АННОТАЦИЯ
Как показывает практика, в структуре регистрируемых случаев черепно-мозговые травмы тяжелой и средней тяжести занимают особое место. Эти больные обычно длительно находятся на стационарном лечении под наблюдением неврологов и нейрохирургов, поэтому имеют больше шансов на оказание адекватной медицинской помощи. Остальные 80% больных получают легкую ЧМТ, их стационарный этап лечения, как правило, длится от нескольких дней до двух недель, после чего они переходят под диспансерное наблюдение невролога, семейного врача или терапевта. Знает ли участковый терапевт, сколько на его участке пациентов, перенесших ЧМТ? Очевидно, далеко не всегда. А ведь большинство больных становятся инвалидами не сразу после травмы, а в отдаленном периоде, через несколько месяцев или даже лет. Примерно у 70% из них в этом временном промежутке развивается травматическая болезнь головного мозга, которая в последствие приводит к инвалидности.
Ключевые слова: неврология, черепно-мозговая травма, коррекция последствий травмы, инвалидность, ноотропы.
Каждый врач должен знать классификацию ЧМТ по тяжести и среднюю длительность трех основных периодов ЧМТ, поскольку от этого зависит необходимая длительность пребывания пациента в стационаре, результаты медико-социальной экспертизы и, наконец, отдаленный прогноз. К легким ЧМТ относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой тяжести; среднетяжелая ЧМТ - это ушиб головного мозга средней тяжести; тяжелая ЧМТ включает тяжелый ушиб головного мозга, все виды кровоизлияний (эпидуральные, субдуральные и внутримозговые) и диффузное аксональное повреждение. При наличии переломов костей черепа ЧМТ всегда следует расценивать как тяжелую независимо от степени повреждения мозговой ткани. Легкая ЧМТ должна быть диагностирована и задокументирована в первые часы, максимум в течение суток, только в этот промежуток времени возможно выявить симптомы сотрясения мозга или ушиба. Поэтому показания врача первого контакта (врача «скорой помощи» или приемного отделения) имеют решающее значение при проведении судебномедицинской экспертизы.
Острый период ЧМТ длится от 1-2 недель при сотрясении головного мозга до 10 и более недель при его ушибах, диффузном аксональном повреждении и кровоизлияниях. В этот период все больные нуждаются в стационарном лечении, и если они его не получат, то рискуют стать инвалидами в дальнейшем. Промежуточный период ЧМТ в зависимости от тяжести травмы занимает от 2 до 6 месяцев, и при сохранении симптомов в этот период больному можно продлить пребывание на больничном листе. Наконец, отдаленный период ЧМТ может длиться до 2 лет и завершиться полным восстановлением или же развитием травматической болезни головного мозга с прогредиентным пожизненным течением.
Очень важно диагностировать травматическую болезнь в течение периода диспансерного наблюдения. Нередки случаи спекуляции анамнезом ЧМТ, когда человек, перенесший травму и ускользнувший от наблюдения врача, через 5-6 лет предъявляет неврологические жалобы с целью получения инвалидности. Однако, даже наличие неврологического или когнитивного дефицита совсем не означает, что этот дефицит имеет причинно-следственную связь с давней ЧМТ. За это время больной мог перенести инсульт, нейроинфекцию, повторную травму. Если же больной непрерывно жалуется на постоянные головные боли, астению, ухудшение памяти и снижение работоспособности в течение 2 лет после ЧМТ и при этом не имеет другой патологии ЦНС, врач имеет полное право поставить диагноз травматической болезни головного мозга и направить больного на МСЭК.
В синдромокомплексе травматической болезни головного мозга важное место занимают расстройства когнитивной сферы. При ЧМТ легкой степени когнитивный дефицит, как правило, наблюдается лишь в течение нескольких месяцев. ЧМТ средней и тяжелой степени способны индуцировать развитие стойкой посттравматической деменции, которая с течением времени может прогрессировать.
Когнитивный дефицит той или иной степени выраженности отмечается при всех типах ЧМТ. При тяжелых ушибах лобных и височных долей, диффузном аксональном повреждении обычно развивается первичная посттравматическая деменция, которая проявляется сразу после выхода пациента из комы. Персистирующие субдуральные гематомы и посттравматическая гидроцефалия, которая сопровождается атрофией вещества мозга, опасны развитием травматической болезни мозга и деменции в отдаленном периоде.
Механизмы развития когнитивных расстройств в остром периоде ЧМТ включают окислительный стресс, эксайтотоксичность, перифокальную деполяризацию нейронов (в первые минуты, часы после травмы), аутоиммунное воспаление и апоптоз (в последующие дни и недели). Все эти механизмы в конечном итоге ведут к гибели нейронов и потере ассоциативных связей между различными отделами ЦНС. Задача лечения пациентов в остром периоде ЧМТ как раз и состоит в прерывании этих патологических процессов и стимуляции естественных механизмов защиты нейронов от повреждения посредством назначения корректоров гемодинамики, метаболических субстратов, антиоксидантов.
Сегодня продолжается поиск молекул и их комбинаций, способных эффективно ингибировать каскадные механизмы гибели нейронов и компонентов нейроглии, которые запускаются в зоне ишемического повреждения ткани мозга при ЧМТ. Одними из наиболее перспективных средств защиты нейронов от окислительного и экстайтотоксичного повреждения считаются нейропротекторы, ноотропы, медикаментозная терапия, направленная на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоциональных и вегетативных проявлений. Жалобы больных в основном связаны с головной болью различного характера, локализации и продолжительности, головокружением, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью. Также у них отмечаются симптомы, связанные с мнестической и когнитивной деятельностью, эмоционально-психическими нарушениями, в виде астенического, астено-невротического, или астено- депрессивного синдромов.
Нам предстояло оценить эффективность препарата Фенотропил на астенический и астено- депрессивный синдромы у больных с последствиями ЧМТ.
Материалы и методы: на базе нашего стационара, на протяжении 2-х месяцев проводились исследования эффективности применения препарата Фенотропил у 36 больных с последствиями ЧМТ. Из них 26 больных принимали Фенотропила, 10 пациентов получали стандартное лечение. Когда препарат возник на фармацевтическом рынке, то врачи делали акцент на ее апробированность в космонавтике. Препарат стал пользоваться популярностью среди пациентов и особенно у тех, кто перенес инсульт и нуждался в медикаментозной поддержке. Так, мы разделили больных по возрастам, то есть от 15 до 18 лет, из них 13 девочек и 23 мальчика. Разделили пациентов на 2 группы: первая группа (в ее состав включили 10 пациентов) получала пирацетам по 800 мг два раза в день (1600 мг\сут.), а вторая группа (состояла из 26 пациентов) - фенотропил по 50 и 100 мг дважды в день (100-200мг\сут.). Курс лечения составлял 30 дней. Обследование больных проводили на 1, 7, 14 и 30-е сутки. Неврологические обследования осуществляли по общей методике: консультация невролога, электроэнцефалография, рентгенография костей черепа, консультация окулиста и исследование глазного дна, также наличие у пациента компьютерной томограммы, данные также учитывались. Пациентам проводился комплекс психологических методик, направленных на оценку состояния памяти, внимания, и сенсорных реакций.
Надо заметить, что в процессе наблюдения данных групп пациентов проводились и субъективная оценка их состояния. Отмечалось, что фенотропил по сравнению с пирацетамом оказывал более выраженный положительный эффект, особенно в дозе 100 мг. Улучшение наступало уже на 3-4-й день и наиболее выражение проявлялось у больных с астеническим синдромом. Начиная с 7 суток, пациенты отмечали улучшение состояния, указывая на уменьшение головных болей, головокружения, улучшение аппетита, настроения, ощущения прилива сил, уменьшения дневной сонливости, утомляемости и общей слабости. Хороший эффект отмечался у 58,3 % больных в группе фенотропила и 33,3 % в группе пирацетама, удовлетворительный эффект - в 33,3% и 50 % случаев, соответственно, а неудовлетворительный - в 8,4% и 16,7 % случаев, соответственно. Этот эффект нарастал в процессе дальнейшего лечения во второй группе, и стабильный эффект отмечался после полного курса длительностью 30 дней, на фоне приема фенотропила.
Как показывает практика, клинический эффект при лечении фенотропилом наступает уже с первых дней лечения и к 14-м суткам, астенические проявления полностью редуцируются. Необходимо отметить, что стойкий клинический эффект сохраняется не только на фоне приема фенотропила, но и после окончания терапии, в течение нескольких месяцев. Однозначно, требуются повторные курсы терапии через 6 месяцев для закрепления эффекта и сохранения стойкой ремиссии. Таким образом, наши наблюдения еще раз подтверждают, что фенотропил более эффективен, чем стандартная ноотропная терапия, при лечении астенического синдрома и вегетативных дисфункций при последствиях ЧМТ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Калинский П.П., Назаров. В.В Опыт применения фенотропила при лечении астенического синдрома и вегетативных нарушений в остром периоде легкой закрытой ЧМТ//Неврология и психиатрия им. С.С Корсакова. М.: -2007 - №107(2).- С. 61-63.
2. Е.С Нургужаев, Б.М Раимкулова, Р.Т Илиев, Г.А Кусаинова, А.В Брюшков, Х.Б Раимкулова. Фенотропил при лечении последствий легкой черепно-мозговой травмы»//Фармация Казахстана. - 2008.- № 3 -С.31-32.