АННОТАЦИЯ
Этиология болезни Фара окончательно не установлена. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций - фосфорного обмена. Клиническая картина заболевания разнообразна и не коррелирует с морфологическими данными. Болезнь Фара часто протекает бессимптомно. Несмотря на невыраженные клинические признаки болезни Фара, отсутствие достоверно подтвержденной этиопатогенетической терапии, ранняя нейровизуализационная диагностика данного заболевания и правильно подобранная терапия позволят значительно улучшить качество жизни пациентов с этой патологией.
Ключевые слова: болезнь Фара, нейродегенеративное заболевание, двусторонний стриопаллидозубчатый кальциноз
Болезнь Фара - это редкое нейродегенеративное заболевание, связанное с неатеросклеротическим обызвествлением коры полушарий, базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, впервые описанное Th. Fahr в 1930 г. [1,2,3]. По данным ряда авторов, прижизненно эта болезнь выявляется только в 1-2% случаев. Так, H. Goldscheider и соавт., проведя КТ головного мозга у 8000 больных, обнаружили кальцификацию базальных ганглиев у 19, и только у 6 из них имелись клинические симптомы болезни [2]. Этиология болезни Фара окончательно не установлена. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций - фосфорного обмена[4]. Основной причиной, которая может привести к данному нарушению обмена считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы. Другим возможным механизмом называют хронический респираторный алкалоз, приводящий к электролитным нарушениям (в виде гиперкальциемии, гипонатриемии), и как следствие приводящий к гипоксии головного мозга.
Существует мнение о генетических механизмах нарушения обмена кальция при болезни Фара, ассоциируемых с определенным локусом хромосомы 14q [5]. При гистологическом
исследовании срезов головного мозга (чаще коры полушарий, мозжечка, базальных ганглиев) характерным является обнаружение кольцевидных отложений солей кальция, расположенных между адвентицией сосудов и средней оболочкой или пограничной мембраной глии [5]. По данным A. Guseo и соавт., кальцинаты состоят из тонких нитей размером 140-400 мкм. В образцах тканей выявляются также следы мукополисахаридов, алюминия, мышьяка, кобальта, меди, молибдена, железа, свинца, марганца, магния, фосфора, серебра и цинка [6].
Клиническая картина заболевания разнообразна и не коррелирует с морфологическими данными. Болезнь Фара часто протекает бессимптомно. Неврологическими симптомами являются разного рода экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, деменция. К наиболее распространенным проявлениям болезни Фара относятся двигательные нарушения, половина которых представлена паркинсонизмом, в остальных случаях наблюдаются гиперкинезы (хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия) [7,8].
Когнитивные расстройства являются вторым по распространенности синдромом, за ним следуют мозжечковые симптомы и нарушения речи. Нередко наблюдается сочетание различных клинических единиц, например гипокинезий, когнитивных нарушений и церебеллярных симптомов. Другие неврологические микросимптомы включают пирамидные нарушения, психиатрические расстройства, нарушения походки и чувствительности, а также боль. По мнению большинства авторов, неврологические расстройства лишь косвенно связаны с локализацией и размерами очагов. Нередко отмечаются проявления гиперпаратиреоз или гипопаратиреоза: локальные судороги, тетанические спазмы, боли в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Заболевание поражает людей любого возраста, но наиболее часто лиц молодого и среднего возраста (20-30 лет).
Условно выделяют три группы больных: лиц молодого возраста с признаками церебрального кальциноза, пациентов с гипопаратиреозом и пожилых больных с относительно невыраженной кальцификацией [9].
Диагноз подтверждается нейровизуализационными методиками после исключения нарушений обмена кальция и пороков развития. При проведении рентгенографии черепа, компьютерной томографии у пациентов с болезнью Фара в головном мозге наблюдаются множественные массивные симметричные очаги обызвествления подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы (рентгенологический синдром Фара). Несмотря на широкую доступность КТ или МРТ и частые случайные находки отложений кальция в подкорковых ядрах у бессимптомных пациентов, болезнь Фара (двусторонний стриопаллидозубчатый кальциноз) остается редким заболеванием. [7,8,9].
Дифференциальная диагностика болезни Фара часто проводится с гипопаратиреозом, определение кальция и паратгормона сыворотки помогает отличить гипопаратиреоз от двустороннего стриопаллидозубчатого кальциноза, а также паразитарным поражением нервной системы (токсоплазмоз, эхинококкоз, цистицеркоз). Реже заболевание дифференцируют с туберозным склерозом Бурневиля, при котором встречаются характерные изменения кожи [9]. Терапия носит симптоматический характер и, как правило, направлена на улучшение кальцийфосфорного обмена; при наличии симптомов паркинсонизма предпочтительнее использовать препараты леводопы (мадопар, синемет, наком), нежели дофаминовые агонисты. В качестве патогенетического лечения показаны назначение антиоксидантов, мозговых метаболитов, воздействие на электролитный состав крови [3,4,9]. Анализ литературных данных показал, что клинические или морфологические нарушения при болезни Фара редки и касаются единичных больных. В основном встречаются неполные формы заболевания. Из проведенных компьютерных исследований головного мозга в течение последних 15 лет у 45 тыс. человек лишь в 22 (0,04 %) случаях наблюдали массивную кальцификацию головного мозга. Из этих больных только у 2 имелась соответствующая клиническая симптоматика [7,8]. Учитывая, редкость случаев данной патологии в неврологической практике мы решили поделиться собственными наблюдениями.
Больной М., 30 лет в амбулаторных условиях обратился с жалобами на спонтанные приступы судорог тонического характера без потери сознания, диффузные головные боли сжимающего характера, возникающие независимо от времени суток. Снижение аппетита, замедленность движений, снижение памяти, внимания. Заболел 8 месяцев назад, когда впервые стали периодически возникать вышеперечисленные жалобы. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, принимая антиконвульсантные препараты - карбамазепин 0,2г. 1 раз в день. Черепно-мозговую травму отрицает. Аналогичные заболевания в семье
отрицает. Рос и развивался с незначительным замедленным психофизическим развитием. В средней школе учился средне. Не работает. При осмотре объективно: больной пониженного питания, слегка астеничный. АД - 100/60 мм.рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы патологии нет. В неврологическом статусе: сознание ясное. Снижены
кратковременная память и критика к своему состоянию, недостаточность концентрации внимания. Ипохондричный фон настроения. Вегетативно лабильный. Отмечается умеренная брадипсихия и гипокинезия. Со стороны черепно-мозговых нервов нарушений нет. Лицо гипомимично. Положительные симптомы орального автоматизма. Сила мышц в конечностях 5 баллов, мышечный тонус повышен по пластическому типу в руках. Сухожильно - периостальные рефлексы с рук и ног снижены (D=S) симметричные, подошвенные и брюшные рефлексы средней выраженности, патологических стопных знаков нет. Динамическая, статическая координация и чувствительность не нарушены. Легкие изменения в походке по типу микробазии, отсутствуют содружественные движения рук. Общеклинические анализы крови и мочи без патологии.
Электролиты крови: калий 3,8 ммоль/л (норма 3,6-5,4 ммоль/л), натрий 141 ммоль/л (норма 130150 ммоль/л), кальций 1,8 ммоль/л (норма 2,0-2,75 ммоль/л), фосфор 0,8 ммоль/л (норма 0,8-1,48 ммоль/л). Консультация окулиста: острота зрения OD/OS=0,9/0,7, не корригируется, глазное дно без патологии.
На КТ головного мозга мультиспиральный компьютерный томограф «Sctnaria» (Hitachi) 128 срезов, Япония : признаки массивных, симметричных субкортикальных очагов
обызвествления в лобных, теменных, височных и затылочных долях полушарий головного мозга, в базальных ганглиях, гемисферах мозжечка (рис. 1).
На ЭЭГ 3-х часового мониторинга умеренно выраженные нарушения со стороны диэнцефальных структур головного мозга. Эпилептической активности не выявлено. УЗИ щитовидной железы - в размерах не увеличена. Больному назначено лечение: мадопар (доза 625 мг/сут), аспаркам, церебролизин, актовегин.
Состояние и настроение больного улучшилось, уменьшилась выраженность гипокинетико- ригидного синдрома, нивелировались пароксизмальные приступы, общемозговая симптоматика. При катамнестическом наблюдении в течение 3-х месяцев признаков рецидива клинических проявлений заболевания не отмечено. Таким образом, представленные данные и результаты исследования могут быть интересны неврологам и другим врачам, несмотря на невыраженные клинические признаки болезни Фара, отсутствие достоверно подтвержденной этиопатогенети- ческой терапии, ранняя нейровизуализационная диагностика данного заболевания и правильно подобранная терапия позволят значительно улучшить качество жизни пациентов с этой патологией. Каждый клинически, нейровизуализационно подтвержденный случай болезни Фара приблизит нас к пониманию этиологии и патогенеза данной патологии, и позволит разработать эффективную терапию в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
- Fahr T. Zbl Allg Path Anat 1930; 50: 129-133.
- Goldscheider H.G., Lischewski R., Claus D. et al. Clinical, endocrinological, and computerezed tomography scans for symmetrical calcification of the basal ganglia. Arch Psychiat Nervenkr 1980; 228: 1: 53-65.
- Maghraoui A., Birouk N., Zaim A. Fahr syndrome and dysparathyroidism. Presse Med 1995; 24: 28: 1301-1304.
- Taxer F., Haller R., Konig P. et al. Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome. Nervenarzt 1986; 57: 10: 583-588.
- Geschwind D.H., Loginov M., Stern J.M. et al. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification. Am J Hum Genet 1999; 65: 3: 764-772.
- Guseo A., Boldizsar F., Gellert M. et al. Electron microscopic study of striatodental calcification. Acta Neuropathol 1975; 31: 4: 305-313.
- Пономарев В.В., Науменко Д.В. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2004.-N 3.-С.62-64
- Пономарев В.В. Редкие неврологические синдромы и болезни. — СПб.: Фолиант, 2005.
- Жукова М.А. Болезнь Фара: особенности диагностики заболевания // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 4, Issue 5, 2014, pp. 651-651
- Tardio E., Roldan M.L., Pedrola D., Hierro F.R. Fahr disease and idiopathic pulmonary hemosiderosis in a 10 year old patient. An Esp Pediat 1980; 13: 7: 599-604.