Описание клинического случая: острый лимфобластный лейкоз у гетерозиготных близнецов с синдромом Дауна

АННОТАЦИЯ

Описан редкий случай заболевания острым лейкозом у гетерозиготных близнецов ссиндромом Дауна с интервалом дебюта заболевания 4 месяца. Отмечается аналогичность клинико-лабораторных данных и идентичность реакции на проводимые протоколы лечения.

Ключевые слова: лимфобластный лейкоз, гетерозиготные близнецы, синдром Дауна, близкородственный брак, наследственность.

Анализ литературных данных позволил найти связь между синдромом Дауна и лейкозами, чаще с острым лимфобластным лейкозом. У ребенка с синдромом Дауна вероятность развития лимфобластного лейкоза в 20 раз по другим авторам в 50 раз выше, чем у обычного ребенка и связана с особенностями их иммунитета[1]. При синдроме Дауна не работает белковая группа PRC 2, которая отвечает за регуляцию производства В- клеток, обеспечивающего гуморальный иммунитет. В таких случаях наследуется генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль и угнетение иммунного контроля за ней. Механизм связи между этими явлениями не ясен[2].

Совпадение лейкоза у близнецов обусловлено не столько генетическими факторами сколько идентичными условиями внутриутробного развития, общностью их плацентарного кровообращения и возможностью переноса потенциальных лейкозных клеток от одного другому и начало заболевания исчисляется обычно несколькими месяцами[3].

Мы наблюдали случаи развития острого лимфобластного лейкоза у близнецов Хасанбек и Хусанбек 2009 года рождения, которые страдали синдромом Дауна, заболели ОЛЛ в 2013 году с интервалом дебюта заболевания в 4 месяца.

Анамнез жизни: близнецы от 2 беременности на фоне ОРВИ в 1-ом триместре беременности, нефропатии, 2 родов в срок. Ребенок от родственного брака, из двойни. Родился с весом 2700г, рост 53см. В род.доме выставлен диагноз Синдром Дауна. В 6 месяцев у обоих детей из двойни диагностирована врожденная миопия, состоят с данным диагнозом на учете у невропатолога. Старший ребенок от 1 беременности (девочка) так же страдает врожденной миопией. Со слов отца с его стороны наследственность не отягощена. Наследственность матери не ясна, так как родители матери в разводе, своего отца и его родственников мать ребенка не знает. Второй ребенок из двойни страдает острым лимфобластным лейкозом, диагноз установлен 27.06.2013года в «НЦПиДХ» (РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии») получал программнуюполихимиотерапию.

Анамнез заболевания: Ребенок Х 5 лет болен с начала октября 2013г, когда ребенок начал лихорадить, родители заметили увеличение шейных лимфоузлов, в динамике наросли бледность, слабость ребенка, стал жаловаться на боли в костях. При обследовании в ОДБ г. Шымкентавыявленапанцитопения (Hb 30 г/л, тромбоциты 14 тыс., лейкоциты 1,9x109), бластемия 40%, клинически - небольшая гепатоспленомегания.С подозрением на острый лейкоз направлен в «НЦПиДХ».

Первая госпитализация в «НЦПиДХ» с 12.11.2013г по 05.02.2014г, когда на основании клиники (умеренные симптомы интоксикации, анемический синдром, небольшая гепатоспленомегалия +1,0-1,5 см из под реберной дуги, полилимфо- аденопатия, признаки мышечной гипотонии во всех группах периферических мышц), на основании ОАК (от 22.11.13): Эр 2,68*10, Hb 80 г/л, лейкоциты 4,4*109, бласты 25%, сегменты 5%, моноциты 1%, лимфоциты 69%, тромбоциты 16 тыс., СОЭ 53 мм/ч.На основании данных исследования миелограммы(от 23.11.2013г.)бласты составляли 62%.Заключение: ОЛЛ L1;

На основании вышеизложенных данных установлен клинический диагноз:

Основной: Острый лимфобластный лейкоз, L1, Common вариант.

Сопутствующий: Синдром Дауна. Врожденная наследственная миопатия. Задержка психо-моторного и речевого развития. Резидуально-органическое поражение ЦНС. Гипертензионный синдром. Множественный кариес. Вирусный гепатит С, типичная форма, острое течение.

В период с 23.11.2013года по 03.01.2014 года проведена терапия по протоколу 1 программы ALLIC-BFM 2002.Ответ на терапию:ОАК на 8 день: лейкоциты 1,6*109, бласты 6%, с/я12%, моноциты 2%, лимфоциты 30%, эритроциты 3,14*1012, Hb 94 г/л, тромбоциты 40 тыс, СОЭ 15 мм/ч.Миелограмма на 15-ый день: пунктат костного мозга крайне скудный, встречаются единичные лимфоциты.Миелограмма на 33-ий день: пунктат костного мозга умеренно клеточный, полиморфный. Гранулоцитарный росток сужен с преобладанием зрелых нейтрофилов. Увеличено количество лимфоцитов. Эритроидный росток сохранен, созревание не нарушено, с признаками дисэритропоэза (тельца Жолли). Бласты 0%, лимфоциты 43,6%, т.о. была достигнута гематологическая ремиссия.

В период с 18.02.2014года начата терапия по протоколу М:6-меркаптопурин 17,2 мг перорально ежедневно вечером, с 25.02 по 27.02 2014 года получил первое введение высокодозного метотрексата, терапию перенес удовлетворительно. С 23.03. по 26.03. 2014 года получил второе введение высокодозного метотрексата 700мг на фоне сопроводительной инфузии стандартных растворов 3л/м 2 ( 2100мл/сут), с трехкратным введением лейковорина. Для профилактики нейролейкоза вводился метотрексат 12 мг интратекально. С 08.04.2014г. по 11.04 2014 г. получил третье введение высокодозного метотрексата, перенес относительно удовлетворительно. Данная госпитализация на продолжении терапии по протоколу М- MDMtx.[4]

Объективные данные: состояние ребенка тяжелое за счет основного заболевания. В сознании, на осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает. Астенического телосложения. На ногах не стоит. Может принимать положение сидя с посторонней помощью. Речь не внятная. Отмечается общая мышечная гипотония мышц шеи, конечностей, спины. Менингеальных знаков нет. Голова гидроцефальной формы, большой язык, рот всегда приоткрыт. Монголоидный разрез глаз. Сгибательные контрактуры коленных и разгибательные контрактуры голеностопных суставов. Субиктеричность склер и кожных покровов. Кожные покровы чисты от высыпания. Слизистая ротовой полости чистая, множественный кариес зубов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Печень и селезенка не увеличились в размерах. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Физиологические отправления в норме. У второго ребенка из двойни аналогичная клиническая картина.

С 28.04.2014 года по 30.04.2014 года получил четверное введение высокодозного метотрексата 700 мг на фоне сопроводительной инфузии стандартных растворов 3л/м2 (2100мл/сут) с трехкратным введением натрия фолината. Для профилактики вводили 12 мг интралюмбально. Терапию перенес относительно удовлетворительно, для нейролейкозависимости вводился метотрексат. Аналогичная терапия была проведена и у второго ребенка из двойни.

Выписывается на короткий перерыв в терапевтическую палату. Состояние при выписки тяжелое по основному заболеванию, но стабильное. Явка на продолжение терапии в «НЦПиДХ» назначена была 14.05.2014 года.

Выводы:

  1. Необходима более убедительная санитарно-просветительная работа при заключении родственных браков.
  2. Обязательная качественная внутриутробная УЗИ диагностика.
  3. Подтверждается возможность распространения острого лейкоза при общем плацентарном кровообращении.
  4. Подтверждается аналогичность клинико-гематологических проявлений заболевания и идентичность реакции организма на проводимые протоколы лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Абдулкадыров К.М. Гематология. Новейший справочник. - СП-б.: -2010.- №1- С.56-59.
  2. Бергольц В.М., КислякН.С., Еремеев В.С. Иммунология и иммунотерапия лейкоза.- 2010. №2-С.20-56.
  3. Методические рекомендации «Современные методы диагностики острых лейкозов у детей и взрослых». - Минск: 2001. №3.- С.45-70.
  4. Craig F. E., Foon K. A. Flow cytometricimmunophenotyping for hematologic neoplasms // Blood - 2008.- 111. - P. 3941-67.
  5. Stene J., Fischer G., Stene E., Mikkelsen M., Petersen E. (2011) Paternal age effect in Down’s syndrome. Annals of Human Genetics 40:299-306
Год: 2014
Город: Шымкент
Категория: Медицина