АННОТАЦИЯ
Рациональная терапия ишемического инсульта способствует снижению смертности и инвалидизации пациентов. Оптимальные сроки начала терапии составляющие несколько часов, способствуют сохранению жизнеспособных и лишь функционально изменённых тканей. Существенную роль играют скорая госпитализация больных в стационар, проведение диагностики с использованием современных методов нейровизуализации, уточняющих тип инсульта и начало своевременной полноценной терапии, направленную на восстановление кровотока в ишемизированной области, коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
Ключевые слова: нейропротекция, ишемический инсульт, профилактика, терапия
По современным представлениям, ишемический инсульт — это снижение интенсивности кровоснабжения тканей головного мозга (ГМ), в результате которого происходит уменьшение доставки к нейронам необходимого количества глюкозы и кислорода, которые требуются для нормальной функции тканей ГМ [1]. В патогенезе ишемического инсульта участвуют многообразные факторы, способствующие как возникновению ишемии, так и появлению вторичных постишемических расстройств. Несомненно, ключевую роль в поражении тканей мозга, вне зависимости от механизма развития инсульта, играют нарушения процессов энергосинтеза [2]. На сегодняшний день накоплен значительный объем информации практически обо всех звеньях патологического процесса, запускающегося при ишемическом повреждении головного мозга. Известно, что устойчивость мозга к дефициту кровоснабжения может повышаться в результате прекондиционирования, вызванного короткими эпизодами ишемии/реперфузии или гипоксии, кратковременной гипотермией и другими умеренными стрессорными воздействиями, способными активировать эндогенные защитные механизмы [3]. Представляется, что имеющийся сейчас массив данных пока недостаточно велик, чтобы сформулировать практические рекомендации по ишемическому прекондиционирование мозга. (Цейтлин Александр Маркович к.м.н., врач - анестезиолог - реаниматолог НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН,Москва). Вместе с тем дальнейшее совершенствование методов защиты мозга вряд ли возможно без учета концепции ишемического прекодиционирования.
Стратегию лечения ишемического инсульта, которая направлена на предотвращение, прерывание или замедление последовательности биохимических или молекулярных процессов, приводящих к необратимому ишемическому повреждению нейронов, называют нейропротекцией [4].
И поэтому одним из основополагающих направлений при лечении и вторичной профилактике ишемического инсульта является патогенетическая терапия, направленная на восстановление нарушенного кровотока и нейропротекцию, с попыткой нормализации энергообеспечения клетки, прерыванием быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности, оксидативного стресса и подавление явлений отсроченного локального воспаления.
Восстановление кровотока в ишемизированной области достигается проведением реперфузионной терапии. Среди методов реперфузии выделяют: тромболитическую,
антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, гемоделюцию с использованием низкомолекулярных декстранов. Также в блоке патогенетической терапии выделяют методы первичной и вторичной нейропротекции. Под нейропротекцией понимают комплекс мероприятий, призванных предотвратить или ослабить развитие основных звеньев патохимического каскада, приводящих при ишемии к метаболическим изменениям клеток мозга [5].
Для первичной нейропротекции применяют препараты, способные быстро прерывать глутамат-кальциевый каскад, что необходимо для коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Вторичная нейропротекция представляет собой, прежде всего, антиоксидантное воздействие. Первичную нейропротекцию следует начинать с момента развития заболевания на протяжении как минимум 3 суток, особенно активно в первые 12 часов. Антагонисты NMDA-рецепторов были первыми нейропротективными препаратами, для которых была установлена способность до 70 % ограничивать область инфаркта за счёт сохранения жизнеспособности зоны «ишемической полутени». К настоящему времени получены данные об эффективности препаратов магния, глицина, применение которых ускоряет регресс расстройств сознания и других общемозговых симптомов, признаков отёка мозга, очагового дефекта, улучшает восстановление нарушенных неврологических функций [2,6,7]. В последнее время всё большее значение уделяется вторичной нейропротекции, учитывая то, что, как уже было сказано выше, способность ткани мозга к выживанию в зоне «ишемической полутени» может сохраняться до 36-72 часов.
Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдалёнными последствиями ишемии и прерывание отсроченных механизмов смерти клеток, к которым относят избыточный синтез оксида азота и оксидативный стресс; активацию микроглии и связанный с нею дисбаланс цитокинов, иммунные сдвиги, локальное воспаление, нарушение микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофическую дисфункцию и апоптоз. К основным направлениям вторичной нейропротекции, помимо антиоксидантной терапии, также относятся: торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды) [2,6].
К наиболее активно используемым препаратам метаболического и трофического действия относят: производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) - ноотропы (пирацетам); средства, участвующие в метаболизме ацетилхолина (глиатилин, цитиколин); вещества, влияющие на текучесть мембран (АКТГ-подобные пептиды); препараты карнитина гидрохлорида. Среди средств антиоксидантной терапии выделяют препараты с первичной и вторичной антиоксидантной активностью.
Препараты с первичной антиоксидантной активностью способны непосредственно воздействовать на процессы инактивации свободно-перикисного окисления в ишемизированых тканях. Препараты второй группы способствуют повышению устойчивости к гипоксии путём активации ферментов антиоксидантной защиты, коррекции патологической активности определённых органов и систем, обменных процессов, лежащих в основе энергообеспечения тканей. Одним из перспективных путей улучшения энергетического обмена нейронов и клеток глии в условиях гипоксии, возникающей вследствии ишемии мозга, считается стимуляция метаболической цепи цикла Кребса. Данный эффект достигается использованим сукцинатсодержащих веществ [8,9].
Таким образом, рациональная терапия ишемического инсульта способствует снижению смертности и инвалидизации пациентов. Оптимальные сроки начала терапии от развития нарушения мозгового кровообращения составляют несколько часов, способствуя сохранению жизнеспособных и лишь функционально изменённых тканей. Без сомнений, существенную роль играют скорая госпитализация больных в стационар (по возможности в условия специализированной реанимации), проведение диагностики с использованием современных методов нейровизуализации, уточняющих тип инсульта и начать своевременную полноценную терапию, направленную на восстановление кровотока в ишемизированной области (тромболизис, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия), коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
- Lipton P. Physiol. Rev. 1999; 79: 1431-1568., Lo E.H., Dalkara T., Moskowitz M.A., Nat. Rev. Neurosci. 2003; 4: 399-415., Rami A., Bechmann I., Stehle J.H. Prog. Neurobiol. 2008; 85: 273-296., Ginsberg M.D. Neuropharmacology. 2008; 55 (3): 363-389.
- Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2000; 328.
- Kitagawa К. et al., 1990, 1991; Nishio S. et al., 1999; Власов Т.Д. и др., 2004; Sharp F.R. et al, 2004.
- 4.. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. 2008; 25: 457-507.
- 5.Очерки ангионеврологии / Под редакцией З.А. Суслиной. М..: «Атмосфера» 2005.
- Vink R., Cook N.L., van den Heuvel C. Magnesium in acute and chronic brain injury: an update // Magnes. Res. 2009 Sep; 22: 3: 158S-162S.
- Мамчур В.И., Дронов С.Н., Жилюк В.И. Церебропротекция: возможности медикаментозной защиты ишемизированного мозга // Раціональна фармакотерапія. 2008; 3:
- Федин А.И., Евсеев В.Н., Кузнецов О.Р., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия ишемического инсульта. Клинико-электрофизиологические корреляции // РМЖ. 2009; 17: 5: 332-335.
- Пизова Н.В. Производные янтарной кислоты в терапии цереброваскулярных заболеваний // Неврология,нейропсихиатрия,психосоматика.-2010;-1:67-68.1-7.
- Adams H.P., del Zoppo G., Alberts M.J. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke // Stroke. 2007, 38: 5: 1655-1711.