами риска, такими как АГ, дислипидемия и ожирение, усиливая их неблагоприятное действие [11].

Существенно вредным фактором для функции эндотелия является курение [12]. После потребления никотина происходит удвоение циркулирующих клеток эндотелия в периферической крови, что является признаком усиленного клеточного цикла и десквамации эндотелия. По данным многофакторного анализа, относительный риск развития неблагоприятных событий после перенесенного ОКС у женщин, продолжающих курить, составляет 4,2, тогда как прекративших курение - 1,4 и не отличается от показателей, ненаблюдаемых у никогда не куривших женщин [13].

Кроме того, с повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол и тяжелая, длительно существующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ. Однако существуют данные о том, что женщины в постменопаузе не отличается по степени риска развития неблагоприятных сосудистых событий от мужчин [14]. В исследованиях показано, что в прогнозе постгоспитальных исходов ОКС у мужчин были значимы такие показатели, как пожилой возраст, от 2 до 4 эпизодов ИМ, а также случаи инсульта и хронических заболеваний легких в анамнезе, тахикардия > 110 уд/мин, депрессия сегмента ST и патологический зубец Q в нижних отведениях по данным ЭКГ. А для женщин прогностически важными признаками неблагоприятного исхода ОКС наряду с возрастом были такие показатели как хронические заболевания почек в анамнезе, тахикардия > 100, а также сочетание гипергликемии и гиперкреатинемии [1,3]. Большинство хороших известных факторов риска ИБС также является признаками плохого прогноза ОКС. Лица с избыточным весом и ожирением чаще получали лечения в первые 24 часа, им чаще выполнялась реваскуляризация и другие инвазивные процедуры, по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. Перед выпиской из стационара больные с высоким показателем ИМТ чаще получали рекомендации по рациональному питанию и участию в программах кардиоребилитации. Не исключено, что именно эти различия в терапии обуславливали относительно низкую смертность среди лиц с избыточным весом: отношение шансов (ОШ)=0,89, по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ [15].

Таким образом, литературные данные о влиянии факторов риска на прогноз ИБС и ОКС неодозначны. Так, мужчины имеют исходно более тяжелое поражение коронарной артерии, связанное с длительным анамнезом курения, однако, подвергаясь чрескожному коронарному вмешательству, реже госпитализируются с клиникой повторного ОКС по сравнению с больными ОКС женского пола, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство в более пожилом возрасте и имеющими в анамнезе АГ, СД и дислипидемию. На основании данных международного многоцентрового рандомизированного исследования CADILLC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Late Angioplasty Complications) женский пол является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий и геморрагических осложнений после чрескожного коронарного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Особенности прогнозирования реакции при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Р.Т. Сайгитов, М.Г. Глезер, Д.П. Семенцов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика . - 2006. - №1. - С.63-70.
2. Остроумова, О.Д. Старение и дисфункция эндотелия / О.Д. Остроумова, Р.Э. Дубинская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №4. - С. 83-89.
3. Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes / A. Rosengren, L. Wallentin, A. Gett et al. // Eur. Heart J. - 2004. -Vol. 25, №8. -P. 663-670.
4. Панченко, Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет - коварный тандем / Е. П. Панченко // Сердце. - 2004. - Vol. 3,№1. - С.9-12.
5. Mortality form coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction / S. M. Haffnet, S. Lehto, T. Ronnemaa et al. // N. Engl J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 229-234.
6. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with arterial fibrillation / V. Fuster, L. E. Ryden, R.W. Asinger et al.// Eur Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1979-2030.
7. Karlson, B. W. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients / B. W. Karlson, J. Herlitz, A. Hjalmarson // Diabet Med. - 2003. - Vol. 10, №5. - P. 449-454.
8. Fasting glucose is the important risk factor for 30 - day mortality in patients with acute myocardial infarction. A prospective study / M. Suleiman, H. Hammerman, Boulos M. et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 754-760.
9. Hyperglycemia: still an important predictor of adverse outcomes following AMI in the reperfusion era / V. W. Wong, D. L. Ross, K. Park et al. // Diabetes Res Clin Pract. - 2004. - Vol. 64. №2. - P. 85-91.
10. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction / J.Bolk, Van der T.Ploeg, J.H. Cornel et al. // Int J Cardiol. - 2006. - Vol. 79. - P. 207-214.
11. Karlson, B. W. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients / B. W. Karlson, J. Herlitz, A. Hjalmarson // Diabet Med. - 2003. - Vol. 10, №5. - P. 449-454.
12. Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously administered endothelin-1 in clinically healthy smokers / W. Kiowski, L. Linder, K. Stoschitzky et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 90 №1. - P. 27-34.
13. Smoking cessation and time course of coronary heart diease in middle aged women / I. Kawachi, G. Golditz, M. Stampfer et al. // Arch Intern Med. -2004. -Vol. 154. -P. 169-175.
14. Modulation of endothelium-dependent flow-mediated dilatation of the brachial artery by sex and menstrual cycle / M. Hashimoto, M.Akishita, M. Eto et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 92. №12. - P. 34313435.
15. Deborah B. Diercks. The obesity paradox in non - ST - segment elevation acute coronary sundromes: Results from the Can Rapid risk stratication of Unstable angina patients Suppress AD verse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology / Deborah B. Diercks // J Am. College of Cardiology. - 2006. - Vol. 152. - P. 140-148.