Медико-социальная характеристика умерших беременных, рожениц и родильниц

АННОТАЦИЯ

В отечественной литературе имеется значительное число работ, посвященных изучению структуры и причин материнской смертности. При этом исследования последних лет показывают возрастающую роль преэклампсии, эклампсии и кровотечений, а так же значительную роль абортов, внематочной беременности и тромбоэмболических осложнений в формировании материнской смертности в Республике Казахстан.

Ключевые слова: материнская смертность, экстрагенитальная патология, надвлагалищная ампутация матки, эклампсия, преэклампсия

Актуальность исследования: несомненным является то, что показатель материнской смертности (МС) не может однозначно служить достоверным критерием оценки качества акушерско-гинеколо-гической помощи, поскольку он является конечным результатом интегрированного влияния экономических, экологических, социально-гигиенических и культурных факторов [3,4,5]. Вместе с тем, до настоящего времени причины и факторы риска, определяющие уровень материнских потерь еще недостаточно изучены и обобщены.

С 2010 года в нашей стране принята Национальная стратегическая программа реформирования здравоохранения «Саламатты Казахстан», которая кардинально изменила систему организации специализированной медицинской помощи женщинам. Это побудила к пересмотру традиционных подходов к профилактике МС и научного обоснования деятельности, направленной на снижение ее уровня в современных условиях.

В научных работах последних лет подчеркиваются значимость прогнозирования эффективности деятельности важных направлении службы охраны материнства и детства, способствующих снижению МС от акушерских осложнений и вопросам определения наиболее рациональной тактики ведения беременности, учета ее возможности как профилактических и лечебных мероприятий. Вместе с тем, способы прогнозирования, предложенные учеными и практиками, позволяют выявить и проанализировать лишь спектр возможных вариантов развития этих осложнений, но не предусматривают прямого благотворного воздействия на исход беременности [4,5].

Последние 10 лет (2004-2014г.г.) достигнуты значительные успехи в области охраны материнства и смертности матерей по причине беременности, родов и послеродовых осложнений. Вместе с тем, 2014-2015 годы, сопровождающиеся значительными социальными потрясениями и экономическим кризисом сказывается и на формировании уровня популяционного здоровья населения Казахстана. Существенно возросла роль социально-гигиенических и экономических факторов на формировании показателя материнской смертности. Это требует пересмотра традиционных подходов к профилактике МС и научного обоснования деятельности, направленной на снижение ее уровня в современных условиях.

Материалы и методы исследования: исследования проводились на базе областного перинатального центра №1 г. Шымкент. Областной перинатальный центр №1 - родовспомогательное учреждение III уровня для оказания специализированной консультативнодиагностической и лечебной помощи беременным женщинам и гинекологическим больным, для родоразрешения женщин из группы риска, а также с тяжелой акушерской патологией, беременных с ЭГЗ и организации медицинской помощи новорожденным, включая второй этап выхаживания недоношенных детей согласно приказа регионализации, для оказания практической, организационно-методической и кураторской помощи родовспомогательным учреждениям области.

Для определения качества оказания медицинской помощи населению использовался метод экспертной оценки (экспертиза проводилась врачами-кураторами из ОПЦ, в т.ч.и автором). Экспертиза по первичной медицинской документации (учетные формы 111\у; 096\у) всех случаев материнской смертности в г.Шымкент за 2011-2014 гг.(наблюдений 30).

Математическая обработка полученных статических данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерного приложения «Microsoft Excell 2005». Это программа позволила производить обработку результатов с применением многих статистических параметров: скользящая средняя, коэффициент корреляции, использовалось определение вероятности 95% (р=0,95), при которой допустимая ошибка равна 5% (Д=0,05)

Результаты и обсуждение: Суммарная структура причин материнской смертности за 2002-2014 гг. оказалась следующей: осложнения аборта - 26,8%, экстрагенитальные заболевания - 24,4%, кровотечение - 18,9%, гестоз - 9,4%, ятрогенные осложнения - 7,9%, акушерская эмболия - 6,3%, сепсис - 3,9%, разрыв матки, внематочная беременность, аспирация желудочного содержимого (вне лечебно-профилактического учреждения) - по 0,8%.

Первое место в структуре причин материнской смертности занимает аборт - 26,8% (34 женщины), хотя по данным мировой литературы данная причина составляет лишь 13,0% в структуре погибших. Почти три четверти (70,6%) умерших от осложнений аборта, по результатам нашего исследования, составили женщины, прервавшие беременность по медицинским показаниям (острая респираторно-вирусная инфекция и пневмония - 50,0%, тяжелый гестоз - 14,7%, полиорганная недостаточность - 2,9%, апластическая анемия - 2,9%, олигофрения в стадии дебильности - 2,9%), а также пациентки с самопроизвольным выкидышем (17,7%) и неразвивающейся беременностью (8,8%).

Основной причиной смерти женщин, погибших при прерывании беременности, были: экстрагенитальные заболевания - 55,9%, кровотечение - 14,7%, сепсис - 11,8%, осложнения анестезии - 5,9%, гестоз - 5,9%, тромбоэмболия легочной артерии - 2,9%, ятрогенное осложнение - 2,9%.В организационном плане необходимо отметить, что женщины этой группы погибли в основном из-за поздней госпитализации: 61,8% поступили в стационар в тяжелом, крайне тяжелом и агональном состоянии с высокой температурой, интоксикацией, в состоянии токсико- септического шока.

Второе место (24,4% - 31 женщина) в структуре причин материнской смертности занимают экстрагенитальные заболевания, оказывающие существенное влияние на формирование тяжелых акушерских осложнений. Особенностью структуры экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной смерти женщин в городе, явилось преобладание острой респираторно-вирусной инфекции и пневмонии (67,7% - 21 пациентка), различная частота которых в разные годы обусловила волнообразный характер динамики материнской смертности.

32,3% женщин, погибших от экстрагенитальной патологии, составили пациентки с тяжелыми формами заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови, которые невозможно было предсказать и предупредить (инфаркт миокарда, разрыв аневризмы сосуда головного мозга, острый лейкоз, острый панкреатит и т.д.). На третьем месте в структуре причин МС находятся кровотечения, от которых погибли 24 женщины (18,9%). В структуре кровотечений на первом месте стоят гипо- и атоническое кровотечение (58,6%), на втором - кровотечение в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (41,4%). По характеру родоразрешения среди этой группы преобладали пациентки, которым произведена экстренная операция кесарева сечения (17 женщин, или 70,8%); лишь 7 женщин (29,2%) родили самостоятельно через естественные родовые пути.Всем женщинам с массивными кровотечениями (родильницам и умершим при прерывании беременности) проводилась инфузионнотрансфузионная терапия (ИТТ), а также оказана хирургическая помощь для осуществления гемостаза: в 79,3% произведена экстирпация матки, в 20,7% - надвлагалищная ампутация матки, в 55,2% - перевязка внутренних подвздошных артерий (ПВПА). Во всех случаях ПВПА производилась сосудистыми хирургами.

Был произведен направленный отбор историй родов 97 выживших женщин с массивными кровотечениями из тех же родовспомогательных учреждений, где 29 женщин погибли от массивной акушерской кровопотери. Таким образом, нам удалось изучить группу женщин “чуть не умерших”, “едва выживших”, “оставшихся на волоске”, near-miss и т.д. Анализ этой группы считается важным показателем для оценки качества акушерской помощи и совершенствования работы службы охраны здоровья матери.Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в группе выживших женщин хирургическая помощь по остановке кровотечения оказана 86,6% женщин, из них радикальные вмешательства выполнены у 84,5% женщин: экстирпация матки - у 25,8%, надвлагалищная ампутация матки - у 58,8%, у 5,3% - перевязка внутренних подвздошных артерий. Консервативная тактика параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии позволила достичь остановки кровотечения у 15,4% выживших родильниц с массивными акушерскими кровотечениями.

Для сопоставления качества проведенной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) этим женщинам мы распределили случаи (умерших и выживших) по объему кровопотери «до 30% объема циркулирующей крови» (ОЦК), кровопотери в объеме «40% ОЦК и более» с одним чревосечением и «40% ОЦК и более» с двумя-тремя чревосечениями.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки “SAS 6,0”. Для оценки достоверности различий ИТТ в двух неравномерных группах изучения (умершие и выжившие при массивном кровотечении) применяли непараметрический метод - критерий Вилкоксона, используемый для сравнения связанных совокупностей количественных признаков (средних величин объема составляющих ИТТ в группе умерших и выживших в зависимости от кровопотери). Сопоставление данных ИТТ в этих группах позволило сделать следующие выводы: у женщин с кровопотерей: «меньше 30% ОЦК» значимую роль в выживании сыграл объем и состав ИТТ: выжившим пациенткам было перелито больше плазмы и кристаллоидов. «40% ОЦК и одним чревосечением» значимую роль в выживании сыграл не столько объем ИТТ, сколько ее состав: выжившим было перелито больше коллоидов и криопреципитата. «40% и двумя-тремя чревосечениями» значимую роль в выживании сыграл и объем, и состав ИТТ. Выжившим было перелито больше гидроксиэтилкрахмала. Таким образом, в группе умерших от массивных кровотечений скорость и объем восполнения кровеносного русла значительно отставал от скорости и объема кровотечения, а в группе выживших объем ИТТ двукратно превышал объем кровопотери (P<0,05, тест Вилкоксона).

Кроме того, ИТТ различалась по качественному составу и параметрам ее проведения: среди умерших ИТТ была меньше по объему и характеризовалась более медленным темпом введения трансфузионных сред, в то время как среди выживших были введены сразу большие объемы коллоидов (в т.ч. гидроксиэтилкрахмала), кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.Изучение первичной медицинской документации 12 женщин (9,4%), умерших от преэклампсии и эклампсии, показало, что у этих пациенток не были реализованы традиционные методы ведения беременных в семейной поликлинике. 80,8% беременных этой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения, 20,0% - родили самостоятельно через

естественные родовые пути. Половину умерших от ятрогенных осложнений (всего 10 случаев, или 7,9%) составили погибшие от анафилактического шока на введенные препараты (метронидазол, раствор глюкозы, панкурониум, кетамин, плазма, комплекс лекарственных средств), а также от осложнений анестезии, от хирургических и анестезиологических травматических повреждений. Анализ умерших от акушерской эмболии (8 случаев, или 6,3%) - эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии - показал, что женщины погибли в течение первых 4 часов после родоразрешения, что свидетельствует об изменении системы гемостаза под влиянием патологии беременности, родового акта и послеродового периода.

Отягчающими моментами материнской смерти от сепсиса (5 родильниц, или 3,9%) были: производство операции кесарева сечения в экстренном порядке по дежурству в ночное время; домашние роды, длительный безводный промежуток; ручное отделение плаценты и выделение последа, а также инфекции беременной - TORCH, ОРВИ. Полученные нами результаты - с этими показателями: почти треть (30,7%) случаев смерти матерей была предотвратима. При повышении санитарной культуры населения, при выявлении и санации в семейной поликлинике хронических очагов инфекции у беременных, смерть 15,0% женщин была условно предотвратима. В более чем половине случаев (54,3%) смерти женщин в данной ситуации были непредотвратимы. Приведенные данные являются подтверждением того, что показатель материнской смертности отражает все нерешенные проблемы в обществе.

Выводы:

Высокий уровень соматической патологии в Сайрамском районе определяется в значительной степени анемиями средней и тяжелой степени тяжести, а также инфекциями мочеполовой системы, при этом 1,4 из них -пиелонефрит. Особую тревогу вызывает высокая заболеваемость женщин этого региона вирусным гепатитом, который совсем не встречался на других территориях. Кроме того, 24,5 женщин из 1000 обследованных беременных являются вирусоносителями гепатита В. Обращает на себя внимание тот факт, что среди рожающих в этом районе по сравнению с другими регионами уровень хронических ревматических болезней сердца почти в 10 раз выше (87,2%о), что наряду с высоким уровнем хронических тонзиллитов свидетельствует о низком качестве медицинской помощи педиатрической и ревматологической служб района.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. КолдыбаеваС.С., Булешов М.А., Ермекова М.Ж., Сайдильдина Л.Л. Мониторинг реализации репродуктивного потенциала крупного промышленного города// Медицинский журнал Узбекистана .-Ташкент, 2009.№1 -С.56-58.
  2. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 20092010 году.// статистический сборник. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Астана. 2011. с.218
  3. Жаңабаева С.С. Ауылдық жағдайдағы фетоинфантильдік шет және олардың медициналық әлеуметтік профилактикасы .//Автореф. дис. канд.мед. наук. Астана. 2010.19бет.
  4. Токова, 3.3. Абдоминальное родоразрешение и материнские потери / 3. 3. Токова, О. Г. Фролова // Вестн. новых мед. технологий. 2004. - № 4. - С. 38-40.
  5. Орлова В.С, Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью и пути ее снижения: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва, 1997.-44 с.
Год: 2015
Город: Шымкент
Категория: Медицина