АННОТАЦИЯ
Динамика показателей гемодинамики в покое и в ответ на стандартную нагрузку наибольший при малосимптомном варианте, стенокардитическом варианте лимитировано низким коронарным резервом, при сердечной недостаточности - миокардиальным изменением. Использование ножной изометрической нагрузки позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий, помогает прогнозировать исход заболевания и назначить дифференцированное лечение.
Ключевые слова: гемодинамика, инфаркт миокарда, ножная изометрическая нагрузка, постинфарктный период.
Введение. Контроль за ходом реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет актуальное значение. Деятельность человека представляет чередование изотонических и изометрических нагрузок. Динамическое инструментальное наблюдение в амбулаторнополиклинических условиях осуществляется с помощью широко распространенных методов, как велоэргометрия, а также с помощью ручных изометрических нагрузок. Однако ручные изометрические нагрузки не создают должной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для выявления пороговых значений гемодинамического ответа, что делает важным изыскания других форм оценки гемодинамического обеспечения изометрических усилий.
Целью исследования явилось изучение динамики показателей гемодинамики при изометрических усилиях у больных, перенесших инфаркт миокарда, с различным течением восстановительного периода
Задачи исследования: 1. Разработка адекватного и безопасного метода изометрического усилия, пригодного для оценки электрического и гемодинамического ответа у больных, перенесших инфаркт миокарда;
2. Сопоставить показателей гемодинамики в покое и при изометрической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, различным течением восстановительного периода при выписке из стационара;
3. Изучить динамику показателей гемодинамики на стандартную изометрическую нагрузку при выписке и через 12месяцев от начала инфаркта миокарда.
Материалы и методы исследования. Обследовали 54 больных, перенесших инфаркт миокарда, при выписке из стационара и через 12месяцев от начала инфаркта миокарда. Возраст больных колебался от 29 до 59лет, средний возраст 49,3+ 1,2года. Контрольная группа состоял из 15 практически здоровых лиц, средний возраст 49,1+1,3года. Всем больным проводилось велоэргометрия в динамике наблюдения. Для изометрического усилия использовали ножную изометрическую нагрузку (НИН) с 75% усилием. В качестве динамометра использовались напольными весами «Бирюса» (удостоверение на рационализаторское предложение №95). Весы «Бирюса» устанавливались в ножной конец кушетки, в головном конце которой имелись передвижные плечевые упоры, регулируемые соответственно росту больного. Больной лежа на кушетке вверх лицом, упирается плечами в закрепленные шарнирами плечевые опоры, а ступнями ног давит на весы с максимальной силой ног, которая немедленно записывали. Затем после расслабления нижних конечностей больной вновь давил на весы с 75% силой от максимального усилия и удерживал в течение Зминут. До нагрузки, ежеминутно во время нагрузки и через 1, 2 и 3 мин. после ее окончания измеряли АД, одновременно записывали ЭКГ в 3-х отведениях по Нэбу и тетраполярную реограмму с вычислением показателей гемодинамики - ударный индекс (УИ),сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) в покое и в ответ на изометрическую нагрузку. Исследуемых разделили на 3 группы: малосимптомным течением - 20 больных(не^-инфаркт-5 больных, Q-инфаркт-15 больных); стенокардитическим течением (не - Q- инфаркт -10 больных, Q-инфаркт - 14 больных); с начальной сердечной недостаточностью- 10 (у всех Q - инфаркт миокарда).
Результаты и их обсуждение.
В группе больных с малосимптомным течением отмечалась наиболее высокая физическая работоспособность - 81,5+2,8 Вт при выписке и 102,8+2,9Вт через 12 мес. наблюдения;
стенокардитическом течении - 39,7+2,6 и 58,3+4,3Вт соответственно; начальной сердечной недостаточности - 35,0+4,1 и 52,5+3,9 Вт, что соответствовало клиническим проявлениям восстановительного периода.(см.таб.1).
Таблица 1 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, малосимптомным течением постинфарктного периода
|
Показатели |
При выписке из стационара |
Через 12 месяцев от начала ОИМ |
||||
|
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р |
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р |
|
|
ГСС |
64,6±2,7 |
83,6±3,5 |
<0,05 |
66,3±2,7 |
74,6±2,4 |
<0,05 |
|
САД |
118,0±3,2 |
146,3±3,2 |
<0,001 |
120,0±2,9 |
140,9±4,1 |
<0,001 |
|
ДАД |
82,0±2,0 |
97,5±2,5 |
<0,001 |
84,3±2,6 |
90,8±2,9 |
>0,05 |
|
УИ |
41,3±4,7 |
50,8±4,1 |
>0,05 |
40,3±2,5 |
52,3±2,9 |
<0,05 |
|
СИ |
2,8±0,2 |
4,2±0,4 |
<0,05 |
2,7±0,2 |
4,1±0,1 |
<0,05 |
|
УПСС |
655,0±13 1 |
607,0±49,0 |
>0,05 |
960,0±13 3 |
681,6±104,0 |
>0,05 |
Гемодинамические исследования показали, что в первый период наблюдения (при выписке из стационара) у всех больных с малосимптомным течением инфаркта миокарда в ответ на НИН 75% усилием отмечалось статистически достоверное увеличение СИ за счет выраженного прироста ЧСС, УИ при этом проявил тенденцию к повышению, изменения УПСС были недостоверными (таблица 1). Через 12месяцев при выполнении той же величины статической нагрузки СИ увеличивался на такую же величину, однако это увеличение было обусловлено менее выраженным приростом ЧСС и статистически достоверным увеличением УИ; изменения УПСС были по прежнему недостоверными. Таким образом, к 12 месяцу существенно улучшалось гемодинамическое обеспечение стандартных изометрических нагрузок.
У больных со стенокардитическим течением при выписке из стационара на НИН с 75% усилием наблюдался в отличие от больных предыдущей группы недостоверный прирост СИ. При этом отмечалось тенденция к снижению УИ и повышение УПСС (таблица №2).
Таблица 2 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, стенокардитическим течением постинфарктного периода
|
Показатели |
При выписке из стационара |
Через 12 месяцев от начала ОИМ |
||||
|
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р1 |
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р1 |
|
|
ЧСС |
70,5±1,8 |
90,1±5,5 |
<0,05 |
65,4±4,4 |
75,5±4,8 |
>0,05 |
|
САД |
125,0±3,8 |
151,4±5,9 |
<0,001 |
124,0±3,1 |
163,7±4,7 |
<0,002 |
|
ДАД |
82,5±1,6 |
92,8±2,8 |
<0,01 |
84,0±3,4 |
92,6±3,2 |
>0,05 |
|
УИ |
37,8±2,4 |
31,0±2,5 |
>0,05 |
38,4±3,3 |
44,0±2,5 |
>0,05 |
|
СИ |
2,6±0,2 |
2,0±0,3 |
>0,05 |
2,3±0,2 |
3,4±0,3 |
<0,05 |
|
УПСС |
972,2±112,0 |
1136,0±166,0 |
>0,05 |
1065,0±192,0 |
792,0±123,0 |
>0,05 |
Через 12 месяцев при предъявлении больным такой же нагрузки отмечалось статистически достоверное и выраженное увеличение СИ, менее выраженное увеличение ЧСС и тенденция к увеличению УИ. Изменения УПСС носили статистически недостоверный характер. Следовательно, происходило существенное улучшение гемодинамического обеспечения нагрузок в процессе наблюдения.
У больных с начальной сердечной недостаточностью (таблица №3) при выписке из стационара показатели центральной гемодинамики при выполнении изометрической нагрузки по сравнению с малосимптомным и стенокардитическим вариантом были снижены, у них в ответ на статическое усилие СИ имел тенденцию к увеличению за счет прироста ЧСС, а УИ снижался, т.е. отмечалось парадоксальная реакция УИ, УПСС имело тенденцию к увеличению.
Таблица 3 - Динамика показателей гемодинамики при НИН у больных, перенесших инфаркт миокарда, сердечной недостаточностью течением постинфарктного периода
|
Показатели |
При выписке из стационара |
Через 12 месяцев от начала ОИМ |
||||
|
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р |
Покой |
НИН с 75% усилием |
Р |
|
|
ЧСС |
77,0±3,7 |
99,3±3,8 |
<0,01 |
75,0±5,3 |
87,6±3,2 |
>0,05 |
|
САД |
126,0±2,4 |
148,1±4,2 |
<0,001 |
123,0±2,3 |
150,0±4,1 |
<0,001 |
|
ДАД |
83,0±2,6 |
105,1±2,4 |
<0,01 |
80,0±2,3 |
91,6±3,3 |
<0,01 |
|
УИ |
24,6±1,7 |
21,5±2,9 |
>0,1 |
25,5±1,0 |
27,7±2,5 |
>0,05 |
|
СИ |
1,7±0,2 |
2,2±0,2 |
<0,05 |
2,1±0,2 |
2,4±0,4 |
>0,1 |
|
УПСС |
1246,0±93,1 |
1254,0±170,0 |
>0,1 |
1002,0±34,0 |
1018,0±135,0 |
>0,05 |
На высоте НИН у 3 больных наблюдались частые желудочковые экстрасистолы. Полученные данные свидетельствуют, что в ответ на статическое усилие у них появились признаки дисфункции левого желудочка. Через 12 месяцев в ответ на стандартную нагрузку отмечался недостоверный прирост ЧСС, незначительный прирост УИ, т.е. парадоксальная реакция исчезла, что говорит об улучшении гемодинамического обеспечения нагрузки, но менее выраженное чем в двух предыдущих группах.
Таким образом, при различных вариантах восстановительного периода толерантность к динамической (ВЭМ) и статической (изометрической) нагрузке неодинакова: она зависит от клинико-функционального состояния больных. При обоих видах нагрузки физическая работоспособность в течение года в наибольшей степени возрастает у больных с малосимптомным вариантом, а при стенокардитическом варианте переносимость нагрузок лимитирована ишемическими признаками неадекватности нагрузок (недостаточность коронарного резерва), при сердечной недостаточности - недостаточностью миокардиального резерва.
Выводы:
- В восстановительном периоде у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается малосимптомный, стенокардический, сердечной недостаточностью варианты;
- Динамика показателей гемодинамики в покое и в ответ на стандартную нагрузку наибольший при малосимптомном варианте, стенокардическом варианте лимитировано низким коронарным резервом, при сердечной недостаточности - миокардиальным изменением;
- Использование ножной изометрической нагрузки позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий, помогает прогнозировать исход заболевания и назначить дифференцированное лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аронов Д.М. Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой.//Тер.архив.-1980.-№1-С.19-22.
- Волков В.С. Клинические варианты восстановительного периода инфаркта миокарда и их значение в реабилитации больных.//Кардиология.-1981.-№9.-С.103-106.
- Поздняков А.В. Толерантность к изометрической нагрузке у больных постинфарктным кардиосклерозом. //Кардиология.-1980.-№6.-С.77-79.
- Триптиш Чандра Гхош. Клиническая значимость ножной изометрической нагрузки в оценке лечения больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ташкент 1992
- Зубарев М.А. Гемодинамическое обеспечение дозированной изометрической нагрузки у больных острым инфарктом миокарда с гипокинетическим типом кровообращения и I стадией сердечной недостаточности.//Клин. медицина - 1991- 4- С.49-50.
- Зубарев М.А. Дозированная ножная изометрическая нагрузка с полиреокардиографическим контролем в оценке коронарной и миокардиальной недостаточности при ишемической болезни сердца. Автореферат докторской диссертации// Екатеринбург - 1993