Оценка эффективности гипербарической оксигенации в комплексе общей терапии новорожденных c детским церебральным параличом

АННОТАЦИЯ

Через 5 минут после извлечения из утроба матери и оказания первой медицинской помощи состояния у 68,6 % новорожденных детей, получивших гипербарическую оксигенацию, асфиксии не было, у 24,7% новорожденных зафиксировано легкая гипоксия, у 6,7% тяжелые гипоксическое состояния. А в группе сравнения состояние новорожденных оценено в 32,9% случаев как нормальное, в 41,3 %- как состояние легкой гипоксии, в 25,8%- как тяжелое гипоксическое состояние. Сравнение результатов проведенных наблюдений дают основание считать, что применение ГБО направлена на раннее обеспечение организма плода адекватным объемом кислорода для сведения к минимуму гипоксических нарушений головного мозга.

Ключевые слова: гипербарическая оксигенация, кесарево сечение, факторы риска, гипоксия мозга, медицинская эффективность.

Актуальность исследования. Опасность развития акушерской и перинатальной патологии значительно увеличится у женщин при кесеровом сечении (КС), так как наряду с экстрагенитальной патологией или акушерскими осложнениями, которые явились показаниями к операции, само абдоминальное родоразрешение сопровождается дополнительным риском перинатальных осложнений для плода и новорожденного. На исход родов для новорожденных при КС негативное влияние оказывают операционный стресс, анестезиологическое пособие и в частности, применение анальгетиков, релаксантов, нейролептиков, т.к. нет ни одного медикаментозного средства, которое бы не проникало через плаценту и не влияло бы в той или иной мере на плод.

Во всех этих условиях, как у беременных женщин с экстагенитальными заболеваниями, гестозами, так и при родах развивается кислородное голодание материнского организма, фетаплацентарная недостаточность (ФПН) и, как следствие этого, снижение доставки кислорода к плоду, развитие гипоксии и гипотрофии плода. Одной из грозных осложнении патологии беременности и родов, которое вызвано у новорожденных кислородным голоданием головного мозга называется церебральней ишемией или гипоксически-ишемической энцефалопатией. Самый опасный исход данного заболевания у грудничков — детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсия. Поэтому все предпринимаемые терапевтические меры должны быть направлены на раннее обеспечение организма плода адекватным объемом кислорода для сведения к минимуму гипоксических нарушений головного мозга [1, 2, 3, 4]. Этим требования отвечает гипербарическая оксигенация (ГБО), которая является патогенетическим средством компенсации гипоксии мозга и различных форм общей гипоксии.

При этом главная стратегия лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, чтобы они проводились в фазе обратимых нарушений с целью предупреждения развития грубой неврологической патологии в резидуальном периоде [5, 6].

Организационными принципами программы «раннего вмешательства» состоит в том, что рекомендуется применение ГБО не только после рождения ребенка, как это проводилось ранее, но и в процессе операциях КС, а также и до родов - в антенатальном периоде у беременных женщин в случаях высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии (в воздушнокислородной барокамере).

Поэтому с целью антенатальной охраны плода, а также профилактики и реабилитации как акушерских, так и перинатальных осложнений всем беременным женщинам с факторами высокого риска, при подготовке к плановому КС необходимо проведение ГБО в комплексе с общепринятой терапией.

Общая стратегия реабилитационной системы разработана на основе базы данных многолетнего научно-практического опыта работы Республиканского центра ГБО (г.Шымкент, ЦГБО), отделения патологии новорожденных и неврологии областной детской больницы ЮжноКазахстанской области, специализированного детского реабилитационного центра г. Шымкент.

Методика применения ГБО с профилактической и лечебной целью заключалась в проведении 6-10 сеансов для женщин с 28 недельной беременностью, а в необходимых случаях и раньше, с повышенным риском развития акушерской и перинатальной патологии в воздушнокислородной барокамере, в индивидуальных режимах компрессии, декомпрессии и экспозиции от 1,2 до 1,8 ата с продолжительностью сеанса от 40 до 60 минут.

Все больные в стационаре получили комплексную терапию, которая включала дегидратационную терапию (магния сульфат 25%, диакарб), рассасывающую терапию (алоэ, лидаза), нейрометаболики (актовегин, энцефабол), витамины группы В, вазоактивные препараты (танакан, инстенон, кавинтон, циннаризин), физиотерапию.

Для профилактики кислородной интоксикации рекомендуется дополнительное ежедневное применение антиоксидантов в период сеансов ГБО в виде внутримышечной инъекции 10% раствора витамина Е по 0,5-1,0 мл; подкожной инъекции витаминов группы В (В1, В6); применение внутрь поливитаминов (содержащих витамины А, К, РР и др., а также микроэлементы); внутривенной инъекции 5% аскорбиновой кислоты и унитиола по 2-5 мл в 5% растворе глюкозы или 0,9% натрия хлорида, учитывая токсическое действие кислорода.

На основании литературных сведений, а также по результатам наших исследований считаем, что показаниями для ГБО-терапии являются родильницы после КС для лечения и профилактики послеродовых осложнений. Также все извлеченные новорожденные с церебральной ишемией средней и тяжелой степени (с оценкой по шкале Апгар менее 5-6 баллов), ГБН, анемией, СДР и недоношенным детям, которым сеансы баротерапии рекомендуется назначать от 4 до 6 раз при давлении 1,2-1,6 ата (0,2-0,6 ати) с продолжительностью от 40 до 60 мин с учетом противопоказаний.

Все младенцы, извлеченные путем КС, должны быть отнесены в группу высокого риска реализации церебральной ишемиии с дальнейшей диспансеризацией и этапной традиционной реабилитацией в условиях поликлиники.

Материалы и методы исследования. Оценка терапевтической и профилактической эффективности гипербарической оксигенации (ГБО) нами проведена путем контроля за динамикой клинического статуса, результатов общеклинических анализов и ряда биохимических параметров крови у 105 новорожденных, родившихся при кесеровом сечении в условиях ГБО, которые составили основную группу (ОГ), а группой сравнения (ГС) были 116 новорожденные, извлеченные при абдоминальном родоразрешении в обычных атмосферных условиях.

Учет эффективности ГБО осуществлен на основе анализа состояния плода и новорожденных по шкале Апгар сразу после их извлечения из чрева матери, а также в раннем неонатальном периоде по результатам клинико-лабораторных параметров. Из биохимических анализов крови определяли содержание общего и С - реактивного белка, альбуминов, глобулинов, внеэритроцитарного гемоглобина, мочевины, билирубина, креатинина, общих липидов по общепринятым методам.

С помощью газового анализатора крови АВС-1 фирмы “Radiometer” (Дания) и ОР-215 фирмы “Radelkis” (Будапешт) определяли следующие показатели КОС: парциальное давление углекислого газа в крови (рСО₂). Парциальное напряжение кислорода (рО₂) изучали с помощью транскутанного оксигемографа ТСМ-2-20 “Radiometer” (Дания).

Результаты исследования и обсуждение результатов. Сравнительный анализ данных, полученных при оценке состояния новорожденных сразу после родов и в раннем неонатальном периоде, свидетельствуют о более благоприятных результатах у новорожденных основной группы (ОГ), родившихся в барокамере и пролеченных с применением сеансов ГБО, по сравнению с аналогичными показателями у детей группы сравнения (ГС). У детей, рожденных в условиях ГБО, как количество баллов по шкале Апгар, так и весо-ростовые показатели были значительно выше по сравнению с аналогичными показателями новорожденных ГС. Выявлены также менее выраженные метаболические изменения [рН, КОС, рО₂, рСО₂, ВЕГ-внеэритроцитарный гемоглобин, белки, мочевина] у новорожденных, родившихся в условиях ГБО по сравнению с аналогичными показателями новорожденных из группы сравнения.

Анализ состояния новорожденных, оцененного по шкале Апгар на первую минуту жизни, показал значительно более низкую частоту асфиксии у новорожденных, родившихся в барокамере, по сравнению с аналогичным показателем у детей из группы сравнения (таблица 1). Так, в основной группе и группе сравнения в 44,3% и 21,0% случаев соответственно новорожденные появлялись на свет без асфиксии с оценкой 7,0-10,0 баллов по шкале Апгар, тогда как в 55,7% и 79,0% наблюдений они были извлечены с различной степенью асфиксии. После оказания первичной помощи при повторной оценке через 5 минут состояние новорожденных расценено как «практически нормальное», т.е. 7,0-10,0 баллов по шкале Апгар у 68,6% детей в ОГ, а в ГС - 32,9%. В 31,4% и 67,1% наблюдений была выявлена асфиксия различной степени выраженности в ОГ и ГС соответственно. Из новорожденных с асфиксией у 24,7% и 41,3% состояние соответствовало 4,0-6,0 баллам, в 6,7% и 25,8% случаев ниже 4,0 баллов в ОГ и ГС соответственно.

Среди новорожденных ГС отечный синдром установлен у 24 %, кефалогематома у 18,2 %, вялая эпитализация пупочной ранки отмечена у 61,9 % детей. Картина периферической крови характеризовалась в 25,4 - 38,1 % случаях нормо- и гипохромной анемией и лейкопенией.

Таким образом, у новорожденных после абдоминального родоразрешения (АБР) установлен высокий процент (до 67,1 %) отклонений адаптации, характеризующихся

значительными изменениями функционирования различных систем жизнеобеспечения. Анализ клинических данных выявил большую частоту реализации перинатальной патологии у новорожденных ГС (гипоксически-ишемическая энцефалопатия от 1 или легкой до 3 или тяжелой степени, инфекции и др.). В основной группе диагностирована церебральная ишемия первой (легкой) степени, а инфекционные заболевания не регистрировались. Следовательно, проведение ГБО способствует снижению перинатальной патологии. Следовательно, в основной группе установлено увеличение частоты рождения практически здоровых новорожденных на 36,5%, а уменьшение частоты младенцев с асфиксией более, чем на 36,5% по сравнению с аналогичными показателями у новорожденных группы сравнения(р<0,001).

Таблица 1- Сравнительная оценка состояния новорожденных, родившихся в условиях ГБО и в группе сравнения

При этом, несмотря на проведенные реанимационные меры и интенсивное лечение, 4 новорожденных из группы сравнения (5,3%) умерли в течение 20-40 минут после рождения, тогда как в основной группе умерших новорожденных не наблюдалось.

В основной группе детей, получивших ГБО в комплексе с традиционной терапией, уже сразу после первого сеанса установлена склонность к восстановлению витальных функций и инволюции неврологических нарушений в виде незначительного улучшения общего состояния, исчезновения признаков дыхательной недостаточности, оживления ряда рефлексов, исчезновения срыгивания, нистагма.

Весьма демонстративно было лечебное действие ГБО на 2-м и 3-м сеансе, когда непосредственно в камере в ходе сеанса наступило заметное улучшение состояния больных: дети порозовели, появились активные и ориентировочные движения. Позитивные изменения в состоянии больных проявлялись также в активации реакции опоры, ползания на фоне уменьшения клинических симптомов неврологических дистоний с проявлением кратковременных реакций фиксации взора и прослеживания предметов, которые были не длительными и продолжались лишь 2-3 часа.

Следовательно, результаты проведенных наблюдений дают основание считать, что применение ГБО коррегирует и активизирует нарушенные функции центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных и детей раннего возраста перинатального генеза.

Однако, восстановление витальных функций и инволюция неврологических нарушений были не длительными, что диктует применение ГБО в принципах профилактического режима в период обратимых нарушений клеток ЦНС ребенка в более ранние сроки онтогенеза его развития.

Эффективность применения ГБО в предоперационном этапе, в процессе самой операции кесерево сечения и у новорожденных в раннем неонатальном периоде подтверждается стабилизацией параметров кислотно-основного состояния, являющегося интегральным показателем общего метаболизма организма.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ГБО направленной на нормализацию метаболизма, что, безусловно, оказывает положительное влияние на клинический статус новорожденных.

Таблица 2 - Показатели газового состава крови у новорожденных ОГ и ГС

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности ГБО на показатели газового обмена в рамках стабилизации кислотного и основного обмена и рСО2 у новорожденных в условиях кесерово сечения. Этот результат, безусловно, оказывает также положительное влияние на клинический статус данного контингента детей.

ВЫВОДЫ

После применения гипербарической оксигенации в основной группе диагностирована в основном церебральная ишемия легкой степени, а инфекционные заболевания не регистрировались. В группе сравнения тяжелые гипоксии отмечены в 25,8% случаях, а легкие гипоксии- в 41,3%. Это является подтверждением высокой эффективности ГБО, направленной на снижение гипоксической и ишемической энцефалопатии и развития ДЦП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чувакова Т.К. Нейрохимические нарушения при гипоксически-ишемической энцефалопатии у недоношенных новорожденных детей. // Материалы I(V) съезда детских врачей Республики Казахстан, Астана, 2001. С. 49-50.
2. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного. // Акуш. и гинек., 1997, #2. С. 28-33.
3. An estimation chart for the possibility of aspiration in patients with severe motor and intellectual disabilities: its reliability and accuracy [Article in Japanese / T.Kanda, K.Murauama, I.Kondo et al//No To Hattatsu,- 2005.-Vo.L37,N4.-P.307-16.
4. Russell D.L., Gorier J.W Assessing functional difficulties in gross motor skills in children with cerebral palsy who use an ambulatory aid or prosthesis: can the GMFM-88 help // Dev. Med Child Neurol- 2005,- VoL47, N 7.-P.462-7.
5. Разумов А.Н.,Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления реализации в системе здравоохранения// Вестник восстановительной медицины. 2002,#1, с.3-9
6. Хан М.А.,Попова О.Ф., Попова Е.С. Современные технологии медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом // Вестник восстановительной медицины.2012,#2,с.41-44
7. Dan Waisman, Oskar Baenziger, Nachum Gall, 2008, Hyperbaric Oxygen Therapy in Newborn Infants and Pediatric Patients, Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy, pp:95- 116
8. Michael H. Bennett, Robert J. Turner, DipDHM, Jan P. Lehm, Herbert B. Newton, 2008, Evidence and Hyperbaric Oxygen Therapy: Summarizing the Literature and a Review of Some Unconventional Indications, Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy, pp:451- 510
9. Brain and Development, The 9th International Child Neurology Congress The 7th Asian and Oceanian Congress of Child Neurology: September 20-25, 2002 Beijing, China, Volume 24, Issue 6, September 2002, pp: 345-649
10. Charise L. Freundlich, Anna M. Cervantes-Arslanian, David H. Dorfman Pediatric Stroke Review Article Emergency Medicine Clinics of North America, Volume 30, Issue 3, August 2012, pp: 805-828