Показания для проведения и ближайшие результаты реваскуляризации в клинике острого периода инфаркта миокарда

АННОТАЦИЯ

Цель работы: изучить показания и ближайшие результаты реваскуляризации в клинике острого периода инфаркта миокарда. В исследование был включен 91 пациент, поступивший в клинику областного кардиологического центра с диагнозом ОИМ. Непосредственный ангиографический успех в обеих группах составил 94,6% в первой группе и 94,1% во второй группе, т.е в обеих группах больных остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток составлял TIMI III. Неокклюзирующая диссекция тип А-С после стентирования отмечали в 1,8% случае. Дополнительное применения техники стент в стент в первой группе был в 1,9% случае, а во второй группе в 3,2% случаях. Повторная реваскуляризация в течении 30 дней в первой группе отмечена у одного пациента (1,6%), в то время как во второй группе в двух случаях (6,4%) (р=0,94), у вышеуказанных больных было обнаружено снижение толерантности к глюкозе и СД 2 типа. Выводы. Статистически достоверно группы различались по распространенности поражения и рентгеноморфологическому типу поражения: в первой группе преобладали пациенты с правым типом коронарного кровообращения с преимущественным поражением ПКА, тогда как во второй с левым типом коронарного кровообращения с преимущественным поражением ПНА. В программу вторичной профилактики больных с ИМ необходимо включить мероприятия по жесткому контролю за модифицируемыми факторами риска.

Ключевые слова: реваскуляризация, ангиографический результат, ОИМ, лечение.

Введение. В 2014 году аортокоронарное шунтирование (АКШ) отметило 50 юбилей с момента проведения первой процедуры в 1964 году[1]. Тринадцать лет спустя была выполнена процедура ЧКВ. Многие патологические состояния со стабильным или острым течением корригируются различными способами, включая выполнение ЧКВ или хирургической реваскуляризации. Совершенствование технологий выполнения вышеуказанных процедур означает, что большинство поражений коронарных сосудов технически поддаются коррекции с помощью ЧКВ[2]. Пациентам и специалистам приходится «находить равновесие между кратковременными преимуществами, которые предоставляет менее инвазивная процедура выполнения ЧКВ, и надежностью более инвазивного хирургического подхода по восстановлению кровотока в миокарде» [3].

На сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения о том, что какой-то определенный период отсрочки до выполнения инвазивного вмешательства, в течение которого применялась бы исключительно фармакологическая терапия (включая мощные антитромботические препараты), имеет какие-либо преимущества над проведением адекватной медикаментозной терапии в сочетании с более ранним выполнением ангиографии [4]. Частота возникновения ишемических событий, а также геморрагических осложнений снижается, а продолжительность госпитализации пациента укорачивается при раннем (но не отсроченном) применении инвазивного вмешательства. У больных с высоким риском (> 140 баллов по шкале GRACE) ангиографию следует выполнять как можно раньше, в ближайшие 24 ч [5].

Инвазивный подход всегда начинается с проведения ангиографии. При обнаружении клинически значимых поражений, расположенных на поверхности сосуда, а также у пациентов с многососудистым поражением, расчет парциального коронарного резерва предоставляет дополнительную важную информацию для принятия решения относительно выбора тактики ведения таких больных [6]. Ангиография должна выполняться с диагностической целью в ургентном порядке у пациентов с высоким риском, а также у тех лиц, у которых требуется дифференциальная диагностика для уточнения характера острой клинической ситуации. В частности, у пациентов с продолжающимися симптомами заболевания и значительно повышенными уровнями тропонинов при отсутствии диагностических изменений на ЭКГ выявление острой тромботической окклюзии (особенно в просвете огибающей коронарной артерии) является чрезвычайно важным.

Если в конкретной клинической ситуации предпочтительнее выполнить ЧКВ, рекомендовано с помощью ангиографического исследования и ЭКГ выявить поражение, обусловившее развитие заболевания, и сосредоточиться, в первую очередь, на нем. Если при ангиографическом исследовании были выявлены многочисленные клинически малозначимые стенозы или очаги поражения, тяжесть и значимость которых вообще тяжело оценить, рекомендовано рутинное определение показателя парциального коронарного резерва для решения вопроса относительно дальнейшей тактики лечения такого больного [6]. Наиболее грозным осложнением является подострый тромбоз стента, возникающий на вторые-тридцатые сутки после процедуры. Schomig et al. у 43% больных наблюдали развитие данного осложнения в течение первой недели, а более, чем у 80%> пациентов в первые две недели[6]. Существует мнение о том, что наиболее часто тромбоз возникает между 5 и 6 сутками после стентирования [7]. Исходя из вышесказанного поставлена цель: изучить показания и ближайшие результаты реваскуляризации в клинике острого периода инфаркта миокарда.

Методы и материалы. В исследование был включен 91 пациент, поступивший в клинику областного кардиологического центра с диагнозом ОИМ. Среди них мужчин 63,7%; женщин - 36,3%.

В зависимости от клинического течения ИМ все больные были распределены на две группы: ОИМ с зубцом Q и ОИМ без зубца Q. Возраст пациентов в первой группе колебался от 41 до 81 лет, составив в среднем 62,31 ± 3,66 лет, во второй от 45 до 84 лет, составив в среднем 63,25 ± 2,59 лет.

Рентгенохирургические исследования проводились на рентген-ангиографической установке Siemens Artis Zee. Для катетеризации аорты, с возможностью последующего выполнения коронарографии использовали методику Judkins(1967) с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger (1963). Для контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов использовалось контрастное вещество («Омнипак, Ультравист, Визипак»), которое вводилось вручную в объеме 7-9 мл со скоростью 3-4 мл/сек., съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий.

Длительность клинических проявлений ИБС до эндоваскулярных вмешательств составила в среднем 1,75±1,02 лет в первой группе и 1,68±1,0 лет во второй группе, р<0,05. Из приведенной таблицы (см. таблица 1) видно, что в первой группе больных преобладали пациенты с анамнезом заболевания менее 6 месяцев 63,3% против 60% и с анамнезом более 12 месяцев длительности ИБС 24,5% против 20%.

Таблица 1 - Длительность клинических проявлений ИБС в группах больных до проведения эндоваскулярных вмешательств

Все пациенты подверглись процедуре ТБКА со стентированием. Согласно критериям диагностики ИМ являлись клинические симптомы, результаты ЭКГ и данные определения биохимических маркеров некроза миокарда (Третье универсальное определение инфаркта миокарда 2012).

Результаты и обсуждение. Селективная коронароангиграфия на госпитальном этапе проведена всем больным. Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована рентгеноморфологическая классификация стенозов (Stenosis morphology classification) АСС/АНА (American College of Cardiology & American Heart Association), опубликованная в 1988 году в США . Гемодинамически значимыми считали сужение диаметра более чем на 50% по сравнению с интактными участками артерии. Изолированное поражение

одной коронарной артерии отмечали у 44,8% в первой группе и у 44,7% больных во второй группе, р<0,05; двухсосудистое поражение встречалось в 24,1% и 39,5% случаях, р>0,05; сочетанное поражение трех и более сосудов в 31,1% и 15,8% случаях, р<0,05.Стоит отметить, что в первой и во второй группах процент однососудистого поражения был одинаков. На рисунке 1 видно, что в первой группе преобладали больные с поражением одного и более сосудов, а во второй группе - больные с поражением одного и двух коронарных сосудов (р<0,05).

Наиболее часто в обеих группах у больных как при изолированном, так и при сочетанном поражении встречались атеросклеротические поражения передней нисходящей артерии (42,7% и 47,1% соответственно), реже правой коронарной артерии (24,7% и 19,2%) и огибающей ветви (15,4% и 17,6%) .

Тип кровоснабжения миокарда определяли по методике Shlesinger M.J. По типу коронарного кровообращения обе группы больных достоверно не различались (р>0,05). У 81% в первой группе и 62,1% во второй группе больных отмечали правый тип кровообращения; левый тип кровообращения у 8,6% и 17,2% больных, соответственно; сбалансированный тип коронарного кровообращения в 10,4% и 29% случаях, соответственно.

Непосредственный ангиографический успех в ближайшем госпитальном периоде в обеих группах составил 94,6% в первой группе и 94,1% во второй группе, т.е в обеих группах больных остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток составлял TIMI III. В 10,5% диаметр стентированного сегмента превышал в среднем на 10% прилежащие интактные участки сосуда. Во второй группе в 3,1% случаях отмечали остаточный стеноз менее 20%. В первой группе остаточный стеноз отмечен от 20% до 30% в 1,8% случае. Неокклюзирующая диссекция тип А-С после стентирования отмечали в 1,8% случае. Дополнительное применения техники стент в стент в первой группе был в 1,9% случае, а во второй группе в 3,2% случаях.

Повторная реваскуляризация в течении 30 дней в первой группе отмечена у одного пациента (1,6%), в то время как во второй группе в двух случаях (6,4%) (р=0,94), у вышеуказанных больных было обнаружено снижение толерантности к глюкозе и СД 2 типа.

Выводы.1. Статистически достоверно группы различались по распространенности поражения и рентгеноморфологическому типу поражения: в группе ОИМ с Q преобладали пациенты с правым типом коронарного кровообращения с преимущественным поражением ПКА, тогда как в группе ОИМ без Q преимущественно с левым типом коронарного кровообращения с поражением ПНА. 2. В программу вторичной профилактики больных с ИМ необходимо включить мероприятия по жесткому контролю за модифицируемыми факторами риска. Показатели глюкозы в крови определять только по уровню гликелированного гемоглобина (HbA(1c) < 7.0% (< 53 ммоль/моль).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Head SJ, Kieser TM, Falk V, Huysmans HA, Kappetein AP. Coronary artery bypass grafting: Part 1:the evolution over the first 50 years.// Eur Heart J - 2013. - Vol.34(37).- P.2862 - 2872.
2. Stefanini GG, Holmes DR Jr. Drug-eluting coronary-artery stents.// N Engl J Med -2013. - Vol.368(3). - P.254 - 265.
3. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery.// Lancet -1995- Vol.346. -P.1184 - 1189.
4. Giugliano RP, White JA, Bode C et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes.//N Engl J Med.- 2009.-Vol.360- P.2176-2190.
5. SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.// N Engl J Med. - 2009. - Vol.360. -P.2165-2175.
6. Tonino PA, de Bruyne B,Pijls NH. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention.// N Engl J Med. - 2009.- Vol. 360. -P.213-224
7. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, et al. DESERT cooperation. Time course, predictors and clinical implications of stent thrombosis following primary angioplasty. Insights from the DESERT cooperation. Thromb Haemost. 2013 Oct;110(4):826-33. doi: 10.1160/TH13- 02-0092. Epub 2013 Jul 18