Динамика показателей гемодинамики при ножной изометрической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, с различным клиническим течением постинфарктного периода

АННОТАЦИЯ

Динамика показателей гемодинамики в покое и в ответ на стандартную нагрузку наибольший при малосимптомном варианте, стенокардитическом варианте лимитировано низким коронарным резервом, при сердечной недостаточности - миокардиальным изменением. Использование ножной изометрической нагрузки позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий, помогает прогнозировать исход заболевания и назначить дифференцированное лечение.

Ключевые слова: гемодинамика, инфаркт миокарда, ножная изометрическая нагрузка, постинфарктный период.

Введение. Контроль за ходом реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет актуальное значение. Деятельность человека представляет чередование изотонических и изометрических нагрузок. Динамическое инструментальное наблюдение в амбулаторнополиклинических условиях осуществляется с помощью широко распространенных методов, как велоэргометрия, а также с помощью ручных изометрических нагрузок. Однако ручные изометрические нагрузки не создают должной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для выявления пороговых значений гемодинамического ответа, что делает важным изыскания других форм оценки гемодинамического обеспечения изометрических усилий.

Целью исследования явилось изучение динамики показателей гемодинамики при изометрических усилиях у больных, перенесших инфаркт миокарда, с различным течением восстановительного периода

Задачи исследования: 1. Разработка адекватного и безопасного метода изометрического усилия, пригодного для оценки электрического и гемодинамического ответа у больных, перенесших инфаркт миокарда;

2. Сопоставить показателей гемодинамики в покое и при изометрической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, различным течением восстановительного периода при выписке из стационара;

3. Изучить динамику показателей гемодинамики на стандартную изометрическую нагрузку при выписке и через 12месяцев от начала инфаркта миокарда.

Материалы и методы исследования. Обследовали 54 больных, перенесших инфаркт миокарда, при выписке из стационара и через 12месяцев от начала инфаркта миокарда. Возраст больных колебался от 29 до 59лет, средний возраст 49,3+ 1,2года. Контрольная группа состоял из 15 практически здоровых лиц, средний возраст 49,1+1,3года. Всем больным проводилось велоэргометрия в динамике наблюдения. Для изометрического усилия использовали ножную изометрическую нагрузку (НИН) с 75% усилием. В качестве динамометра использовались напольными весами «Бирюса» (удостоверение на рационализаторское предложение №95). Весы «Бирюса» устанавливались в ножной конец кушетки, в головном конце которой имелись передвижные плечевые упоры, регулируемые соответственно росту больного. Больной лежа на кушетке вверх лицом, упирается плечами в закрепленные шарнирами плечевые опоры, а ступнями ног давит на весы с максимальной силой ног, которая немедленно записывали. Затем после расслабления нижних конечностей больной вновь давил на весы с 75% силой от максимального усилия и удерживал в течение Зминут. До нагрузки, ежеминутно во время нагрузки и через 1, 2 и 3 мин. после ее окончания измеряли АД, одновременно записывали ЭКГ в 3-х отведениях по Нэбу и тетраполярную реограмму с вычислением показателей гемодинамики - ударный индекс (УИ),сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) в покое и в ответ на изометрическую нагрузку. Исследуемых разделили на 3 группы: малосимптомным течением - 20 больных(не^-инфаркт-5 больных, Q-инфаркт-15 больных); стенокардитическим течением (не - Q- инфаркт -10 больных, Q-инфаркт - 14 больных); с начальной сердечной недостаточностью- 10 (у всех Q - инфаркт миокарда).

Результаты и их обсуждение.

В группе больных с малосимптомным течением отмечалась наиболее высокая физическая работоспособность - 81,5+2,8 Вт при выписке и 102,8+2,9Вт через 12 мес. наблюдения;

стенокардитическом течении - 39,7+2,6 и 58,3+4,3Вт соответственно; начальной сердечной недостаточности - 35,0+4,1 и 52,5+3,9 Вт, что соответствовало клиническим проявлениям восстановительного периода.(см.таб.1).

Таблица 1 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, малосимптомным течением постинфарктного периода

Гемодинамические исследования показали, что в первый период наблюдения (при выписке из стационара) у всех больных с малосимптомным течением инфаркта миокарда в ответ на НИН 75% усилием отмечалось статистически достоверное увеличение СИ за счет выраженного прироста ЧСС, УИ при этом проявил тенденцию к повышению, изменения УПСС были недостоверными (таблица 1). Через 12месяцев при выполнении той же величины статической нагрузки СИ увеличивался на такую же величину, однако это увеличение было обусловлено менее выраженным приростом ЧСС и статистически достоверным увеличением УИ; изменения УПСС были по прежнему недостоверными. Таким образом, к 12 месяцу существенно улучшалось гемодинамическое обеспечение стандартных изометрических нагрузок.

У больных со стенокардитическим течением при выписке из стационара на НИН с 75% усилием наблюдался в отличие от больных предыдущей группы недостоверный прирост СИ. При этом отмечалось тенденция к снижению УИ и повышение УПСС (таблица №2).

Таблица 2 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, стенокардитическим течением постинфарктного периода

Через 12 месяцев при предъявлении больным такой же нагрузки отмечалось статистически достоверное и выраженное увеличение СИ, менее выраженное увеличение ЧСС и тенденция к увеличению УИ. Изменения УПСС носили статистически недостоверный характер. Следовательно, происходило существенное улучшение гемодинамического обеспечения нагрузок в процессе наблюдения.

У больных с начальной сердечной недостаточностью (таблица №3) при выписке из стационара показатели центральной гемодинамики при выполнении изометрической нагрузки по сравнению с малосимптомным и стенокардитическим вариантом были снижены, у них в ответ на статическое усилие СИ имел тенденцию к увеличению за счет прироста ЧСС, а УИ снижался, т.е. отмечалось парадоксальная реакция УИ, УПСС имело тенденцию к увеличению.

Таблица 3 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, сердечной недостаточностью течением постинфарктного периода

На высоте НИН у 3 больных наблюдались частые желудочковые экстрасистолы. Полученные данные свидетельствуют, что в ответ на статическое усилие у них появились признаки дисфункции левого желудочка. Через 12 месяцев в ответ на стандартную нагрузку отмечался недостоверный прирост ЧСС, незначительный прирост УИ, т.е. парадоксальная реакция исчезла, что говорит об улучшении гемодинамического обеспечения нагрузки, но менее выраженное чем в двух предыдущих группах.

Таким образом, при различных вариантах восстановительного периода толерантность к динамической (ВЭМ) и статической (изометрической) нагрузке неодинакова: она зависит от клинико-функционального состояния больных. При обоих видах нагрузки физическая работоспособность в течение года в наибольшей степени возрастает у больных с малосимптомным вариантом, а при стенокардитическом варианте переносимость нагрузок лимитирована ишемическими признаками неадекватности нагрузок (недостаточность коронарного резерва), при сердечной недостаточности - недостаточностью миокардиального резерва.

Выводы:

1. В восстановительном периоде у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается малосимптомный, стенокардический, сердечной недостаточностью варианты;
2. Динамика показателей гемодинамики в покое и в ответ на стандартную нагрузку наибольший при малосимптомном варианте, стенокардическом варианте лимитировано низким коронарным резервом, при сердечной недостаточности - миокардиальным изменением;
3. Использование ножной изометрической нагрузки позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий, помогает прогнозировать исход заболевания и назначить дифференцированное лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аронов Д.М. Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой.//Тер.архив.-1980.-№1-С.19-22.
2. Волков В.С. Клинические варианты восстановительного периода инфаркта миокарда и их значение в реабилитации больных.//Кардиология.-1981.-№9.-С.103-106.
3. Поздняков А.В. Толерантность к изометрической нагрузке у больных постинфарктным кардиосклерозом. //Кардиология.-1980.-№6.-С.77-79.
4. Триптиш Чандра Гхош. Клиническая значимость ножной изометрической нагрузки в оценке лечения больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ташкент 1992
5. Зубарев М.А. Гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда с гипокинетическим типом кровообращения и I стадией сердечной недостаточности.//Клин. медицина - 1991- 4- С.49-50.
6. Зубарев М.А. Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокардиографическим контролем в оценке коронарной и миокардиальной недостаточности при ишемической болезни сердца. Автореферат докторской диссертации// Екатеринбург - 1993