Морфофункциональные изменения в системе малого круга кровообращения при применении прямого и клапанного артериовенозного шунта после пневмонэктомии в эксперименте

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена изучению морфофункциональные изменения в системемалого круга кровообращения при применении прямого и клапанного артериовенозного шунта после пневмонэктомии в эксперименте.

Ключевые слова: пневмонэктомия, малый круг кровообращения, гемодинамика, кардиопульмональная система, артериовенозный и веновенозный клапанный шунт.

Обширная резекция легочной ткани, а так же стандартная пневмонэктомия (СПЭ) вызывает выраженные гемодинамические изменения в малом кругу кровообращения (МКК) и морфофункциональные нарушения оставшейся ткани легкого после операции, особенно при повреждении туберкулезными процессами. Обязательными компонентами этих изменений являются: пострезекционная легочная артериальная гипертензия (ПЛАГ), смещение органов средостения в оперированную сторону, деформация магистральных крупных сосудов легких и сердца, которые в итоге приводят к отеку интактного легкого и легочносердечной правожелудочковой недостаточности (ЛСпжН).

Установлено, что основу коррекции нарушений гемодинамики МКК после пневмонэктомии (ПЭ) составляют различные естественные внутрилёгочные и искусственно созданные хирургически разгрузочные внелёгочные шунты. В связи с этим развивается разработка хирургических способов коррекции гемодинамических и морфофункциональных расстройств МКК и правых отделов сердца. Н.П.Бисенков [1] в 1969 году создал прямой шунт с созданием артерио-венозного анастомоза между долевыми сосудами; Г.У.Руса- нов [2] в 1981 году - внелегочный вено-венозный анастомоз между нижней полой веной с легочными венами; H.X. Шамирзаев, Б. Р. Бабаджанов [3] и У.Х.Колибеков [4,5], в 1990г. - клапанный шунт между устьями непарной вены и верхней легочной веной удаленного легкого, который применен в практике у пневмонэктомических больных.

Целью настоящего исследования явилось изучение гемодинамических параметров в системе МКК и правых отделах сердца при применении разгрузочного прямого и клапанного внелёгочного артериовенозного шунта после (ПЭ) в эксперименте.

Материал и методы исследования. Опыты проведены на 80 беспородных собаках обоего пола массой тела 10,5-22,8кг. Эксперименты проводились в 3 сериях: I серия - стандартная правосторонняя пневмонэктомия (ССПЭ) (1- контрольная группа), II серия - собаки со СППЭ с последущим наложением ПВАШ (2- контрольная группа). III серия - собаки со СППЭ с последущим наложением клапанного веновенозного шунта (КВВШ) (опытная группа). С целью оценки состояния гемодинамики МКК был использован отечественный аппарат - расходомер «Лотос» , для определения газового состава крови был применен микрометод Аструпа. Насыщение крови кислородом во всех опытах определяли прямым методом комбинированной оксигемометрии. Давление измеряли прямым контактным катеторным способом с помощью ртутного и водяного монометров, изготовленные с нами. Цифровой материал обработан на персональном компьютере с применением специального пакета программ. Статистическая достоверность оценивалась по критерию Стьюдента-Фишера.

Результаты исследования и обсуждение. Исследовании особенностей гемодинамики МКК и отделов сердца во время операции и после хирургической коррекции этих нарушений при СППЭ показали следующее. В опытах І серии наблюдения за состоянием животных подтверждали, это они тяжело переносят сложную операцию-пневмоэктомию. У них наблюдалась выраженная синюшность языка и видимых слизистых оболочек, отсутствовал аппетит. В течение первой недели после операции движения были, очень пассивными и значительно уменьшилось масса тела. При аускультации тахикардия сердца почти у всех оперированных животных обнаружили множественные хрипы по всем полям интактного легкого.

Анализ результатов исследования давлений в различных отделах МКК показал, что нарушение гемодинамики закономерно сопровождалось нарастанием давления в правом желудке и легочной артерии до 152-156% исходного уровня. Центральное венозное давление также стало постепенно повышаться до 128135% от исходного в раннем и отделенные периоды наблюдения превышало исходное в 1,5-1,8 раза, что свидетельствовало об уменьшении компенсаторных возможностей в системе МКК и правых отделов сердца. Одновременное повышение периферического венозного давления подтверждало декомпенсацию функции правого желудочка сердца.

Общий объем внутрилегочной шунтируемой крови в раннем периоде после операции составил 8,49,1% от минутного объема сердца, а в отдаленном периоде увеличился до 24,2 %, что было выше дооперацион-ного уровня 5,1-5,4раза и проводило к значительному снижению газообмена и других функций интактного легкого. Через год после операции минутный объем сердца (МОС) стал снижаться, а общелегочное сопротивление (ОЛС) постепенно повышаться, обнаруживался явный обширный склероз интактной легочной ткани.

Обязательным компонентом нарушений гемодинамики МКК после СППЭ являлась пострезекцонная легочная артериальная гипертензия (ПЛАГ), приводившая в итоге к развитию отека оставленного легкого и ЛСпжН, что выражалось истощением деятельности кардиопульмональной системы. При ІІ серии опытов состояние животных было относительно удовлетворительным. Собаки на 3-4 -е сутки вставали на ноги и принимали пишу. Цианоз языка и видимых слизистых оболочек постепенно исчезал в течение 10-15 дней. Давление в правом желудочке и легочной артерии в раннем послеоперационном периоде нормализовалась. Однако, в отдаленные сроки наблюдения обнаруживалось его повторное повышение на 25-30% от исходного уровня. МОС и ОЛС колебались в приделах нормы.

Впервые обратили внимание на гемодинамику давления при операциях шунтировании МКК. После прямого шунтирования это давление колебалось от 11,8±0,6 до 16,4±0,7 мм.рт.ст., что создавало закономерное условие постоянного поступления крови из внелегочного артериовенозного шунта в сторону левого предсердия. Следовательно, давление в левом предсердии повышалось с первых дней после операции и было значительно выраженным в отдаленные сроки исследования (4,2±0,7 мм.рт.ст. при исходном 2,8±0,6 мм рт.ст.). ЦВД сразу после операции незначительно изменилось, однако в отдаленные сроки оно постепенно увеличивалось, что указывает на уменьшение эффективности прямого шунтирования МКК при пневмонэктомии. Повышалось периферическое венозное давление.

Количество шунтируемой излишней венозной крови резко увеличивалось за счет созданного внелегочного артериовенозног прямого шунта (до 30,5±0,4% от М0С), что превышало дооперационный уровень в 5,2+5,6 раза. По-видимому, этот большой объем и его прямое постонное поступление по артериовенозному шунту приводили к нарушению деятельности самого слабого отдела сердца- левого предсердия. Насыщение артериальной крови кислородом снижалось на 10-12%; венозной - на 12-14% по сравнению с исходным уровнем, но к 90-110-м дням после операции ПЭ отмечены улучшения насыщения крови кислородом. Однако повторное снижение этого показателя гемодинамики через 1,5-2 года указывает на уменьшение оксигенационной способности оставленной легочной ткани.

В опытах II серии 5 собак погибли в результате развития ЛАГ, отека интактного левого легкого и ЛСпжН. При III (опытной) серии опытов состояние животных было удовлетворительным. Собаки на 2 -3 -е сутки вставали на ноги и принимали пишу. Цианоз языка и видимых слизистых оболочек постепенно исчезал в течение 5-6 дней. Давление в правом желудочке и легочной артерии в раннем послеоперационном периоде нормализовалась. МОС, ОЛС были в приделах нормы.

После клапанного шунтирования диастолическое давление колебалось от 7,1 ±0,6 до 9,4±0,7 мм.рт.ст. Что создавало оптимальное условие для постоянного поступления венозной крови в сторону левого предсердия. Следовательно, давление в левом предсердии не повышалось. Центральное а так же периферическое венозное давление после операции изменилось в пределах нормы сразу после операции и в отдаленные сроки. Количество шунтируемой излишней венозной крови увеличивалось и составило 12-14% от МОС. По-видимому, этот небольшой объем по созданному вено-венозному шунту приводили к быстрой нормализации деятельности левого предсердия после операции.

Насыщение артериальной крови кислородом снижалось на 8-9,5%; венозной - на 7-8% по сравнению с исходным уровнем. Повторное снижение этого показателя гемодинамики не надлюдалось и создавало условие для нормализации оксигенационной способности оставленной легочной ткани. В опытах III серии 1 собака умерла в результате несостоятельности вено-венозного шунта.

Выводы. Стандартная правосторонняя пневмоэтомия (СППЭ) в эксперименте на собаках вызывает значительные нарушения гемодинамики МКК, носящих прогрессирующий характер и обязательно приводящих к пострезекционной легочной артериальной гипертензии с осложнениями.

Внелегочное прямое анастомозирование долевых сосудов нижедолевой артерии с нижней легочной веной при СППЭ приводит к сбросу большого объема венозной крови с правых отделов сердца в левое предсердие. Прямое артериовенозное шунтирование устраняет гипертензию в МКК в раннем послеоперационном периоде, но создает условия для гиперфункции левого предсердия, что препятствует притоку оксигенированной крови из устьев легочных вен интактного легкого в отдаленный период исследования. Именно, этот момент стал слабым местом данного способа, так как результаты отдаленного периода являются самым ценным показательным критерием любых хирургических операций.

Вено-венозный клапанный шунт приводит к сбросу оптимального объема венозной крови с правых отделов сердца в левое предсердие и резко не изменяются гемодинамические, а так же морфофункциональные состояния кардиопульмональной системы. Кроме этого, около 15% крови от МОС депонируется по сосудам системы непарной вены.Таким образом, нами созданый клапанный разгрузочный шунт создает необходимые условия для развития компенсаторно-приспособительных процессов кардиопульмональной системы после пневмонэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Абдрахманова Г. Туберкулезден түңігмеңіз сырқаттану деңгейі төмендеп, өлім көрсеткіші азаюда / Г. Абдрахманова // Казахстанский медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 27-29.
  2. Балтабаева Б. Т. Балардағы туберкулездің жайылмалы түрінің клиникалық ағымы және оның қалдықты өзгерістері / Б. Т. Балтабаева // ОҚМФА хабаршысы. - 2012. - №2. - С. 196-197.
  3. Бекмағанбетова Ә. Туберкулездің алдын алу / Ә. Бекмағанбетова // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. - 2014. - №1. - С. 112-113.
  4. Өкпенің диссеминирлі туберкулезі диагностикасындағы зерттеу әдістері / У. Т. Макулбаева [және т. б.] // Медицина. - 2015. - №1. - С. 75-76.
Год: 2015
Город: Шымкент
Категория: Медицина