АННОТАЦИЯ
При назначении лекарственных препаратов детям, необходимо учитывать особенности детского организма. Известно, что организм ребенка особенно новорожденного, имеет ряд отличий от взрослого организма, что обусловливает особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, т.е. количественных и качественных отклонений от активности лекарств у взрослых. Недостаточность соответствующих знаний является причиной возникновения большого числа различных осложнений во время лекарственной терапии детей.
Ключевые слова: детский организм, лекарственные средства, фармакокинетика, фармакодинамика, приемлемость, безопасность, противопокaзaние.
Применение лекарственных средств за последние 30 лет резко возросло. В международном масштабе оно зависит от структуры заболеваемости, средней продолжительности жизни, ассортимента лекарственных средств, характера медицинских обслуживания, число врачей и числа обращений к врачам, организации диспансерного обслуживания, методов ранней диагностики. Благодаря новым лекарственным средствам спасены миллионы человеческих жизней, возросла средняя продолжительность жизни людей, дольше сохраняется их работоспособность. Однако, число групп лекарственных препаратов, применяемых у детей, ограничено. Из 12 тысяч препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации в педиатрии, применяют менее тысячи [1]. Несмотря на то, что лекарственная терапия составляет основу всей лечебной работы педиатров, эта деятельность, главным образом, построена на экстраполяции - переносе принципов фармакотерапии у взрослых на детский возраст [2].
Применение многих высокоэффективных лекарственных средств допускается лишь с определенного возраста только потому, что соответствующие клинико-фармакологические исследования не были проведены у детей раннего возраста. Это объясняется трудностями проведения подобных исследований у новорожденных и детей раннего возраста. По данным исследователей, три четверти используемых лекарственных средств, при лечении детей в США не имеют одобрения на использование в педиатрической практике [3]. Это объясняется с нарушением инструкции по применению лекарственных средств в детской возрасте. Вопрос применения лекарственных препаратов с нарушением инструкции по их применению (off label use) в педиатрии впервые возник и вызвал озабоченность в конце 60х годов ХХ века в США. Позднее этот же вопрос привлек внимание клинических фармакологов в Европе и в последнее время -в России [4].
По off label use назначения лекарственных средств классифицируются следующим образом: использование противопоказанного препарата; назначение лекарственного средства по новым, незарегистрированным показаниям; использование лекарственного препарата в дозах, отличающих от указанных в инструкции; -использование лекарственного средства у детей в возрасте, по поводу которого есть официальные противопоказания в инструкции по применению; назначение несовместимых лекарственных комбинаций; выбор неоговоренного в инструкции пути введения лекарственного средства.
Назначение таких препаратов всегда ставит перед педиатром этическую проблему. Желая достичь клинического эффекта, врач не имеющий опыта применения препарата и официального разрешения регуляторных органов, использует его в лечении, идет на нарушение инструкции к препарату.
Следовательно, нерегламинтированная и нерациональная фармакотерапия всегда сопровождается повышенным риском возникновения лекарственных осложнений. Поэтому осложнения лекарственной терапии стали одной из главных проблем здравоохранения во всем мире.
В многочисленных публикациях приводится тревожная статистика побочных эффектов лекарственных средств. В США они занимают 4- 6 ое место среди причин смертности и приводят к смерти 100-200тыс. пациентов ежегодно [5]. Во Франции в 1997г осложнения лекарственной терапии отмечались у 1317650 больных, из них в 33% случаев - серезные и в 1,4% летальные. Число больных госпитализированных по поводу побочного действия лекарств, в США составляет 3,5-8,8млн. человек ежегодно. В некоторых странах оно достигает 10-20% от общего числа пациентов, находящихся на стационарном лечении, в частности в Норвегии 11,5%, во Франции - 10-13%, в Великобритании 16% [5,6].
Следовательно, при назначении лекарственных препаратов детям, необходимо учитывать особенности детского организма. Известно, что организм ребенка, особенно новорожденного, имеет ряд отличий от взрослого организма, что обусловливает особенности кинетики и динамики лекарств, т.е. количественных и качественных отклонений от активности лекарств у взрослых. Так, у новорожденного ниже кислотность желудочного сока, что сказывается на ионизации и всасывании лекарств из желудка. Опорожнение желудка грудного ребенка, получающего молочное питание, происходит медленнее, двигательная функция кишечника также снижена по сравнению с более старшими детьми и взрослыми. У детей раннего возраста недостаточно развиты механизмы активного транспорта. В результате всасывание многих лекарственных средств происходит значительно медленнее, чем у взрослых. Поэтому у них не так быстро увеличивается концентрация вещества в плазме крови. В плазме крови новорожденных и детей раннего грудного возраста меньше белков, особенно альбуминов. Это увеличивает свободную фракцию лекарств, что существенно сказывается на их распределении в организме и элиминации. Длительность действия препарата теснейшим образом зависить от функции элиминирующих органов -печени и почек. Оба эти органа недостаточно зрелы у детей раннего возраста. Почки у детей первых месяцев жизни также недостаточно экскретируют лекарственные вещества. Это связано со многими особенностями. Так как у них меньше почечный кровоток, что связывают с низким артериальным давлением и высокой резистентностью почечных сосудов; небольшие фильтрационный коэффициент, меньшей активностью Na+К+АТФ азы в петле Генле.
Приведенные данные свидетельствуют о незрелости как гломерулярной, так и канальцевой функции почек детей раннего возраста, что естественно, нарушает выведение многих лекарств из организма новорожденных детей. В результате недостаточного метаболизма и экскреции, период полужизни многих лекарственных веществ у детей раннего возраста больше чем у взрослых. Поэтому повторное введение препаратов может привести к кумуляции и развитию токсических эффектов.
Фармакодинамические особенности действия лекарств у детей имеют большее значение.
Реакция на многие лекарства зависит от степени зрелости медиаторных систем. Незрелость медиаторных систем является причиной особых реакций детского организма на вегето -и нейротропные средства. Все сказанное свидетельствует о наличии сушественных различий в фармакокинетике и фармакодинамике лекарств у детей особенно в период новорожденности. Недостаточность соответствующих знаний является причиной возникновения большого числа различных осложнений во время лекарственной терапии детей. Боязнь получить такие осложнения заставляет педиатров либо назначать препараты в малых не эффективных дозах, либо отказываться от применения ряда лекарств. Назрела необходимость широкого и длительного изучения фармакокинетики и фармакодинамики лекарств у детей, так как это обеспечивает адекватное их использование.
Вместе с указанными необходимо отметить, что степень знаний фармакотерапии, вообще врачами всех профилей, является показателем их квалификации. Незнание или недостаточное освоение фармакокинетики лекарственных препаратов может явиться в будущем причиной появления врачей низкой квалификации, т.к. основу медицины, основу врачевания составляет лекарственное лечение. Можно отметить, что последние годы внимание на это заметно ослабло. Особенно отмечается низкие знания по медикаментозной коррекции среди врачей хирургического профиля (травматологии, общей хирургии, отоларингологии и офтальмологии). Не зная и не понимая фармакотерапию быть хирургом, это равносильно «ремесленнику».
В настоящее время при тяжёлых ситуациях с глубоким нарушением функции жизненно важных органов и систем без фармакотерапии вывести их из такого состояния просто невозможно. К большому сожаленью, в структуре многопрофильной хирургии врачей с глубоким знаниям фармакотерапии встречается редко, мало врачей хирургов владеющих адекватной коррекцией при глубоком нарушении гомеостаза связанной острой хирургической патологией.
Видные ученые врачи отечественной медицины, академики В.В. Вахидов, акад. У.А. Арипов, акад. Э.И. Каценович, проф. С.М. Агзамходжаев считали фармакотерапию основой медицины, они понимали, что любая патогенетически правильно выполненная операция при тяжёлом нарушении гомеостаза бессильна без адекватной медикаментозной коррекции. Достаточно вспомнить что, акад. В.В.Вахидов первые 10 лет своей деятельности посвятил терапии и работал терапевтом. Исходя из указанных выше соображений, для достижения поставленной цели есть необходимость преподования на кафедрах фармакотерапию углубленным обучением фармакотерапии бакалавров и магистров, расширить диапозон действия преподователей данной науки, углубить контроль знаний обучаемых по фармакотерапии.
Таким образом, в системе подготовки высококвалифицированного врача ВОП важное место занимает преподование и освоение медиками элементов фармакотерапии и клинической фармакологии. Всестороннее изучение клинико-фармакологических аспектов осложнений фармакотерапии имеет важное значение, для вскрытия механизма развития того или иного побочного эффекта препарата и на этой основе разработать научно-обоснованные мероприятия по его предупреждению.
ЛИТЕРАТУРА
- Постников С.С. //Фарматека. 2007. №1. С.18-25.
- Вельтищев Ю.Е. и др. //Росс. вестн. перинатологии и педиатрии. 1997. №1.С.7-14.
- Cussolin L.,Zaccazon A.,Fanos V.//Fundamental and clinical Pharmacology. 2003.Vo. 17.p125- 131.
- Кетова Г.Г., Меньшикова С.В. Проблемы использования лекарственных препаратов в педиатрической практике. //Пробл.стандарт. в здравоохранения.2010. №3-4. С.13-22.
- Герасимов В.Б.. Лукьянов С.В., Бабахин А.А. , Кукес В.Г. Побочные эффекты лекарственных средств. //Ремедиум. 2005. №1-2. С.32-35.
- Гомон Ю.М., Колбин А.С., Бурбелло А.Т. Фармакоэкономический аспекты нежелательных побочных реакций лекарственных средств. //Клин.фармакол. и терапия. 2011. 20.(№1)С.81-85.