Аннотация
Цель работы: оценить результаты лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (далее МЛУ ТБ), изучить основные причины, влияющие на низкую эффективность лечения среди данной когорты пациентов. Представлены результаты лечения 468 больных резистентным туберкулезом легких, зарегистрированных в 2011-2012гг. Взята именна эта когорта больных, т.к. длительность курса химиотерапии составляла не менее 18 -24 месяцев, 6 месяцев из них на интенсивной фазе. Развитию и увеличению роста лекарственно- устойчивых форм туберкулеза способствуют множество факторов, а именно: небрежное отношение больного к своему здоровью, перерывы в лечении, недостаточный контроль применения препаратов на протяжении всего курса, особенно на амбулаторном этапе, наличие стойких побочных эффектов, из-за которых приходится прерывать лечение. Все эти факторы снижают эффективность лечения и негативно влияют на конечный результат. Только интенсификация противотуберкулезных мероприятий на всех этапах общественного здравоохранения и активное межведомственное взаимодействие могут повлиять на снижение МЛУ ТБ в обществе.
Ключевые слова: МЛУ ТБ, резистентность, эффективность лечения, побочные эффекты, амбулаторный этап.
Введение: МЛУ ТБ - это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный Mycobacterium tuberculosis (далее - МБТ), штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к - рифампицину.
Материалы и методы: для анализа и оценки результатов лечения была взята когорта больных с МЛУ ТБ 2012-2013гг., т.к. эффективность лечения больных с устойчивыми формами оценивается, как минимум, через 2 года. За этот период были изучены истории болезни 468 больных с МЛУ ТБ, пролеченных в областном противотуберкулезном диспансере, г. Шымкент, изучены решения Центральной врачебной консультативной комиссии (далее ЦВКК). Запрошены амбулаторные карты больных Сайрамского и Махтааральского районов, как наиболее больших и густонаселенных регионов области.
Результаты и обсуждения: Все больные интенсивную фазу лечения принимали в стационаре. Поддерживающая фаза проводилась амбулаторно, т.е. в условиях поликлиник, сельских врачебных амбулаторий, фельдшерских пунктов, дома. Часть больных получала поддерживающую фазу в течение 1-2 месяцев в санатории Балыкши Тулькубасского района. Всем больным до начала терапии проведены необходимые обязательные и косвенные методы исследования. Среди больных, взятых на лечение мужчин было 292 (62,3%), женщин 176 (37,7%), в возрасте от 18: до 75 лет. Большинство больных в возрасте 20-49 лет - 355 (75,9%). Из общего количества больных не работали - 337 (72,0%), находились в местах лишения свободы - 16 (3,4%), ранее леченные - 359 (76,7%). По клиническим формам у 65 больных (13,9%) выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 366 (78,2%) инфильтративный туберкулез, у 14 (3,0%) - диссеминированный туберкулез, у 2 (0,4%) казеозная пневмония (таблица 1).
Таблица 1 - Клинические формы туберкулеза у больных
|
Клинические формы |
абс. ч. |
% |
|
Инфильтративный туберкулез легких |
366 |
78,2 |
|
Диссеминированный туберкулез легких |
14 |
3,0 |
|
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких |
65 |
13,9 |
|
Казеозная пневмония |
2 |
0,4 |
|
Первичный тубкомплекс |
1 |
0,2 |
|
Туберкулез костей и суставов |
4 |
0,9 |
|
Туберкулезный плеврит |
9 |
1,9 |
|
Милиарный туберкулез легких |
2 |
0,4 |
|
Очаговый туберкулез легких |
1 |
0,2 |
|
Итого: |
468 |
100,0 |
Как видно из таблицы 1, в клинической структуре основную долю (78,2%) больные с фибрознокавернозным туберкулезом. Сопутствующими заболеваниями страдали 76 (16,2%) больных, в т.ч. сахарным диабетом - 12 (2,6%); - ВИЧ/СПИД - 11 (2,4%);- хроническим бронхитом - 35 (7,5%);- хроническим гастритом- 8 (1,7%);- хроническим гепатитом - 2 (0,4%- язвенной болезньь желудка и 12п.к. - 2 (0,4%;- артериальной гипертензией - 6 (1,3%). Мультилекарственная устойчивость обнаружена у 117 больных (25,0%), полирезистентность - у 59 (12,6%), монорезистентность - у 42 больных (9,0%).
Побочные явления препаратов у больных, находящихся на интенсивной фазе лечения, наблюдались у 198 (42,3%) больных. Из них в виде диспепсических реакций (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, отрыжка, снижение аппетита) - у 96 больных (20,5%), токсический гепатит - у 27 (5,8%), аллергические реакции (кожный зуд, сыпь, покраснение) - у 29 больных (6,2%), психические нарушения (галлюцинации, психомоторное возбуждение, бессонница) - у 35 (7,5%), тугоухость у 1 больного (0,2%). Симптомы плохой переносимости препаратов появлялись у больных уже на первой неделе от начала лечения. Следует отметить тот факт, что чаще всего побочные явления возникали при употреблении препаратов отечественного производства. Препараты временно отменялись лишь в случаях некупирования от назначаемой терапии, но имеются случаи и полной отмены препарата в связи с непереносимостью. Дополнительно назначались витамины группы В, глютаминовая кислота, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
По исходам лечения больных можно сделать следующее заключение. Положительные исходы лечения (вылечен и лечение завершено) имели 310 больных (229 и 81 соответственно), что составляло 66,3%, при стандарте 75%. Неблагоприятный исход наблюдался у 45 больных (9,6%) при стандарте ВОЗ -не более 5%, нарушили режим 30 больных (6,4%), умерло 55 больных, что составляло 11,7% (стандарт ВОЗ - 5%), переведено 28 больных (6,0%).
Таблица 2 - Исходы лечения больных
|
Всего больных |
Вылечен, завершено |
лечение |
Неудача лечения |
Нарушило режим |
Умерло |
Переведено |
||||
|
468 |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс |
% |
абс. |
% |
|
310 |
66,3 |
45 |
9,6 |
30 |
6,4 |
55 |
11,7 |
28 |
6,0 |
|
Несмотря на проводимые мероприятия, как с самими больными, так и с их родственниками, о необходимости непрерывного лечения для успешного завершения (с этой целью в последние годы организованы Школы пациента во всех противотуберкулезных учреждениях области) и лечащим врачом, и обслуживающим средним медперсоналом, из 468 больных нарушило режим 22 больных. 10 из этих больных в дальнейшем продолжили лечение, 10 оторвались от диспансеризации, 2 умерли. Один из 22 нарушителей имел судимость, один не имеет определенного места жительства. Из 32 неудач лечения 14 больных умерли, 5 из них от других причин, у 4 - при дальнейшем продолжении лечения вновь был неудачный исход, 11 продолжают лечение по настоящее время, 3 - вылечены. Один из этих больных не имеет определенного места жительства. Обобщая анализ больных, взятых на лечение в 2011-2012гг. можно сделать следующее: основной процент устойчивого туберкулеза составляют лица работоспособного возраста (71,1%), лица, не имеющие работы (72,0%). Причем 76,7% резистентных форм туберкулеза возникают у ранее лечившихся пациентов. Чаще болеют мужчины (62,3%). По клинической структуре преобладает инфильтративный туберкулез (78,2%). Таким образом, на основании выше изложенного можно предполагать, что основными причинами низкой эффективности лечения больных МЛУ ТБ являются неудачи в лечении (9,6%) в результате несоблюдения контролируемого лечения на амбулаторном этапе, а также нарушения режимов химиотерапии или самовольный отказ от лечения (6,4%), что пропорционально влияет на увеличение летальных исходов (11,7%) и усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в области.
Выводы: Для повышения эффективности лечения больных МЛУ ТБ и достижения стандартов, рекомендуемых ВОЗ-75% необходимо усилить контроль за непосредственным лечением на амбулаторном этапе в первичной сети, повысить санитарную грамотность больных и всего населения по МЛУ ТБ, как глобальную бактериологическую угрозу человечеству.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство «Роль сети первичной медико - санитарной помощи в контроле над лекарственноустойчивым туберкулезом в РК -г. Алматы, -НЦПТ РК, - 2013г).