Факторы риска повторного ишемического инсульта

АННОТАЦИЯ

Целью настоящего исследования является определение клинических последствий повторного инсульта с выделением основных факторов риска. Был проведен комплексный анализ факторов риска ишемического инсульта (ИИ) у больных с впервые возникшим и повторным инсультом, в течение 2012 - 2014 года. Повторный ишемический инсульт достоверно усугубляет инвалидизацию больных, преимущественно за счет развития двигательных нарушений гетерогенного характера (как пирамидных, так и подкорковых) и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, а также приводит к более продолжительной госпитализации. Больные с повторным ишемическим инсультом характеризуются частым сочетанием цереброваскулярной патологии с другими поражениями сердечно- сосудистой системы и распространенным атеросклерозом.

Ключевые слова: инсульт ишемический, первычный, повторный, патогенетический тип

Введение

Церебральный инсульт является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Ежегодно в Республике Казахстан происходит свыше 49 000 инсультов - заболевания, являющегося лидером по причинам смертности населения во всем мире. 80% из всех пациентов, перенесших инсульт, навсегда остаются инвалидами [1]. К наиболее частым последствиям инсульта относят развитие двигательных расстройств (до 80%) и когнитивных нарушений (40-

70%), в значительной степени снижающих качество жизни пациентов. Причём, если раньше инсульт представлял наибольшую опасность для населения старше 45 лет, то сегодня болезнь значительно помолодела [2]. В некоторых регионах Казахстана инсульт занимает ведущее место среди болезней, от которых умирают пациенты. Только 25% больных, перенесших инсульт, со временем восстанавливаются полностью, остальные 75% пациентов в той или иной степени остаются инвалидами [3]. Из-за социальных, бытовых стрессов, нездорового образа жизни инсульт перестал быть уделом пожилых людей. Он значительно помолодел. Особого внимания заслуживает профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. Пациенты, ранее перенесшие нарушение мозгового кровообращения; имеют в 6 раз выше риск развития повторного инсульта, нежели люди такого же пола и возраста, ранее не имевшие такового[4]. По разным данным в течение первого года у 4 -17% пациентов повторно развивается ишемия головного мозга [5]. Частота повторных инфарктов мозга колеблется в разных регионах от 20% до 40% в год и является самой высокой в мире. Многочисленные исследования, проводимые в мире, прежде всего, направлены на усовершенствование методов первичной профилактики инсульта, предупреждение повторных ИИ во многом базируется на исследованиях, посвященных успешной профилактике первичных инсультов [6,7].

Целью настоящего исследования является определение клинических последствий повторного инсульта с выделением основных факторов риска.

Материал и методы

Работа проводилась на базе нейрососудистого отделения Областной клинической больницы г. Шымкента. Был проведен комплексный анализ факторов риска ИИ у больных с впервые возникшим и повторным инсультом, последние были госпитализированы в отделение в течение 2012 - 2014 года. В исследование были включены 102 больных с ишемическим

инсультом, отвечающих вышеперечисленным критериям, среди них 38 (37,3%), мужчин и 64 (62,7%) женщин. Основную группу составили пациенты с повторным ИИ - 51 больных (50,0%). Группу сравнения (n-51) составили больных по группам, в зависимости от пола и возраста. Более 80% больных были старше 70 лет. Средний возраст больных составил 76 лет. В период госпитализации умерло 48 (47,1%) больных.

Первичный инсульт определялся как острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных и др. нарушений) и/ или общемозговых нарушений; которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Повторный инсульт диагностировался как цереброваскулярное событие, отвечающие одному из следующих критериев: (1) в анамнезе, документально подтвержденный ишемический инсульт; (2) инсульт, с очаговой неврологической симптоматикой, отличной от неврологического дефицита, полученного при первом инсульте; (3) Нейровизуализационное исследование выявляет ишемическое поражение головного мозга, в другом сосудистом бассейне, отличном от первого инсульта; (4) изменение характера двигательного неврологического дефицита (например, увеличение степени пареза на 2 балла по шкалеNIHSS), в сочетании с новой неврологической симптоматикой;

Патогенетический подтип инсульта определялся на основании диагностических критериев ишемического инсульта, предложенных НИИ Неврологии РАМН. Согласно данным критериям выделяют следующие патогенетические подтипы: атеротромботический (АИИ), кардиоэмболический (КИИ), гемодинамический (ГИИ), лакунарный инсульт (ЛИИ) и инсульт по типу гемореологической микрооккюзии [4]. Была выделена категория больных с неустановленным ведущим патогенетическим механизмом (НИИ), куда относили пациентов с конкурентной патологией, каждая из которой самостоятельно могла привести к развитию инсульту. Основным критерием распределения больных по группам являлось наличие повторного инсульта, подтвержденного во время госпитализации. Все больные были госпитализированы скорой помощью, все из дома. Время госпитализации колебалось от 5 часов до 2 суток. Больных с повторным инсультом отличали менее грубые расстройства сознания: в коматозном состоянии поступило 5 (9,7%) больных, в сопоре - 10 (20,3%), оглушение было у 27 (53,3%) и 9 больных, поступили в ясном сознании. Среди больных с первым инсультом 5 (9,9%) было в ясном сознании, в оглушении 18 (35,6%); сопор регистрировался у 19 (37,6%) и 9 (16,9%) больных в коме. Такая особенность больных с вторичным ИИ, отчасти можно объяснить дополнительными резервными пространствами - кистами, образованных в местах прежних инсультов, что приводит к уменьшению давления перифокального отека на другие структурыголовного мозга, а также подострым развитием ишемии. Для всех больных была характерна очаговая неврологическая симптоматика, при этом для больных с повторным инсультом была характерна полиморфная симптоматика - приобретенная; накладывалась на остаточные неврологические знаки от предыдущего инсульта. У большинства больных, при поступлении, отмечалась декомпенсация течения хронических заболеваний, преимущественно сердечнососудистых, которые проявлялись повышением артериального давления, недостаточностью кровообращения миокарда, по данным ЭКГ исследования. У больных с повторным инсультом, чаще встречались инфекционно - воспалительные заболевания (пневмония, пролежни, мочевая инфекция).

Неврологический статус оценивался по шкале института национального института здоровья (National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale-NIHSS (по J.Biller и соавт..1990;Т.Вго11 и соавт., 1989;)). Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие инсульта. Оценка производится в баллах. Шкала имеет очевидную лицевую валидность. внутреннюю согласованность и ретестовую надежность [5]. Неврологический статус оценивался при поступлении больного в стационар и спустя 3 недели.

Для оценки когнитивных функций использовалась Краткая шкала психического статуса - MMSE (от англ. Mini Mental State Examination). Результат теста равный или менее 24 баллов оценивался как угроза развития деменции [4]. Исход инсульта оценивался шкалой Рэнкин ( J.Rankin, 1957. D.Wade. 1992). которая содержит 5 степеней нарушения жизнедеятельности.

Первый раздел включает клинико-анемнестические данные о пациенте. причины данной госпитализации. продолжительность госпитализации. подробные сведение о сопутствующих заболеваниях.

Второй раздел содержит результаты оценки неврологического статуса при поступлении и выписке. результаты опроса родственников. данные врачебного осмотра. с определением основных физикальных параметров. Информацию о характере предшествующей медикаментозной терапии. рекомендациях при выписке пациента из стационара.

Третий раздел включает лабораторно - инструментальные методы обследование (ЭКГ. КТ и МРТ и другие ) на амбулаторном этапе и в момент госпитализации.

Методы лабораторно-инструментального обследования больных: электрокардиография, лабораторные методы исследования. рентгенологические исследование. нейровизуализационные методы исследования. компьютерное томографическое (КТ) исследование проводилось всем пациентам с подозрением на инсульт. магнитно - резонансная томография (МРТ) назначалась при локализации ишемического инсульта в задней черепной ямке. в случаях ухудшения клинического течения. допплерография сосудов головного мозга (ДГСГМ).

Результаты исследования

Клиническое сопоставление больных с повторным и первичным инсультом

госпитализации: продолжительность госпитализации в исследуемой группе больных составила в среднем 22.1+1.7 суток. в контрольной группе 17.2+1.05 суток.

Факторы риска развития ишемического инсульта в группах сравнения.

Таблица 1 - Характеристика больных ишемическим инсультом.

Таким образом. анализ данных параметров выявил достоверные различия в сроках

Все пациенты в исследовании имели кардиопатологию: все пациенты с повторным инсультом страдали ИБС, в группе сравнения, за исключением 1 больного, также имели ИБС (97%). Достоверные различия достигнуты в распределении больных по степени выраженности стенокардии напряжения. Большинство пациентов обеих групп 77 (75%) больных) имели стенокардию напряжения 2 ФК. В группе контроля таких пациентов было меньше (64,4%, против 85,4%), из них четверть пациентов не имели клинических проявлений стенокардии напряжения или имели начальные симптомы (11,9%) и напротив были больные с выраженными проявлениями стенокардии (14,9% и 9,7% - в основной группе). Основным фактором риска кардиоэмболического инсульта является нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий). Среди больных с мерцательной аритмией (пароксизмальная и постоянная форма) выявлены достоверные отличия, в частности, в преобладании пароксизмальной формы ФП среди пациентов группы сравнения (в основной 14,6% и в контрольной 32,7%). Нарушение проводимости чаще встречалось у пациентов с повторным инсультом. Вдвое больше больных имели ревматизм с формированием приобретенного порока сердца среди пациентов с повторным инсультом 3 (5,8%) пациентов - в основной группе и 1 (2,9%) - в группе сравнения).

Основными анализируемыми факторами риска повторного инсульта является АГ, НК, СД. Среди пациентов с повторным инсультом 83,5% больных страдали АГ, из них 24,3% имели 3 стадию заболевания, что в два раза выше, чем среди пациентов контрольной группы (11,9%). Средний уровень артериального давления, измеренный во время амбулаторного наблюдения был практически равным: систолическое давления в основной группе 138,6+1,2 мм.рт ст, и в группе сравнения 135,4+1,4 мм.рт.ст., соответственно.

Достоверные отличия (<0,001) выявлены в проявлены НК - 98,1% больных с повторным инсультом имели недостаточность кровообращения, преимущественно 2 стадию (70,9%). Это отличало их от группы сравнения, в которой 75,3% имели недостаточность кровообращения, из которых 33,7% имели 1 стадию.

Пациентов страдающих 1 типом СД было одинаковое количество - по 2 больных, в тоже время больные с сахарным диабетом превышали в группе с повторным инсультом (31,1%, против 18,8% больных).

Практически вдвое чаще у больных с повторным инсультом находили, при обследовании, облитерирующий атеросклероз 26 (50,5%) и 16 (30,7%) - в группе сравнения.

Большее количество больных с вторичном инсультом страдали варикозной болезнью нижних конечностей - 32 (63,1%) и 25 (48,5%) в контрольной группе.

Основными факторами ишемического инсульта, относящиеся к факторам образа жизни, является ожирение и курение. В исследуемых группах данные различия достигли достоверности. Ожирением страдали преимущественно пациенты с повторным инсультом - 30,1% (в группе контроля - 17,8%), чаще являлись курильщиками - 17 (33,7%), в группе сравнения - 10 (19,4%) больных.

Одним из критериев при постановке атеротромботического инсульта является наличие атеросклеротических бляшек в каротидных артериях. При амбулаторном исследовании незадолго до инсульта (в течение полугода до поступления с инсультом) некоторым пациентам было проведено ДГСГМ (22 больным, которые впоследствии перенесли повторный инсульт и 20 пациентам - у которые впоследствии поступили с первые возникшим инсультом). При допплерографии сосудов выявлены достоверные различия между двумя группами. У больных с повторным инсультом выявляется поражение каротидных артерий, которые носят значительно выраженный характер по сравнению с больными контрольной группы. У больных, перенесших повторный инсульт практически в 4 раза чаще выявляется крайняя степень выраженности атеросклероза - полная окклюзия сонной артерии.

При исследовании позвоночных выявляются достоверное различия: больные с повторным инсультом чаще имеют поражение позвоночных артерий - 25% больных и в группе сравнения у 7,5% больных.

Клиническая характеристика больных до и после повторного инсульта.

Был проанализирован 51 случай повторного инсульта, средний возраст больных на момент развития повторного инсульта был 75,9+0,7 лет, средний возраст этих больных в момент развития первого инсульта был равен 73,2+1,2 лет. Надо отметить, что при расчете среднего возраста на момент первого инсульта не были учтены пациенты с «немым» инсультом - 8 больных. В таблице №2 приведено сопоставление ранее перенесенного инсульта с повторным.

Разница в локализации инсультов не достигла статистической, частота развития повторного инсульта в ВББ увеличилась с 11 случаев до 13 (22,3% и 26,2% соответственно), в бассейне левой средней мозговой артерии с 27,1% до 36,8%, при этом уменьшилась частота развития повторного инсульта в зоне кровоснабжения правой средней мозговой артерии с 37,8% до 32%. При КТ - исследовании головного мозга в равных пропорциях по 2 (3,8%) выявлялись очаги ишемии в обоих полушариях головного мозга. В 42,7% случаев отмечалось совпадение территории развития обоих инсультов (ранее перенесенного и повторного).

Таблица 2 - Общая характеристика ранее перенесенного инсульта и повторного.

При констатации повторного инсульта, у 14,6% больных это была первая госпитализация по поводу инсульта, ранее пациент не наблюдался в связи с перенесенным инсультом. Течение первого инсульта было «немым» и при проведении КТ/МРТ исследований выявлялась киста. У 85,4% первый инсульт подтвержден документарно, пациенты находились под амбулаторным наблюдением поликлиники. При сопоставлении патогенетических подтипов ранее перенесенного и повторных ИИ имеются достоверное различия. Рост частоты случаев повторного инсульта по типу атеротромбоза 5,8% случаев до 34,9%, и лакунарного инсульта с 13,5% до 17,4%. Количество кардиоэмболического и гемодинамического инсультов не претерпело существенной разницы (кардиоэмболический инсульт 28% и 25,2% и гемодинамический по 7,7%).

Социальная значимость инсульта определяется, прежде всего, последствиями инсульта, основными из которых - высокая смертность и инвалидизация. Нарушение двигательных функций и когнитивных нарушений обуславливают степень инвалидизации, 37,8% - вторую степень, девять больных (8,7%) - третью степень и один больной 4 степень.

Степень инвалидизации у обследуемых больных определялась синдромокомплексом преимущественно когнитивных и двигательных расстройств. Легкие когнитивные нарушения присутствовали у 35,9% больных и 9,7% больных имели деменцию. Психические нарушения присутствовали у 10,6% больных. Эпилептический синдром развился после инсульта у 8,7% больных. Эпилептический синдром развился после инсульта у 8,7% больных. Речевые расстройства обнаруживались у 12,6% больных. Треть больных имели нарушение двигательной активности, обусловленное пирамидной слабостью. Легкий парез выявлялся у 11 (22,3%)

больных, грубый пирамидный дефект у 6,7%. Атактическими расстройствами страдали 5,8% больных, у 24,2% больных имело место различной степени выраженности экстрапирамидные расстройства. В таблице 10 представлены клинические последствия ранее перенесенного ишемического инсульта. В нашем исследовании, среди 27 больных, выживших после повторного инсульта, так же отмечено повышение степени социальной и физической зависимости больных. Если до повторного инсульта 17,1% больных не имели остаточных симптомов, и не было больных с глубокой степенью инвалидизации, то после перенесенного повторного инсульта все больные имеют ту или иную степень зависимости, из которых 38,8% стали нуждаться в постоянном уходе.

Обсуждение

Таким образом, повторный инсульт приводит к выраженной инвалидизации больных. Усиливается когнитивная дисфункция на фоне усугубления психических и двигательных нарушений гетерогенного характера (сочетание пирамидных, координаторных и подкорковых нарушений).

Сравнительный анализ факторов риска ИИ у больных с первым и повторным инсультом показал высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии. При этом обращает на себя внимание более низкая частота крайней степени выраженности течения ИБС, недостаточностей кровообращения и нарушений ритма у больных в группе повторного инсульта. При этом больным данной группы более свойственно патология периферических артериальных и венозных сосудов, наличие сахарного диабета 2 типа, ожирения и курения. Надо отметить, что больные с повторным инсультом достоверно чаще страдают остеоартрозом, подкорковыми нарушениями паркинсоноподобного типа, что может быть объяснено последствием ранее перенесенного инсульта, когда нарушение морфологической структуры головного мозга приводит к формированию паркинсоноподобного синдромокомплекса. Развитие остеоартроза, застойных явлений желчи с формированием холецистита может быть обусловлено ограничением жизнедеятельности и снижением активности висцеральных рефлексов.

Анализ факторов риска повторного инсульта был построен с учетом временного фактора (промежутка возникновения повторного инсульта от момента впервые возникшего инсульта) и патогенетического подтипа инсульта. Промежуток между инсультами

рассчитывался - месяц и год впервые возникшего инсульта минус месяц и год возникновения повторного.

Наибольшие число повторных ишемических событий у наших больных произошло в период от 6 месяцев до года; после первого инсульта - 17,4% больных. В течение 2-х лет у большей части больных развился повторный инсульт (21 пациент из 44, при расчете не учитывались больные с неизвестными сроками давности впервые возникшего инсульта). У 1 больного перенесшего инсульт по типу атеротромбоза повторный инфаркт констатирован в течение месяца.

Наибольшую группу составили больные 14 (28,1%), перенесшие первый инсульт по типу кардиоэмболии. Большая часть случаев повторной кардиоэмболии отмечалась в период от 1 до 2 лет - 20,6%, в остальные промежутки повторный инсульт развивался реже - в течение первого года повторный инсульт развился у 4 больных, у 3 (27,5%) - после 5 лет.

Неблагоприятный прогноз, в отношении развития повторного инсульта в нашем исследовании, ожидая больных с первым АИИ - в течение года у 66,6% вновь отмечен рецидив ишемии. Относительно неблагоприятным течением обладали пациенты с ГИИ, когда у 1 больного вновь отмечен повтор в течение года. Половина больных 2 (50,0%) перенесла повтор в период от 2 до 5 лет. Равномерно развивался повторный инсульт у больных с ЛИИ в течение 2 лет - 2 (25,0%) больных, в промежуток от 2 до 5 лет -3 (37,5%) больных. Наибольшая частота повторов отмечена среди больных с конкурентными механизмами развития инсульта (группа неуточненной этиологией). В течение второго полугодия повторный ИИ зарегистрирован у 5 (44%) больных, у 3 (24%) - в течение второго года и 3 (28%) больных вновь развился повторный инсульт более чем 5 лет от первого инсульта. У 14,5% больных зарегистрирован первый «немой» инсульт.

Таким образом, наибольшая частота повторов зарегистрирована в течение первого года. Надо отметить, что большую долю составили больные с конкурентной патологией 5 (44%), среди которой нельзя было выделить ведущий механизм развития инсульта. В течение второго года, после первого ишемического инсульта у 16,5% вновь развился повторный инсульт, сюда вошли больные с НИИ и кардиоэмболическим инсультом.

Повторный ишемический инсульт достоверно усугубляет инвалидизацию больных, преимущественно за счет развития двигательных нарушений гетер огенного характера (как пирамидных, так и подкорковых) и когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, а также приводит к более продолжительной госпитализации. Больные с повторным ишемическиминсультом характеризуются частым сочетанием цереброваскулярной патологии с другими поражениями сердечно- сосудистой системы и распространенным атеросклерозом

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Березова НЛО. Витько НЛО., Строк И.О,, Зайцева А. Ю. Позитронно-эмиссионная томография по клинической практике// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003, - №2. - С.33-36
2. Верещагин Н.В., Пирадов М,А. Инсульт: оценка проблемы//Неврологический Журнал.- 2009.- № 5,- С.4
3. Дущанова Г.А, Факторы риска ранних форм цереброваскулярных заболеваний В кн: Сосудистая патология головного мозга - Алматы, 1994 с. 11 - 17.
4. Верещагин Н.В., Суслина З.А.Э Гераскин Л.А., Фонякин А.В. Антигипергензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешенные вопросы.//Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2003. - №2. - С.7-10
5. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение.- СПб.: Фолиант, 2002.- 397 с.
6. Гусев R.M., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болс:ши.- М.: Медицина» 2009.— 412 с.
7. Cavallini A., Micieli G., Marcheselli S., Quaglini S. Role of Monitoring in Management of Acute Ischemic Stroke Patients/ZStroke. - 2003. - Vol.34.- №11. - P.2599 - 2603