Использования продленной вено-венозной гемофильтации в комплексе интенсивной терапии при тяжелом акушерском сепсисе

АННОТАЦИЯ

Целью работы была оценка эффективности в применения ПВВГФ в комплексе интенсивной терапии тяжелого акушерского сепсиса. Проведены ретроспективные изучение 68 женщин с тяжелым абдоминальным сепсисом: 1 группа (n = 23) — экстрагенитального характера; 2 группа (n = 29) — с тяжелым акушерским сепсисом на фоне стандартной интенсивной терапии; 3 группа (n = 16) — тяжелый акушерский сепсис, которым в стандартный комплекс интенсивной терапии дополняли ПВВГФ. Установлены, что у 2 группы купирование эндогенной интоксикации и ПОН при традиционной интенсивной терапии происходило позднее, чем у 1 группы. При включении в комплексную терапию ПВВГФ выявлены быстрое регрессирование эндогенной интоксикации и ПОН, благоприятствование течение процесса.

Ключевые слова: акушерия, сепсис, продленная вено-венозная гемофильтрация, эндогенная интоксикация

Несмотря на значительные достижения современной медицины, тяжелый абдоминальный сепсис (АС) остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии [1, 2]. В связи с особенностями течения АС как осложнения акушерской гнойно-инфекционной патологии (эндомиометрита, пельвиоперитонита, распространенного перитонита на фоне текущей беременности, родоразрешения или прерывания беременности), рассматриваемый как акушерский сепсис (АкС) является наиболее тяжелым вариантом АС. Развитие и прогрессирование АкС происходит, как правило, на фоне сопутствующего гестоза различной степени тяжести, который, имея характер системного поражения, рассматривается как полиорганная недостаточность (ПОН) [3, 4]. Во многих публикациях отмечены общие черты в проявлениях синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и гестоза [3-5]. На этом фоне присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса благоприятствует в большинстве случаях к развитию тяжелого сепсиса, и нередко ведущий к фатальному исходу. Это, в свою очередь, является одним из главных причин материнской смертности [5-6]. Такая важная проблема в совокупность вышеперечисленных обстоятельств свидетельствует о необходимости повышения эффективности интенсивной терапии АкС. В последние годы одним из компонентов интенсивной терапии, позволяющей корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК), в частности продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ).

Целью работы была оценка эффективности в применения ПВВГФ в комплексном лечении тяжелого акушерского сепсиса.

Материалы и методы исследования. В ретроспективное исследование включены результаты лечения 68 женщин с тяжелым абдоминальным сепсисом находившийся в отделении реанимации, интенсивной терапии Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи, где концентрированы больные с акушерскими гнойно-септическими заболеваниями с развитием полиорганной недостаточности (ПОН) в 2011-2014 годах. Диагноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции ACCP/SCCM (R. Bone, 1992). ПОН диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (A. Baue et al., 2000). Все больные были разделены на 3 группы.1 группа (контрольная, n = 23), возраст - 29,0 ± 2,5 года: женщины с тяжелым экстрагенитальным АС (табл. 1), которым проводилась стандартная интенсивная терапия в соответствии с общепринятыми протоколами. Критерии включения в 1 группу: женщины репродуктивного возраста с абдоминальным сепсисом, не связанным с акушерской патологией, осложненным ПОН. Критерии исключения: гестоз, декомпенсация хронических соматических заболеваний, онкопатология. 2 группа (основная, n = 29), возраст — 27,0 ± 2,3 года: женщины с тяжелым АкС, которым проводилась стандартная интенсивная терапия. 3 группа (где проводилась ЭКГК, n = 16), возраст —28,0 ± 2,8 года: женщины с тяжелым АкС, которым стандартная интенсивная терапия сепсиса дополнялась методами экстракорпоральной гемокоррекции: продленной вено-венозной гемофильтрацией на аппарате «Мультифильтрат» (FreseniusTepMaHn;!)

Критерии включения в 2 группе и 3 группе: женщины с тяжелым АС и гестозом различной степени тяжести, осложненным ПОН (табл. 2). Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту. Всем пациенткам при поступлении и на протяжении всего лечения в отделении реанимации проводилось стандартное общее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Оценка состояния больных при поступлении проводилась по шкале APACHE II (Knaus W.). Давность заболевания составляла в среднем 66 ± 3,1 часа.

Таблица 1- Этиология тяжелого абдоминального сепсиса у больных 1 группы

Для оценки динамики тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) и ПОН ежедневно рассчитывали индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) и количество баллов по шкале SOFA. В норме значение ИСЭИ составляет 5,3 ± 0,5 усл.ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл. ед. вариант течения ЭИ рассматривается как компенсированный, от 7 до16 усл.ед.- субкомпенсиро- ванный и более 16 усл.ед.- декомпенсированный. Показаниями к ПВВГФ ниже следующие критерии: 1. Декомпенсированная ЭИ: ИСЭИ > 20 усл.ед. 2. Септический шок. 3. Сумма баллов по шкале APACHE II > 24. 4. Сумма баллов по шкале SOFA > 13. 5. Сочетание вышеперечисленных критериев. При «внепочечных» показаниях (n = 11) проводилась ПВВГФ с дозой 42,0 ± 3,4 мл/кг/ч. В качестве диализата и субституата использовали стандартные полиионные растворы. Калиевый профиль растворов определялся показателями калиемии больных. При ПВВГФ доза диализата составляла 1500-2500 мл/ч, объем замещения — 2000 мл/ч.

Критериями окончания ПВВГФ служили нормализация значений ИСЭИ, купирование системного воспалительного ответа, отсутствие показаний к заместительной почечной терапии. Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Таблица 2 - Распределение больных с сепсисом по тяжести гестоза

Таблица 3 - Тяжесть состояния больных при поступлении

Таблица 4 - Динамика индекса синдрома эндогенной интоксикации и суммы баллов по SOFA

Результаты и обсуждение. Установлено, что ЭИ у больных с тяжелым АС и АкС на фоне стандартной интенсивной терапии (1гр и 2гр) имела декомпенсированный характер на протяжении первых трех суток. (таблица 4). При этом значения ИСЭИ у больных с тяжелым АкС и сопутствующим гестозом (2 гр) были достоверно выше (p < 0,05), чем у больных с АС (1 гр). На 4-5-е сутки значения ИСЭИ во 2 группе и 1 группе достоверно не различались между собой и не имели достоверных отличий от нормы, что свидетельствовало о компенсации ЭИ на фоне проводимой стандартной интенсивной терапии сепсиса. Однако купирование ЭИ у больных с АкС наступало на сутки позднее, чем у больных с АС, что свидетельствовало о недостаточной эффективности стандартной интенсивной терапии в условиях сопутствующего гестоза. У больных, которым стандартное лечение АС дополняли метод ПВВГФ (3 гр), значения ИСЭИ в течение первых 24 часов уменьшались более чем в два раза, тогда как у больных 1 группы имели лишь тенденцию к уменьшению, а у больных 2 группы, наоборот,тенденцию к увеличению. На фоне ПВВГФ к концу вторых суток и до окончания исследования значения ИСЭИ достоверно не отличались от нормы, что отражало достижение стойкого купирования ЭИ. Для сравнения: у больных 1 группы это происходило к концу 3-х суток, у больных 2 группы — к концу 4-х суток.

Таким образом, ЭИ при АкС имеет более выраженный и стойкий характер по сравнению с экстрагенитальным АС, что определяется негативным влиянием сопутствующего гестоза на течение ЭИ, которое можно эффективно уменьшить с помощью ПВВГФ. Несмотря на то, что тяжесть состояния больных всех групп на момент поступления в отделение реанимации достоверно не различалась (табл. 3), к концу первых суток стандартной терапии сепсиса количество баллов по шкале SOFA у больных с АС (1гр) достоверно уменьшалось (p < 0,05), тогда как у больных с АкС (2гр) не только не уменьшалось, но имелась тенденция к увеличению. В дальнейшем количество баллов у больных 2 группы также уменьшалось, но до 4-х суток оставалось достоверно большим, чем у больных 1 группы, у которых относительная стабилизация гомеостаза и органных функций (количество баллов по шкале SOFA менее 5) отмечалась к концу третьих суток лечения. В последующие сутки количество баллов у больных 1 группы продолжало снижаться, отражая минимизацию проявлений ПОН на фоне проводимой стандартной терапии сепсиса.

Таким образом, анализ динамики количества баллов по шкале SOFA позволяет заключить, что, несмотря на проводимую стандартную терапию, проявления ПОН при АкС имеют более выраженный и стойкий характер по сравнению с экстрагенитальным АС. Это также объясняется негативным влиянием сопутствующего гестоза на течение ЭИ и, как следствие, тяжесть ПОН, что свидетельствует о необходимости применения дополнительных более эффективных методов коррекции ЭИ и гомеостаза при тяжелом АкС. При включении в комплекс стандартного лечения сепсиса метода ПВВГФ (3 гр) количество баллов по шкале SOFA уменьшалось так же быстро, как у больных с АС, что отражало более динамичное купирование проявлений ПОН и коррекцию гомеостаза по сравнению с общепринятой терапией в 1 группе. В результате быстрого купирования проявлений ЭИ и ПОН при проведении ПВВГФ у больных с тяжелым АкС летальность снизилась до таковой при тяжелом экстрагенитальном АС (4,3 и 6,2 % соответственно в 3 и 1 гр), тогда как у больных с тяжелым АкС на фоне стандартной интенсивной терапии (2 гр) она составила 32,4 %.

Выводы.

1. Гестоз и сепсис являются взаимно отягощающими факторами, обладающими синергичным влиянием на тяжесть полиорганной недостаточности, эндогенной интоксикации и летальность.

2. Продолжительная экстракорпоральная гемокоррекция в режиме гемофильтрации позволяет быстро купировать эндогенную интоксикацию, полиорганную недостаточность, а также способствует снижению летальности по сравнению с проведением стандартной интенсивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т.,Яковлева И.И. Сепсис. Клиникопатофизиологические аспекты интенсивной терапии. Руководство для врачей. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.- 290 с.
2. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. и др. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе // Общая реаниматология. - 2005. - Т, 1, № 4.-С. 36-40.
3. Медвединский И.Д., Зислин Б.Д., Юрченко Л.Н. Концепция развития полиорганной недостаточности на модели гестоза // Анестезиол.и реаниматология. - 2000. -№ 3.- С.48-51.
4. Redman C.W.G., Sacks G.P., Sargent I.L. Preeclampsia:An excessive maternal inflammatory response to pregnancy // Am.J. Obstet. Gynecol.- 1999.- Vol. 180.- P. 499-506.
5. Балакшина Н.Г., Кох Л.И. Ведение послеродовых септических осложнений //актуальные проблемы акушерства,гинекологии и перинатологии: Мат-лы 3-го Российского научного форума. - М., 2001.- С. 26-27.
6. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность.- СПб., 2005.- 208 с.