АННОТАЦИЯ
При синдроме плеврального выпота методы лучевой диагностики играют основную роль из всех инструментальных методов. А последовательность применения этих методик является, с точки зрения доказательной медицины более рациональной в тактике дифференциальной диагностики и адекватного лечения. УЗИ плевральной полости применяется в современной диагностике для оценки состояния пространства между листками плевры, окружающими легкое, а также для контроля за проведением биопсии.
Ключевые слова: лучевая диагностика, синдром плеврального выпота, ультразвуковое исследование.
Рентгенография. Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография. Синдром плеврального выпота - это симптомокомплекс, который характеризуется скоплением патологической жидкости в плевральной полости, имеющий различный генез и свойства. Всегда развивается вторично, являясь синдромом или осложнением многих болезней: заболеваний лёгких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. И чаще всего может выдвигаться на первый план, маскируя основное заболевание. Может возникать за счет нескольких механизмов, включая повышенную проницаемость плевральных листков, повышенное давление в легочных капиллярах, снижение отрицательного внутриплеврального давления, снижение онкотического давления и обструкцию лимфатических путей оттока [1].
В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевральной полости различают [2, 3, 5]: гидроторакс - накопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения; экссудативный плеврит - это воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости экссудата - воспалительной жидкости; эмпиема плевры (пиоторакс)- гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости гноя; гемоторакс -накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах грудной клетки; хилоторакс - накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.
Лучевая диагностика - важнейший обязательный элемент дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но и по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Сочетание рентгенологических методов с УЗИ позволяет охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и сосуществующие изменения легких и других внутренних органов. табл.1
При клиническом подозрении на плевральный выпот УЗИ грудной клетки должно выполняться первым среди всех методов лучевой диагностики. Оно позволяет безопасно, быстро и достоверно выявить наличие жидкости в плевральной полости, установить ее объем и этиологию, определить место для пункции, провести динамическое наблюдение и оценить остаточные явления. УЗИ должно шире использоваться в качестве разумной альтернативы рентгенологическому исследованию в тех вопросах, где информативность эхографии выше, но в целом эти методы следует расценивать не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие, что значительно повышает эффективность диагностики. Учитывая высокую информативность и радиологическую безопасность исследования, УЗИ грудной клетки должно стать основным методом лучевой диагностики плевральных выпотов [4].
Однако, ультразвуковой диагностике заболеваний плевры и плевральной полости посвящены единичные издания, мало статей по этой тематике и в специализированных журналах, недостаточно освещены многие вопросы методики и дифференциальной диагностики плевральных выпотов. При этом в клинической практике УЗИ грудной клетки все шире используется для визуализации различных патологических процессов в плевре.
Показаниями для проведения УЗИ являются: Неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота; Выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях;- Разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевральных полостях, диагностика эмпиемы плевры;- Диагностическая оценка количества и уточнения границ плеврального выпота в процессе лечения.
Параметры, исследуемые в ходе УЗИ: объем плевральной полости, количество содержащейся в ней жидкости, локализация скопления жидкости, толщина и цельность плевры, наличие включений и новообразований.
В сложных диагностических случаях производится рентгенография органов грудной клетки в положении пациента лежа на больном боку - так называемая латерография [6]. Этим исследованием при наличии свободной жидкости определяется ее растекание внизу по грудной стенке в виде полоски затемнения с верхним горизонтальным уровнем. Однако, рентгенологические изменения выявляются лишь при накоплении в плевральной полости более 100-200 мл жидкости. Рентгенография (скопия) остается единственным способом постановки диагноза в случаях скопления жидкости в междолевых щелях (интерлобарный осумкованный плеврит различной локализации).
Пациент А., 1936 года рождения. (Рис.1) Находился на лечении в кардиологическом отделении: ишемическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность. При проведении флюорографического исследования определяется наличие затенений базальных отделов обоих легочных полей справа с косой четкой верхней границей по нижнему краю переднего отрезка V-го ребра, слева по нижнему краю переднего отрезка VI-го ребра.
Заключение: двусторонний экссудативный плеврит [7]. Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом выявления плеврального выпота. Минимальное количество жидкости, выявляемое при КТ, составляет 40-50мл. Это значительно превосходит диагностические возможности традиционного рентгенологического исследования.
Применение КТ для диагностики плеврального выпота показано в случаях, если тень жидкости или плевральных сращений на рентгенограммах перекрывает значительную часть легочного поля, а также при недостаточно определенных результатах рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющих выявить характерные признаки жидкости в плевральной полости или правильно определить ее расположение. Кроме того, КТ является основным лучевым методом дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых плевритов. Основным преимуществом КТ в сравнении с обычным рентгенологическим исследованием и эхографией является более детальная оценка плевры на всем протяжении, включая медиастинальные, реберные и диафрагмальные ее отделы, а также более точное разграничение патологических изменений в плевральной полости и в легком. Рис. 2.
ЛИТЕРАТУРА
- Лотов А. Н., Успенский Л. В., Павлов Ю. В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хірургія. — 2000. — № 2. — С. 41-44
- Бондаренко Ю. М., Ільницький Р. І. Плевральні випоти і плеврити // Клінічна пульмонологія / за ред. І. I. Сахарчука — Киів: Книга плюс, 2003. — с. 191-219.
- Волошин Я. М., Опанасенко М. С. Особливості клініки, діагнос тики та лікування ексудативних плевритів // укр. журн. малоін вазивноі та ендоскопічноі хірургіі. — 1997. — № 3. — с. 12-15.
- Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов (учебное пособие) // Международный журнал экспериментального образования. - 2015. - № 2 - с. 196-198
- Дужий И. Д. Заболевания плевры: диагностические, хирургические и терапевтические аспекты. — Киів: Здоров'я, 1997. — 432 с.
- Лайт Р. У. Болезни плевры: пер. с англ. - М: Медицина, 1986. - 376 с.
- Овчинников А. А. Диагностика и дифференциальная диагностика плеврального выпота // Практическая пульмонология - 2006.- №3.